麻杏甘石汤的证治机理及其呼吸系统的临床应用

韦羽，徐顺贵

（福建中医药大学附属人民医院，福建 福州 350004）

1 麻杏甘石汤的证治机理

1.1 麻杏甘石汤的病因病机

“麻杏甘石汤”为麻黄杏仁甘草石膏汤的简称，是出自东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中的经典古方，见于书中第63条原文[1]：“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”和第162条原文[1]：“下后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。”即原有的太阳病发汗及攻下后，如仍有表证可继续行桂枝汤解表，但若表邪入里，从阳化热，出现邪热壅肺，不可再用桂枝汤解表。其因肺主气，司呼吸，邪热闭肺，肺原有的宣发功能失常，肺气上逆，故见喘息；肺合皮毛，肺经里热郁闭，蒸迫津液而出，故见汗出。原文中的“无大热”意指里热而非表热，并非身无热势。故依据原文所言麻杏甘石汤证的病机为邪热壅肺，应治以清宣肺热，降气平喘。

1.2 麻杏甘石汤的方药分析

麻杏甘石汤由麻黄汤去桂枝加石膏而成，变辛温为辛凉，清内攘外，为表证兼内热证之首选方。组成为：麻黄四两、杏仁五十个、甘草二两、石膏半斤所组成，全方虽仅有四味药，但一宣一降一清，共凑清宣肺热之功。方中以麻黄、石膏为君药，麻黄辛温解表宣肺，石膏辛寒入肺直清里热，二者合用，清宣在里之肺热而能降逆平喘。本证应侧重宣清，麻黄用量宜轻，石膏用量宜重，麻黄受石膏相制，使麻黄发汗解表之力减弱，使其能充分发挥宣肺降逆平喘之功效，石膏受麻黄牵制，不至于使药性太过辛寒，清泄肺热而不凉遏。辅以杏仁宣肺降气治疗喘息咳嗽，助麻黄增平喘之功，与麻黄一宣一降相反相成，喘咳自除。甘草和中缓急，调和诸药又能助石膏以生津止渴。至此表邪已解，里热已除，则汗与喘逆自止。

2 麻杏甘石汤的临床药理作用

麻杏甘石汤作为仲景的一张经典古方，因其独特的功效，被广泛应用于临床诊疗，具有抗炎、镇咳平喘、解热镇痛、抗病毒、改善免疫功能等作用。方中麻黄主要成分为伪麻黄碱、麻黄碱、挥发油等，麻黄碱及伪麻黄碱均具有缓解支气管平滑肌痉挛的作用；挥发油对流感病毒有抑制作用[2]。苦杏仁苷为苦杏仁的主要成分，在消化道分解后产生氢氰酸，能抑制咳嗽中枢而起镇咳平喘的作用，其所含蛋白质还有抗炎、镇痛作用[3]。石膏主含CaSO4及Fe、Zn、Mn、Cu等微量元素，可提高细胞免疫功能、加强抗炎抗病毒作用[4]。甘草含有甘草酸、总黄酮及多糖等化合物，镇咳、抗炎作用显著，还有一定的平喘、抗菌、抗病毒、抗过敏等作用[5]。为进一步明确其药理作用，临床工作者通过大量实验研究来佐证。

2.1 抗炎、改善免疫功能

柴少卿等[6]采用60只SPF级小鼠为实验对象，随机平均分为3组，分别为空白组、模型组及中药组，第一组采用等剂量生理盐水滴鼻，后两组采用鼻腔滴入肺炎克雷伯混悬液制成肺炎小鼠模型，中药组予麻杏石甘中药汤剂灌胃，余两组使用同等剂量生理盐水，同时干预7天，观察3组小鼠的症状、体征及相应的临床指标。实验结果表明空白组小鼠未出现任何阳性体征，模型组及中药组小鼠出现精神萎靡、体质量下降、活动减少等相关阳性症状，其中中药组较模型组症状改善；中药组小鼠肺组织、各级支气管、小叶间隔及肺泡间隔病理改变较前模型组明显改善。且中药组外周血中的WBC、PMN、IL-6及IL-8均较模型组降低，中药组的共刺激分子CD137的分泌明显受抑制。T淋巴细胞的异常活化是细菌性肺炎的触发点，其中需要CD137的诱发，有效抑制CD137的分泌而达到调节免疫功能，对抗炎症的作用。提示麻杏甘石汤可能存在抑制共刺激分子CD137的分泌，从而调节免疫功能，对抗炎症的作用。

