精神障碍妇女妊娠期权益受损现象分析*

赵麒然 郭鹏鹏 王志强 赵华

“精神障碍”是指人体在生理、环境、社会等多维因素的影响下，由于脑功能紊乱而引起的一系列病理生理变化，主要表现为烦躁、抑郁、性格孤僻等。随着社会发展和工作节奏的加快，人们的心理压力日益增大，精神障碍罹患率逐年上升。作为一类特殊的精神障碍疾病群体，精神障碍妇女所带来的各种负面效应还可能影响其人生的诸多方面；而我国相关的权益保护和救助制度尚在发展阶段，致使精神障碍妇女在妊娠期接受诊疗服务时可能面临多种侵权问题，例如其生命健康权、生育自主权、知情权和社会救助权等相关权益的损害。本文以精神障碍妇女为对象，通过对文献和实务案例进行分析，以探讨精神障碍妇女在妊娠期诊疗过程中所可能面临的侵权现象并提出相应的改进措施。

一、监护人侵犯精神障碍孕妇权益的情形

通常情况下，正常育龄期女性发现自己妊娠时，会自行到医疗保健机构进行检查，并遵照医嘱进行孕期保健和产前检查。对于意外妊娠，她们可结合自身实际情况理智地做出是否保留胎儿的决定。而精神障碍女性由于自知能力的缺陷，需要监护人照顾其生活并协助其进行医学检查。监护人往往会在一定程度上参与决定是否终止妊娠。在这个过程中，监护人失职或越权监护的现象在所难免。

（一）监护真空：监护人因监护失职而导致侵犯精神障碍孕妇权益

精神障碍妇女思维较常人更为迟钝，自知力有限；其如果在妊娠期出现水肿、腹压增大和体重增加等生理变化时，对之加强陪护和心理疏导至关重要。依据《中华人民共和国民法典》（以下简作《民法典》）第二十八条的规定，精神障碍患者的法定监护人包括配偶、父母、子女和其他近亲属等。精神障碍孕妇的监护工作是繁杂的，包括日常生活照料和人身安全保障等，此种监护应做到几乎形影不离的陪伴程度。故对监护人来说，这既是法定义务，也是一种长期的耐心考验。如果监护人没有足够的物质基础作为支撑，极有可能出现监护不力、监护失职甚至故意遗弃被监护人的现象。[1]由于精神障碍孕妇通常缺乏语言沟通能力、思维欠清、行动迟缓，如果没有监护人照料陪同独自前往医疗机构就诊，则该类人群很难独立完成挂号、缴费和候诊等环节，将导致其无法获得正常的诊疗服务。

（二）监护越位：监护人越权监护而致侵犯精神障碍孕妇权益

精神障碍孕妇的医疗自主权即该孕妇对自己身体健康相关内容的自我决定权利，包括对医疗行为的选择权、医疗同意权与拒绝医疗权三个方面。[2]依据民法基础理论，精神障碍孕妇的医疗自主权属于人身权的范畴，是受法律保障的基本人权。尊重孕妇的医疗自主权是生命伦理学的重要要求，也是医学道德规范的重要原则。保障精神障碍孕妇医疗自主权，需要规范监护人在精神障碍妇女监护过程中的参与度以防权利滥用。[3]实务中，部分监护人在诊疗过程中不考虑患者本人主观意志，强迫被监护人同意，甚至对精神障碍孕妇从入院、治疗、手术等环节进行全权代理。这些情形实质是监护人对精神障碍孕产妇在围生育期履行监护义务时出现的越权现象。而《中国人民共和国精神卫生法》（以下简作《精神卫生法》）对监护人权利没有明确限制，缺乏对监护人滥用权利现象的有效制约，致使被监护人权益受损现象难以得到有效改善。

监护人越权监护行为可能直接影响患者本人的疾病诊断结果。当医生对精神障碍孕妇精神状况的严重程度进行评估诊断时，由监护人提供的疾病信息将直接关系到该孕妇的医学诊断结果，而错误的医学诊断结果对孕妇来说可能将是“生活死刑”。即使监护人所提供的相关疾病信息错误或者虚假，精神障碍孕妇也很难与之辩驳，因为精神障碍孕妇因疾病行动不便、沟通障碍，且无法独立生活，因此内心惧怕失去监护人、失去生活保障，在很多情况下只能选择逆来顺受而不向有关部门和人民法院举报，导致监护人权利固化。同时，《精神卫生法》有关监护人权利的部分条款在一定程度上不但没有为孕妇享有的权利提供保障，反而使得有些本已存在漏洞与缺陷的条款得以固化并延续，致使部分监护人不能理智地认识到自己在监护过程中的越权行为，以致滥用监护权而使精神障碍孕妇合法权益无法得到保护。

