我国对外医疗援助主体的相关法律问题思考*

刘楠 易灵

继2019年埃博拉疫情之后，世界卫生组织将2020年的新冠肺炎疫情再一次定性为“国际关注的突发公共卫生事件”。这些事件相继暴发，对全球公共卫生安全产生重大威胁和挑战，因而我国及时开展对外医疗援助行动，对于缓解全球公共卫生领域的风险具有重要意义。然而作为对外援助大国，在积极致力于援外医疗的同时，我国相关法律规制尚存在诸多漏洞：例如2021年10月出台的《对外援助管理办法》（以下简作《办法》），其中虽然有涉对外医疗援助人员的管理规定，但其规制对象主要针对国家卫生系统人员，而缺乏对有关民间团体、企业、个人对外医疗援助主体的管理细则，其监管、权益保障等方面缺乏相关法律规范的规制，故需要进一步予以明确。

一、对外医疗援助主体的类型化分析

在对外医疗援助活动中，参与援助的主体既包括援外医疗队等传统的国家行为主体，也包括个人、企业、社会组织等参与人道主义援助的非国家行为主体；而对这些主体在援助活动中的法律地位、权利、义务等的法律规制不尽相同，因此需要对其进行类型化分析。

（一）国家行为主体

1.由医院派遣的援外医疗队。

由医院派遣的援外医疗队，主要是指由公立医院的医务人员组成的、由国家选派向受援国提供医疗设备和药品，或在受援国进行定点或巡回医疗服务的医疗队，其援助方式通常为提供医疗服务、援建医院、培训医疗人员等。医院派遣援外医疗队是我国最常见的对外医疗援助形式，同时也是我国外交活动不可或缺的部分，在提升我国国际地位、加强国际合作等领域发挥着重要作用。

2.由军队派遣的医疗队。

由军队派遣的医疗队主要是指中国人民解放军派遣的参与国际人道主义救援的医疗队。例如，我国海军“和平方舟”号医院船是我国自主研发的专门用于海上医疗救护的医院船，其随船医务队伍自2008年以来多次执行国际人道主义医疗服务和救援任务。

3.由国家选派的志愿者。

由国家选派的志愿者，主要是指参与国家志愿者服务项目、由国家选派到受援国从事公益性服务项目的志愿者。例如，受中国共产主义青年团中央委员会、商务部委托，中国青年志愿者协会根据相关规定①选派符合条件的青年志愿者参与对外援助计划；2017年上海交通大学医学院就曾派遣青年志愿者赴老挝参与援助项目，为当地医疗事业发展作出贡献。

（二）非国家行为主体

1.非政府组织。

非政府组织及其所派出的人员是指在其他国家或地区遭受重大突发公共卫生事件、发生了医疗资源崩溃、人道主义灾难等情况时，为减轻其损失，社会团体、企业等非政府组织主动向受援地提供紧急救援物资或派出救援人员。非政府组织在法律属性上具有双重性，当其受行政机关授权或委托、代表行政机关行使权力时，其在行政法中处于行政主体地位，属国家行为主体；当其仅以自己的名义参与、影响行政活动，其在行政法中处于行政相对人地位，属非国家行为主体。[1]虽然非政府组织在受行政机关授权或委托时具有行政主体的法律属性，但并不完全等同于传统观念上的国家行政机关，也不隶属于任何国家行政机关。本文所说的非政府组织，仅指在行政法中处于行政相对人地位的非政府组织，例如作为非营利性人道主义救援组织之一的中国红十字会，成立以后从事医疗救助、赈济灾民等活动并积极参加对外医疗救援活动。

2.非公派志愿者。

非公派志愿者是指相对于上文所述国家选派的志愿者，其是根据个人意愿自愿进行援外医疗服务而不获取任何报酬、主动承担社会责任的志愿人员，且仅指参与对外医疗援助中的个人，而并不包括组织。例如社区志愿者以受援地区的社区为范围，主动参与社区志愿者组织，在社区范围内对需要医疗援助的人员提供相应的帮助。

二、对外医疗援助主体的基本行为准则

无论是国家行为主体还是非国家行为主体，在对外医疗活动中均应遵守以下基本行为准则，以防止援外医疗活动中因发生违反国际法或者受援国及地区的国内法或“地区法”而产生国际责任或国内法律责任。

（一）不干涉受援助国及地区的内政

在《国际法原则宣言》中，明确规定任何国家均应遵守不干涉内政原则。②在《办法》中也有相关规定，要求援助主体必须尊重受援国及地区的主权，不得干涉他国及他地区的内政。③此原则在任何国家都无例外，任何人都需遵守。对外医疗援助主体不得附加额外条件作为提供援助行为的交换；一旦援助主体援外医疗时附加额外条件，且内容又涉及受援国及他地区内政，受援国及地区的很可能在处境艰难时不得不作出妥协，最终致对外援助行为将沦为干涉受援国及地区的内政的工具，违背了援外医疗行为的初衷。[2]

