构建病、证、症结合模式下糖尿病视网膜病变辨证论治思维

接传红

目前，我国已成为全球糖尿病（diabetes mellitus，DM）患者最多的国家，截至2020年，糖尿病患者已高达1.3 亿[1]。糖尿病起病隐匿、病程较长，患者常处于高血糖状态，致碳水化合物堆积、脂质代谢异常、能量利用障碍，进而引起眼、肾脏、周围神经等全身多系统的慢性损伤。糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病最常见的并发症之一，是工作年龄人群致盲的主要原因，在糖尿病人群中的患病率达24.7%～37.5%，糖尿病病程超过10年的患病率高达50%[2]。眼科的现代医学治疗主要包括激光光凝、玻璃体腔注射抗血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）药物、玻璃体切除术等方式，但仍存在病变进展迅速、视功能损害严重等不足。中医药在防治早期DR 中优势突显，中晚期治疗起到联合增效的作用，可有效防控和延缓DR 病程进展，减少眼底再出血的发生，减少反复水肿的几率，提高视觉质量[3]。因此，强调中西医联合治疗，从认识“病、证、症”重要性的角度，达到提高临床疗效的目的，是中西医结合的较高层次。病、证、症结合诊疗首先要“辨病”，不同类型糖尿病、视网膜病变的不同分期阶段，疾病的发展速度和预后也不相同。其次要进行“辨证”，依据中医学理论，分析糖尿病的临床表现，辨识全身证候，改善症状，以控制病情进展。还要辨局部眼病“症”，进一步根据现代仪器进行眼局部检查得到的结果，判断局部出血、渗出、水肿的类型、部位、急缓等，制定治疗方案。

2004 年由国家中医药管理局资助，在中国中医科学院眼科医院建立了国内首家糖尿病眼病防治中心，开启了中医药系统治疗DR 的先河。在国医大师唐由之、首都国医名师高健生等老一辈名医指导下，针对糖尿病相关眼病围绕临床及基础进行了系统和深入研究，从DR 的早期防治到中后期的协同治疗进行多中心循证观察，总结出病、证、症结合辨证论治经验，彰显了中医药治疗DR 的优势和特色[4]，初步构建了病、证、症结合诊疗模式，使DR 患者视功能保持或长久维持在较高水平。相关研究得到国家自然科学基金、科技部专项、北京市重点攻关等20余项课题资助，已获得各级科技奖励7次。以下将具体探讨在构建病、证、症结合模式下，DR 的中医辨证论治思维。

1 DR的复杂特点

1.1 发生的危险因素众多

在糖尿病人群中，其病程和血糖控制水平是影响DR 发生发展的主要因素。此外，还与糖化血红蛋白不稳定、家族史、高血压病、高脂血症、冠状动脉粥样硬化性心脏病、向心性肥胖、肾病、神经病变、妊娠、吸烟、缺乏活动量等多种危险因素相关。另外，认知、教育和公共政策决策也起着至关重要的作用，包括眼底病筛查、针对血糖、血压、血脂、体重等危险因素的管理、发现和控制危险因素等[5]。

1.2 发病机制复杂

对于糖尿病患者，高血糖对视网膜血管系统和视网膜细胞内的代谢途径产生显著的影响，包括高血糖诱导的血管损伤、多元醇途径、晚期糖基化终末产物(advanced glycation end products，AGEs)积累、促炎症细胞因子释放、蛋白激酶C(protein kinase C，PKC)活化、转化生长因子β 上调等[6]。其发生的主要病理改变为视网膜毛细血管的内皮损害，包括选择性周细胞丧失、基底膜增厚、毛细血管闭塞、血-视网膜屏障功能破坏所导致的血浆成分的渗漏等[7]。其发生是多因子、多途径、氧化应激、炎症反应等共同作用的复杂过程[8]。

1.3 视力和眼底病变程度不一致性

DR 眼底表现具有典型性，可见微血管瘤、视网膜出血、渗出、毛细血管闭塞、视网膜新生血管、玻璃体出血等，根据是否有新生血管分为增殖期和非增殖期。DR 初期并无症状，需要利用眼科现代检查技术才能查出。只要病变不侵犯黄斑区，即使病变发展到增殖期，视力仍然可以保持很好，患者一旦感觉视力下降，部分病变已经到了晚期。因此，不能根据视力判断是否有眼底病变和病变程度。