在我国农村和经济欠发达地区，因“重男轻女”思想的影响，很多家庭对后代的性别尤为重视。为选择孩子性别，监护人带精神障碍孕妇来妇科门诊做人工流产的案例为数不少。监护人所提出的申请终止妊娠的理由也各有不同，多数以经济困难无人照顾后代、母体身体不适不宜生育或者生育时机不成熟等为主。该类患者的监护人往往并不固定，致使医生无法掌握精神障碍孕妇家庭确切信息。如果在医生诊断胎儿并无发育异常的情况下，监护人仍坚持要求终止妊娠，而精神障碍孕妇无法清楚表达自己意愿，监护人在其继续妊娠和终止妊娠的选择上便发挥着决定性作用，这就出现了监护越权的现象。原国家卫计委2016年3月28日颁布的《关于禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠的规定》，明确了除胎儿有遗传病、胎儿宫内发育严重异常、妊娠期母体出现病理生理反应并且继续妊娠将会危及母体生命，以及法律、法规规定的或医学上诊断为确有必要终止妊娠的各种情形外，禁止其他理由为胎儿鉴定性别、为选择性别做人工终止妊娠手术。因此，监护人在行使监护权的同时要坚持“法无授权不可为”，不应将精神障碍孕妇“生男、生女”的权利掌握在自己手里；要在一定范围内尊重被监护人的主观意愿，结合医疗机构意见和社会伦理作出理智、科学的且符合被监护人切身利益的代理意见。目前，以上情形在很多医疗机构存在，医疗工作者即使发现此类孕妇的合法权益被监护人非法剥夺，却在尚没有明确法律依据的前提下，也很难以合法有效的方式维护她们的合法权益。

二、存在于医疗机构诊疗过程中的侵权现象

（一）“强制医疗”侵犯精神障碍孕妇权益的情形

案例：2018年某医院产科收住一例经产妇刘某，产前胎心监测无异常，产科主管医师通过监护人所提供的孕妇有精神障碍病史的陈述后，武断地认为该孕妇无法配合产道检查，不适合经阴道顺产，故在告知医院主管部门负责人并取得同意后，医生擅自决定拟对该孕妇实施剖宫产手术；孕妇本人极力反对剖宫产分娩，医院遂动用安保协同患者监护人将孕妇强制带入手术室，要求麻醉医师通过全身麻醉来迫使产妇接受急诊剖宫产手术。麻醉医生和孕妇进行术前沟通时发现，该孕妇思维合乎逻辑，陈词有理有据，能够清晰表达自己的主观意愿，不属于不能辨认自己行为的人，再结合当时母婴状况，可以选择经阴道顺产，故应该充分尊重当事人的主观意愿；但因此时孕妇已处于临产急诊状态，错过自然分娩时机，根据《中华人民共和国医师法》（以下简作《医师法》）规定（遇到需抢救生命的急诊手术，医生应无条件紧急、合理处置病人，不能以任何借口拖延或置之不理；因抢救生命垂危的患者等紧急情况而不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施）乃启动内容为“经产科主管医师评估后认为，该产妇目前处于临产急诊，需马上实施麻醉后急诊剖宫产手术，以保障母婴安全”的急诊告知程序，要求产科主管医生签字确认产妇目前处于急诊需要，同时让监护人签字为证后，决定为其实施全身麻醉。

该案中，精神障碍孕妇在医疗机构获取医疗救助时，医务人员仅以监护人对孕妇相关情况的陈述作为病史依据，未能详细询问患者本人意愿、科学评估本人情况，使得本该通过自然分娩进行生产的情况强制转为手术分娩，严重违背了患者的意愿，未能充分保障患者的合法权利。此案例暴露出的问题，包括监护人越权监护和医疗机构强制医疗两种违法行为。对于医疗机构及医疗工作者来说，应当将尊重病人、保护病人各项权益放在首位；而尊重病人首先是尊重病人的自主决定权，从伦理道德层面应当遵从人道主义、价值理论、公平正义[4]。《中华人民共和国精神卫生法》（以下简作《精神卫生法》）、《医师法》和《民法典》均对精神障碍患者自主权有所规定，如《精神卫生法》第三十一条，其明确规定“精神障碍患者的治疗实行自愿的原则”，但该法却没有对住院后的医疗处理及知情同意的详细过程进行规定和规制。目前有关精神障碍孕妇与强制医疗相关文献，主要以当精神障碍人群具有伤害他人或自残倾向时应当由公安机关出面进行“强制医疗”方面的文章最为多见，而对精神障碍人群进行非精神心理方面疾病治疗时所遇到的强制医疗案例，却鲜有研究。