2.2 镇咳、镇痛

黎同明等[7]将50只大鼠随机平均分为5组：正常对照组、模型组、麻杏甘石汤低、中、高剂量组，正常组咽部喷生理盐水，余4组咽部喷15%氨水，制备急性咽炎小鼠模型；正常组及模型对照组予灌胃0.5mL/100g生理盐水，其余三组予低、中、高剂量麻杏石甘汤中药煎剂，从实验结果可知麻杏石甘汤低、中、高剂量3组与模型组比较咳嗽潜伏期均延长（P＜0.01），醋酸致痛大鼠的扭体次数均降低（P＜0.01）。提示麻杏石甘汤与减少咳嗽发生次数、减低疼痛反应有关，具有镇咳、镇痛的药理作用。

2.3 抗病毒

赵澄等[8]将实验分为设正常对照组、模型组、奥司他韦组、抗病毒口服液组、麻杏石甘汤组，采用鼻腔接种流感病毒肺部感染小鼠模型，检测及计算体质量、肺指数等相关指标。结果表明给药进行治疗3、7d后，麻杏石甘汤组与模型对照组比较，体质量显著升高，肺指数显著降低，肺组织的病理变化得到缓解，肺组织CCL3、CCL25蛋白表达水平明显降低。可得出麻杏甘石汤可能通过降低CCL3、CCL25趋化因子，从而减少对流感病毒肺部感染的损伤，进一步达到抗流感病毒的作用。李玲等[9]采用滴鼻的方式以A型流感病毒感染WT型小鼠，随机分为三种剂量麻杏石甘汤剂量组，奥司他韦组，模型组及正常组，以相应的检测方法得出肺组织中TLR4、MyD88、TRAF6 mRNA和蛋白的表达结果，显示低、中、高剂量麻杏石甘汤组均能有效降低TLR4、MyD88、TRAF6 mRNA和蛋白的表达。麻杏石甘汤可能的药理作用为，通过有效降低肺组织中TLR4、MyD88、TRAF6 mRNA和蛋白的表达，抑制由流感病毒所诱导的TLR4-MyD88-TRAF6信号通路的激活，减少炎症因子的激活，从而达到与流感病毒所致的急性肺损伤对抗的可能。

2.4 解热作用

屈飞等[10]通过建立适宜的尾静脉注射脂多糖(LPS)发热大鼠模型，分为对照组、模型组、给药组，空白组、模型组灌胃生理盐水（10mL/kg体重），给药组予低、中、高剂量麻杏甘石汤灌胃（1.33，4.5，15.2g/kg），连续9h测定大鼠肛温。结果表明灌服低、中、高剂量麻杏甘石汤的大鼠的体温均较模型组明显降低。与传统中医药理论对其寒热赋性具有一致性。

3 麻杏甘石汤在呼吸系统的应用

因肺主一身之气，司呼吸，气机的条达，呼吸的顺畅，有赖于肺气的宣发及肃降。麻杏甘石汤具有清解在里之肺热，宣肺降气平喘的功效，广泛应用于呼吸系统疾病，如流行性感冒、社区获得性肺炎、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、急慢性支气管炎、放射性肺炎等，尤其在近年爆发的新型冠状病毒肺炎的诊疗中发挥了独特且优越的功效。

3.1 支气管哮喘

吉建中[11]以36例支气管哮喘急性发作的患者为研究对象，根据每个患者进行麻杏甘石汤中药汤剂的辨证加减，对症状进行量化积分，临床治疗的总有效率高达93.2%，结果表明麻杏甘石汤剂具有缓解气道高反应及抑制气道高反应的作用，治疗支气管哮喘有确切疗效，具有在临床推广的可行性。

3.2 放射性肺炎

周晓娜等[12]以Ⅲ期非小细胞肺癌患者61例作为研究对象，随机分为两组，对照组予同步放化疗，治疗组在对照组的基础上给予麻杏甘石汤中药汤剂，5周后观察到治疗组的放射性肺炎发生率及肺损伤程度均低于对照组，表明麻杏石甘汤能有效抑制放射性肺炎的发生，提高肿瘤患者的生活质量。