（二）保护患者的知情同意权

知情同意权是患者的基本权利，也是各项医疗援助活动开展的前提。对患者的病情和所采取的医疗措施，医疗人员应及时、准确地向患者说明；不能或不方便说明的，也应当向其亲属说明。④但是在对外医疗援助实践中，由于语言障碍，有时援助主体在援助活动中并不能及时向患者说明情况、进行有效沟通。例如在一些非洲国家，英语并不作为通用语言，而当地小语种鲜有援助人员能掌握，仅靠援助前短暂的语言培训并不能解决医患沟通的问题，在此种情况下患者的知情同意权很难得到保障；而想要解决这种医患沟通难，须通过培养小语种专项人才，提高援助主体的素质，才能让患者的知情同意权得到更好的保障。[3]

（三）区域性长期医疗援助与紧急医疗援助相结合

“一带一路”是中国所提出的通过国际合作实现共同发展的倡议。根据“一带一路”倡议，我国对外医疗援助应重点针对“一带一路”沿线发展中国家，建立区域性长期医疗援助。由于近年来埃博拉、新冠肺炎疫情等重大突发公共卫生事件所导致的人道主义灾难频发，在一些发达国家或者与我国无外交关系的发展中国家及地区面临人道主义灾难时，我国同样将其作为受援方给予紧急医疗援助。⑤因此，我国对外医疗援助所贯彻的，是区域性长期医疗援助与紧急医疗援助相结合的准则，既包括长期可持续性地发展当地医疗事业、提高当地医疗水平等内容，也涵盖重大突发公共卫生事件下的医疗援助，凸显大国担当，使援助成果真正惠及受援国及地区的民众，帮助受援国及地区渡过困境，构建人类卫生健康共同体。[4]

三、对外医疗援助主体的法律地位

对外医疗援助主体作为政府派遣的对象，在行政法律关系中作为行政相对人享有相应的权利与义务；援助主体作为援助行为的直接实施主体，在民事法律关系中也享有相应的民事权利与责任；当援助主体存在涉医犯罪行为时，在刑事法律关系中将承担相应的刑事法律责任。厘清对外医疗援助主体在不同法律关系中的法律地位，有利于保障权利，明确义务和责任。

（一）对外医疗援助主体的行政法律地位

对外医疗援助活动中的国家行为主体通常是由政府、军队派遣。在援助主体与派遣主体和监管部门的行政法律关系中，援助主体处于行政相对人地位，应履行服从政府、单位调遣的义务。⑥2022年3月1日起施行的《中华人民共和国医师法》规定，在突发事件中医师有服从调遣进行医疗援助的行政义务。⑦援助主体在援助活动中应遵守相关的法律法规并且受有关单位和个人的监督，《办法》对于对外援助项目实施主体的违法违规行为有明确的处罚规定。⑧

（二）对外医疗援助主体的民事法律地位

对外医疗援助中最主要的民事法律关系包括医患关系和医际关系。医患关系即由医疗援助主体和援助对象在诊疗过程中形成的法律关系。医际关系即在来自不同国家、地区的医疗援助群体间（包括医生之间、医生与护士之间、医护人员与医技人员之间、医护人员与管理和服务人员之间等）基于国际医疗援助而形成的一定的法律关系。[5]

1.医患关系视角下对外医疗援助主体的民事主体地位。

医患关系是对外医疗援助中最重要的民事法律关系，但这种医患关系与一般意义上的医患关系有所不同。在国内医疗服务活动中医患具有平等的法律地位，患者拥有知情权、选择权等；而在援外医疗活动中，迫于环境的恶劣、医疗资源的匮乏等因素，患者的自主选择权被限制，医务人员的自主权则被扩大，在此种医患关系中，对医务人员的专业性与道德水准要求更高，需要更强的道德责任感。在医疗条件允许的情况下，也应充分尊重患者的知情权与自主选择权，在救治时不能只考虑短期效应，而忽略患者长期的生命健康质量。

2.医际关系视角下对外医疗援助主体的民事主体地位。

在发生重大突发公共卫生事件时，医疗援助一般由政府组织、联合国主导、各国协作，故医际关系就是对外医疗服务协作行为中医生之间、护士之间等的关系。医际关系具有临时性，当任务完成或援助结束，医际关系至此消失。医际关系双方处于平等的法律地位，都承担遵守协作相关规定、尊重协作方的义务，同时享有自主选择的权利。