我国《刑法》对“强制医疗”的界定，是限于当精神障碍患者有危害他人生命安全或危害社会或有自杀倾向、并且由于自身患精神障碍疾病而对所发生的行为不承担责任者。强制医疗作为一种强制措施，适用情形主要是不负刑事责任的精神病人和传染病防治、戒毒等需要。必须要明确的一点是，除了公安机关具有强制权力外，从事疾病治疗的医疗机构和医生无权强制性治疗病人。事实上，我国《精神卫生法》对“强制医疗”界定之“强制”，限定到医疗机构即可，至于交给医生后的医疗行为，向来认为是应由医疗机构根据诊疗规范进行处置，法律不应给予过多的干预。[5]因此，从本案中可发现，之前立法者并没有考虑到精神障碍患者在接受诊疗服务过程中，故可能出现的依从性差的问题，以及诊疗机构和监护人在患者接受诊疗服务过程中，故可能出现的强制医疗和监护越权行为。而对这些问题的解决尚无法可依，亟需相关立法和管理部门就精神障碍患者接受医疗服务过程中的各项权利进行明确，以保证他们的合法权益。

（二）存在于医务人员诊疗过程中其他侵权现象

2021年8月20日通过的《医师法》对医生行为作了更为具体的限制，规定医务人员在对患者进行手术、介入或有创操作前，必须要取得患者或者家属充分的知情同意，禁止擅自进行患者或家属不知情的相关检查或手术操作等。例如，某精神障碍患者妊娠46天，在监护人带领下来到某医院日间诊疗中心要求终止妊娠，医生在未按照《医师法》之规定，在充分告知监护人各种事项并征得监护人完全理解且同意的情况下，为精神障碍孕妇做了人流手术（全程未与患者本人进行沟通）。此案例中，医务人员从法律层面来说并未完全履行告知义务，精神障碍孕妇本人是否真正了解并同意治疗行为，是否真正保障了精神障碍孕妇的医疗知情权，需要通过法律和实际的诊疗经过进行判定；医生向监护人进行了充分知情告知，但却未能充分考虑到患者本人的治疗意愿，对患者权利保护不完全。但是，在目前医疗服务模式与法律法规的规定下，此案例中如果患者本人意愿为拒绝接受终止妊娠手术，同时医生也充分尊重精神障碍孕妇本人的诉求，劝阻监护人不再实施终止妊娠手术而最终成功分娩，那么在此期间若出现严重的妊娠并发症或者该孕妇生育的胎儿具有先天缺陷或其他疾病，则该医生和所在医疗机构必然会面临很大的责任风险。虽然《民法典》《精神卫生法》《医师法》《中华人民共和国计划生育法》以及《中华人民共和国母婴保健法》等一系列法律法规，对精神障碍孕妇在接受医疗服务过程中的知情权分别都进行了规定，新出台的《医师法》也对医务人员的职业行为和处罚作了更具体的规定，但仍然不能充分解决目前精神障碍妇女妊娠期接受医疗服务过程中所遇到的复杂侵权问题。

三、完善相关法律和配套救助体系，维护精神障碍孕妇权益

部分发达国家通过建立相对完善的精神卫生保障条例与管理法制体系，以保障精神障碍孕妇权益，其先进经验值得研究和选择性借鉴。例如，日本的《精神障碍患者保护法》和《精神病院法》等系列法律，注重在日常生活中加强对精神障碍孕妇权益的保护。

（一）完善相关立法和司法鉴定程序

精神障碍患者的发病通常与生活压力具有一定的因果关系，部分精神障碍患者由于精神压力过大而出现情绪波动、失眠、健忘等症状，导致其生活质量和社交能力下降。这些患者所急需的医疗服务，通常需要监护人协助获取才能得以实现。在监护人监护和代理实现患者权利的过程中，应根据精神障碍的类型和严重程度对监护权的实施范围进行界定。比如，对于自知能力不同程度下降的患者，不应该简单的将其行为能力判定为有和无；如果患者被认为无民事行为能力，其监护人的监护权能扩大到完全代理。立法应该根据精神障碍患者的行为能力，赋予监护人与被监护人行为能力相适应的代理权限，而监护人应该诚实守信、忠诚勤勉，在必要、合理范围内帮助、提供生活便利即可；同时，还要进一步完善对“无行为能力”和“限制行为能力”者的司法鉴定程序设置，必要时举行监护人、法医、精神专科医生和患者共同出席的司法听证，明确监护人及其近亲属的权利范畴，以防权利滥用。不管是基于何种情形下的监护，都需要详细建立监护人登记制度，明确监护人职责和监护对象，防止监护人的权利与义务失衡。[6]