3.3 慢性阻塞性肺疾病（COPD）

廖强[13]将其医院收治的200例AECOPD患者，随机分为两组，参照组进行常规的西医治疗，研究组在参照组的基础上予麻杏甘石汤加减中药汤剂治疗，观察两组的中医证候积分、肺功能指标，临床结果表明研究组的中医证候积分低于参照组，研究组的FEV1、FEV1/FVC均高于参照组，说明麻杏石甘汤能有效缩短慢性阻塞性肺疾病患者的病程，改善患者的生活质量且用药安全性高。

3.4 社区获得性肺炎(CAP)

李继庭[14]将45例社区获得性肺炎患者随机数字表达为A组与B组，A组予莫西沙星治疗，B组为莫西沙星+麻杏甘石中药汤剂治疗，观察症状体征，炎症指标（WBC、CRP、PCT），B组的治疗总有效率较A组显著增高，说明麻杏石甘汤治疗社区获得性肺炎有效，临床用药安全。

3.5 慢性支气管炎

韩玉[15]以118例慢性支气管炎急性发作患者为研究对象，随机分为观察组和对照组，对照组予氨茶碱缓释片+盐酸氨溴索片,观察组在前者的基础上加用麻杏石甘中药汤剂，实验结果表明观察组的临床相关指标均优于对照组，表明麻杏甘石汤治疗临床慢性支气管炎急性发作有着确切的疗效。

3.6 新型冠状病毒肺炎

自2019年12月开始陆续出现的新型冠状病毒肺炎（2019，COVID-19），现已构成全球范围内的大流行，因传染性极强，国家疾病预防控制中心已将新冠肺炎定为法定“乙类”传染病，但采取“甲类”传染病措施进行预防[16]。其临床可症见发热、干咳、气促等症状。在新冠疫情肆虐下，有效的临床治疗是降低疾病死亡率，改善疾病预后及提高患者生活质量的重要一环。中医药以其独树一帜的临床治疗效果在此次新冠肺炎诊疗中发挥了重要的作用，其中仲景的麻杏石甘汤临床疗效确切。

屈云飞等[17]给予40例普通型新冠肺炎患者麻杏石甘汤合用西医常规治疗，以临床症状消失的时间及相关炎症指标的下降趋势为观察目标，并同时监测谷丙转氨酶、谷草转氨酶、肌酐，结果表明麻杏石甘汤联合西医常规治疗新型冠状病毒肺炎临床疗效确切，且无肝肾功能异常等药物不良反应。牟方政等[18]以74例新型冠状肺炎患者为对象，平均分为两组，对照组予西医常规对症治疗，治疗组加用麻杏石甘汤合三仁汤，结果表明治疗组在缩短发热及咳嗽时间远优于对照组，总有效率高达97.30%，说明麻杏石甘汤治疗新型冠状肺炎有效。

4 小结

综上文所述麻杏甘石汤主治表邪入里，邪热壅肺之咳喘，经临床研究者的大量实验，佐证了其更多样的药理作用，临床能广泛的参与呼吸系统疾病的诊疗，并且取得可观的疗效。在检索文献的同时，笔者注意到麻杏甘石汤在心血管系统，如：肺源性心脏病、感染性心内膜炎等；皮肤病，如：荨麻疹、皮肤划痕症、痤疮、银屑病等；耳鼻喉系统疾病，如：过敏性鼻炎、鼻窦炎、扁桃体炎、失音症等；肛肠疾病，如：急性嵌顿痔等；肾脏病，如：肾病综合征、尿频、遗尿等；郁病等多系统的疾病中都能取得较好的临床疗效，且药物不良反应发生较少，可将其推广至临床。诚然，麻杏甘石汤功效卓著，但在临床应用中还应该以辨证的思维用药，根据麻杏甘石汤证来具体问题具体分析，切忌不可见病用药，遵循“同病异治，异病同治”中医思路，抓住疾病的本质。最后，新冠肺炎的疫情的防治仍十分严峻，在此次抗疫的中医诊疗中不难发现麻杏甘石汤方的影子，对于证中有湿、热，亦或是在表之寒未解入里化热的患者，该方的加减都能发挥它稳健的抗病毒作用，临床应尝试更多可能，辨证用方，作为临床工作者，我们更应发挥麻杏甘石汤这张经典古方的最大功效，造福于更多患者。