3.非国家行为主体在对外医疗援助中的民事法律地位。

对外医疗援助涉及国际法律关系，非国家行为主体能否在国际法律关系中拥有独立民事主体地位，大多取决于受援国是否承认其独立地位。相关法律法规也缺少对非国家行为主体的规定，导致在对外医疗援助中，非国家行为主体独立的民事法律地位难以被承认，自身的权益难以保障，救援行为有效性受到限制。

（三）对外医疗援助主体的刑事法律责任

《办法》中规定对外援助项目实施主体违反相关法律法规构成犯罪的，依法追究刑事责任。因此，在对外医疗援助活动中，援助主体的行为一旦符合下列犯罪构成，将面临刑事追诉的法律后果，并将承担相应的刑事责任。

1.援助主体因涉嫌危害公共卫生类犯罪而被追诉。

第一，援外医疗活动与国内开展的医疗活动在以下方面类似：如果发生因援助主体主观上的不负责任导致就诊人死亡或严重损害就诊人身体健康后果的，涉嫌构成医疗事故罪。第二，涉外医疗援助的起因之一是突发紧急的重大公共卫生事件；而由于各国医师法规定不尽相同，在援助国获得医师资格而未获得受援国医师资格认证的援助主体，特别是其中的非国家行为主体行医时，有可能涉嫌非法行医罪。但是，这种情况应视具体情形而论，建议通过医疗援助的双边条约、多边条约对援助主体的医护人员资质加以认定。

2.援助主体因涉嫌破坏市场经济秩序类犯罪而被追诉。

2020年新冠肺炎疫情暴发之后，国内部分口罩生产企业偷工减料，在原材料采购、生产规范、产品检测等方面管理不严谨，部分生产企业存在对出口认证的认知不全面、不准确等情况，导致口罩质量良莠不齐。一旦问题口罩作为对外援助医疗物资输入受援国，将对援助效果产生负面影响。2020年3月30日我国商务部表示，将会同有关部门加强出口医疗物资质量管理，严厉打击假冒伪劣行为，严把质量关、维护出口秩序。在《办法》中要求驻外使领馆（团）需向国际发展合作署、外交部和援外执行部门报送对外援助项目境外监管中发现的质量、安全、进度和投资控制等重大问题。对外医疗援助过程中提供的医疗器械、药品等不符合国家标准或属于生产销售假药等，应依据《中华人民共和国刑法》（以下简作《刑法》），承担生产、销售、提供假药、劣药罪、妨害药品管理罪等破坏市场经济秩序类罪名的法律责任。

四、对外医疗援助主体的权益保障及救济问题

鉴于对外医疗援助行为的涉外性和国际性，以及突发公共卫生事件中紧急医疗援助的急迫性和特殊性，援助主体除因暴露在较为恶劣的受援环境中易导致生命健康权受到损害以外，还将面临以下风险和困境：第一，援助主体将面临援助物资通关不畅的困境，由于受援国海关政策的限制，一些紧急医疗援助产品被滞留在港口无法进入受援国境内；第二，基于有限的医疗资源和紧迫的救治态势，援助人员的诊疗行为有造成受援人员伤亡、财产损失等后果的可能，并因此产生被追诉和索赔的法律风险；第三，目前在医务人员资质认证及医疗援助产品质量标准方面并没有统一的国际标准，由此产生的纠纷可能给援助主体带来国际责任。针对以上风险和困境，笔者提出以下三点救济措施，以保障对外医疗援助主体的合法权益。

（一）对外医疗援助主体执行援助行为时应享有一定特权

笔者认为，在对外援助期间，援助国应制定相应的签证、关税和通关的优惠政策，保障救援物资和援助人员的通关时效，为他们提供通关便利，尽可能地避免因政策限制带来的人员滞留和物资延误等问题。

2020年印度面临第二波新冠疫情的冲击，随着确诊病例数量的持续攀升，其国内的氧气需求量日益增大，氧气配给量严重不足，各国都伸出援助之手，向印度捐赠制氧机等医疗物资。但有印媒报道，本应该移交给马克斯医院的3000台制氧机因通关问题被当地海关扣留，由于没有通关方面的特权，援助物资在到达受援国港口后无法通关，导致物资滞留，影响了援助的及时性与有效性。后经德里高等法院要求，海关部门通关了这些制氧机，这才使这些援助物资得以放行。同年，为使我国河北省赴刚果（金）抗疫医疗队能如期出访，河北省国际交流外事中心密切配合亚非处，积极协调开辟签证、物资绿色通道，顺利获签。因此只有相应的签证政策、通关政策、税收政策以及其他政策相辅相成，才能为援助人员及物资提供可靠的保障，做到特事特办、急事急办，确保通关的质量与效率。