（二）强化对医生伦理道德的制度约束

精神障碍孕妇因“精神疾病患者”之名，在各种社会场合被排除在外，无法或很难与人正常交往，明显被冷眼相待，是许多精神障碍孕妇关于精神疾病最为痛楚的感受。[7]精神障碍孕妇平等医疗权的实现，不仅需要医务人员的努力、法律的配套保障，同时还需要社会各界的联合行动，只有这样才有可能从根本上改善精神障碍孕妇的社会地位、进一步构建和谐的医患关系。除此之外，精神障碍孕妇的权益保护也需要从伦理学角度考量，因为精神卫生问题不仅是一个重大的公共卫生问题，而且还是一个突出的伦理法律问题。[8]必须从保护人权的角度，用伦理学的基本立场、观点和方法，对医疗决策或行动是否合乎道德原则进行评价。“生命至上”是医疗机构及医护人员职业操守的底线。医学伦理学的初衷是根据社会对医学的需求，通过运用一般伦理学原则解决医学相关的道德问题。医务人员应恪守伦理道德准则，坚持伦理学的基本观点和原则立场。尽管病人病情存在多样性和复杂性，但作为经过规范化培训的专业人员，医生不能简单地为了“免责”而不加区别地听任患方或监护人的意见，以免作出可能损害患者权益的医疗处理。目前医疗机构中医疗服务人员为“自保”而采取防御性或保守性治疗的例子屡见不鲜，因而加强医务人员卫生相关法律法规知识的学习培训，加大对医务人员在诊疗过程中的伦理道德的考量，也是保障精神障碍患者平等医疗权的一种行之有效的途径。

（三）充分调动社区的初级保健和救助力量以维护精神障碍孕妇身心健康

社区作为基层一线组织，与人民群众生活具有最根本、最直接的联系。对于精神障碍孕妇的长期保健及随访工作，社区初级保健力量具有绝对的优势。社区可以对精神障碍孕妇建档立卡，对严重精神障碍合并妊娠的孕妇进行分级管理，根据不同分级对相应患者实行针对性管理及风险划分；同时还要做好相关信息登记工作，包括登记她们的一般信息和监护人的联系方式等，以便于对精神障碍孕妇进行整个孕期乃至产后一段时间的长期管理。对于社区初级保健力量参与精神障碍孕妇管理，笔者建议可效仿当前国家新冠疫情防控策略，对高危人群健康码分为红、黄、绿三级管理并实时跟踪，对不同级别的孕产妇制定相应的管理办法，以尽可能保障她们的各项合法权益。社区精神病防治的相关医务人员，除了要为精神障碍孕妇建档、定期随访、不定期康复训练和生活常识辅导外，还要联合社区工作人员长期对辖区内人群摸底排查，定期做好宣传工作，完成各种统计报表进行上报；上级管理部门也需要通过恰当渠道来监督社区工作落实情况，避免任务落实不到位，以更好地为精神障碍孕妇服务。

（四）筹集、建立专项资金库以减轻精神障碍孕妇就医负担

因病致贫、因病返贫是我国精神障碍孕妇所在家庭长期经济困难的主要原因，经济压力则是当今舒适化医疗服务措施在精神障碍孕妇就诊中难以实现的重要原因。疼痛、血压、体温、呼吸和脉搏同样被世界卫生组织列为人体生命体征；疼痛往往是患者就诊的首要主诉，而剧烈疼痛不仅通过刺激机体产生各种有害介质和促炎因子释放，对人体各大脏器产生病理改变，还使患者出现恐惧、焦虑感和失眠健忘等心理变化，严重影响正常交往，也不利于患者快速康复。精神障碍孕妇是否接受无痛分娩和术后镇痛的决定权往往在于监护人一方；由于我国目前的医保政策把舒适化医疗服务列为自费项目，监护人考虑费用而不替精神障碍孕妇选择舒适化医疗，无形中剥夺了精神障碍孕妇享受常人所能享受的舒适化医疗服务的权利。鉴于这类问题的存在，政府应当提供专项资金保障，健全救助体系，提高此类弱势群体的医疗费用的财政负担比例。例如由我国民政部门每年拨付的救助资金，如能将其用在精神障碍孕妇医疗保障方面，则可以一定程度减轻此类患者的医疗负担。此外，要加强对福利院等慈善部门的监管，严防搞营利性质服务；对政府慈善项目资金要统筹管理，查处慈善部门腐败现象，严防对项目款桥接转移利用，以确保资金切实用于保障精神障碍孕妇的各项权益。