（二）对外医疗援助主体执行援助行为时应享有一定的豁免权

由于对外医疗援助的特殊性，援助主体大多面临着重大、突发事件，援助过程中极有可能造成受援人员的伤亡、财产的损失和环境的破坏等后果，若因此对援助人员提起法律诉讼或要求其承担赔偿责任是不合理的。对外医疗援助主体冒着巨大的健康风险、安全风险等参与救援，如不给予援助主体必要的管辖豁免、诉讼豁免、责任豁免，难以保障援助主体的权利。在部分国际条约、公约中，针对国际灾害救援队伍及其人员的豁免权也有相关规定，对于援助过程中在其领土或其管辖或控制下的其他地区内所造成的人员死亡或人身伤害、财产毁坏或损失、或环境破坏，受援国不得对援助主体等法律实体提出任何法律诉讼；受援国承担第三方对援助主体的法律诉讼和索赔的责任等，切实保障援助主体的权益，但援助主体因故意造成损害的情况除外。[6]

（三）对外医疗援助人员资质及医疗援助产品质量标准应统一认证

新冠肺炎疫情暴发之初，很多国家的抗疫物资出现严重短缺，中国积极支援其他国家抗疫物资，但一些西方媒体却报道中国所捐赠的物资中出现“问题口罩”。经核查，一方面某些受援国将不适用重症病房医护人员使用的口罩用于重症病房医护人员使用，导致防疫效果差。另一方面，因各国口罩生产标准不同，造成某些出口的医疗援助产品在受援国不符合其生产标准。由此可见，不同国家对各类医疗产品的国家标准不同，对取得医师执业资格的认证标准不同，在援助过程中极易出现由于认证标准不同而产生法律纠纷的情况。在国际法层面应该通过双边、多边协议或者国际公约规制等方式对援助人员的资质与援助产品的标准进行统一认证，避免援助过程中产生相关法律问题。

目前，根据我国《办法》的规定，对外援助项目组织实施过程中及境外监管中发现重大问题，援外执行部门及驻外使领馆（团）应向国际发展合作署等部门及时报送，但并未制定具体的救济及配套规定。笔者认为，有关部门应先判定援助产品是否符合我国国家标准，再衡量是否符合受援国生产标准，若符合我国国家标准但不符合受援国国家标准，应告知受援国，通过签订双边或者多边协议的方式承认我国援外医疗人员资质及产品质量。同时，积极推动世界卫生组织出台有关援外医疗人员资质及产品质量的统一标准，避免由于国别及区域性差异而使援助主体产生法律责任。[7]

注释

①《援外青年志愿者选派和管理暂行办法》

②《国际法原则宣言》第二条规定：“任何国家或国家集团都无权以任何理由直接或间接地对别国进行干涉，不得以任何借口干涉他国的的内政与外交事务，不得以任何手段强迫他国接受别国的意志、社会政治制度和意识形态。”

③《对外援助管理办法》第五条规定：“对外援助应当坚持正确义利观和真实亲诚理念，相互尊重，平等相待，合作共赢；尊重受援国主权，不干涉他国内政，不附加任何政治条件；量力而行，尽力而为，重信守诺，善始善终；因国施策，共商共建，形式多样，注重实效。”

④《中华人民共和国民法典》第一千二百一十九条规定:民法典第一千二百一十九条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意;不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。

⑤《对外援助管理办法》第三条规定：“对外援助的受援方主要包括与中华人民共和国已经建立外交关系且有接受援助需要的发展中国家，以及以发展中国家为主的国际组织。在人道主义援助等紧急或者特殊情况下，发达国家或者与中华人民共和国无外交关系的发展中国家也可以作为受援方。”

⑥《江苏省援外医疗队员选派管理办法》第三条规定：援外医疗队员选派范围为全省卫生系统。省卫生厅根据我国和受援国政府签定的派遣医疗队议定书的要求，制定援外医疗队派遣计划，并逐年向承派市卫生局和厅直单位下达派遣任务。

⑦《中华人民共和国医师法》第三十二条规定：“遇有自然灾害、事故灾难、公共卫生事件和社会安全事件等严重威胁人民生命健康的突发事件时，县级以上人民政府卫生健康主管部门根据需要组织医师参与卫生应急处置和医疗救治，医师应当服从调遣。”

⑧《对外援助管理办法》第四十八条规定：“对外援助项目实施主体有下列行为之一的，国际发展合作署、援外执行部门依职权给予警告或者通报批评，可以并处人民币3万元以下罚款，并依法公开处罚决定：（一）将所承担的对外援助项目任务转包或者违法分包的；（二）未按对外援助项目实施合同履行义务或者迟延履行义务，影响项目正常实施，造成严重不良影响的；（三）挪用对外援助资金的；（四）未按规定保证外派对外援助人员工作和生活待遇，未提供人身意外伤害保障的。对外援助项目实施主体违反相关法律、行政法规规定的，依照规定给予行政处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。”