1.4 DR具有可防可控性

若有明确的糖尿病患病时间，一般5～10 年后会逐渐损伤视网膜微血管。视网膜病变的发生是由轻到重逐渐发展的过程。仅有1/4 的糖尿病患者发病时间隐匿，如果没有早期发现和及时控制血糖，病变将迅速进展。本课题组研究[9-10]发现，早期药物干预，可以控制视网膜病变进展或使进展速度变缓。因此，对于有糖尿病危险因素的患者早期进行眼底筛查，早发现，早预防，早治疗，具有可行性和现实意义。

2 DR的辨证特点

由于DR 发病机制、风险因素复杂，早期防控可以降低致盲率，因此对症治疗至关重要。根据其原发病，DR 归属于中医学“消渴目病”“消渴内障”范畴。又根据其临床表现，亦可归属于“视瞻昏渺”“云雾移睛”“暴盲”等范畴。从中医学病名可以看出，本病为全身病变发展而至，辨证复杂，既要辨全身证候，又要辨局部表现出来的症状，还要与疾病相结合。

2.1 辨证必求辨病

医者治病辨病为先，辨病概念包括中医的病也有西医的病。疾病是一个病理过程，都有特定的临床表现和病程经过，以与其他疾病相区别。中医理论历来对辨病原则非常重视。《黄帝内经》的疾病观强调病因，如《素问·经脉别论》[11]曰：“春秋冬夏，四时阴阳，生病起于过用，此为常也。”《素问·平人气象论》[11]谓：“平人者不病也”。中医经典《伤寒论》《金匮要略》各篇均以辨病脉证命名，以病分类立篇，在辨治疾病的过程中以病为纲，以证为目。清代徐灵胎所著《兰台轨范·序》[12]言：“欲治病者，必先识病之名。能识病名，而后求其病之所由生。知其所由生，又当辨其生之因各不同，而病状所由异，然后考其治之之法。”明确指出了辨病为先的临证原则。现代凡涉及与临床有关的书籍基本上都是围绕病来论述的，例如《审视瑶函·卷一·识病辨症详明金玉赋》[13]中论述：“论目之病，各有其症，识症之法，不可不详”，其核心内容就是识辨“病症”而不是辨证。“消渴”在《黄帝内经》[11]中又名“消瘅”“隔消”“肺消”，并有“善食而瘦”等症状的描述，《灵枢·五变》[14]云：“五脏皆柔弱者，善病消瘅”，为辨消渴病的病名奠定了一定基础。《秘传证治要诀》[15]曰：“三消久之，或目无所见，或手足偏废……”，指出了消渴病久病可以导致眼部和肢体并发症。仍然从辨病的角度进行阐述。眼科古籍没有DR 病名记载，仅仅根据患者主诉，象形猜测而已。自1851年检眼镜问世以来，对眼底病变有了深刻地认识，诸如渗出、水肿，或细小的出血点等，均可作为辨病诊病依据，也可以作为辨证依据。上海名医陆南山在上世纪30 年代诊治眼病过程中已经使用了检眼镜和裂隙灯[16]。临证中辨病既要辨全身之病，也要辨局部之病，既要辨识不同类型糖尿病，又要对视网膜病变进行分型和分期，为辨证论治奠定基础。

2 型糖尿病引起的视网膜病变最多见。若从脏腑辨证，常涉及五脏，可见肝、肺、脾、肾同病；若从气血阴阳和病性角度辨证，常有燥热、阴虚、气虚、阳虚4 个基本证候，及痰湿、血瘀两大兼夹证候[17]。对于1 型糖尿病引起的视网膜病变，患者多在20～30 岁发病，发现晚，发展速度快，病情严重。病变多涉及肺、胃、肾三脏，其证多以肺热津伤、胃火炽盛和肾阴亏虚为主。对于非增殖期和增殖期DR，在辨病、辨证思路和治疗方法上也不完全一致。

2.2 辨证必重整体

证候是疾病本质的反映，辨证作为中医精髓，“方从法出，法随证立”，正确辨证是治疗疾病的先决条件。辨证与辨病同样来源于《黄帝内经》，而在《伤寒论》《金匮要略》里对辨证描述的更多，后经历代诸家传承发展至今。全身辨证多用八纲、脏腑、六经、气血津液辨证，眼科还包括五轮、八廓和内外障辨证方法。由于受使用仪器限制，古籍所述多见对外眼病进行局部辨证，内障眼病一律归为肾，对于内障辨证理论论述较少。中医眼科传统理论认为“新病多实，久病多虚”“外障多实，内障多虚。”《诸病源候论》[18]中指出外障眼病重风热，内障眼病重脏腑虚衰。因“肝开窍于目”“肾之精为瞳子”，故很多医家认为“内障多虚”，尤其以肝肾精血亏虚为多见。

DR 属于内障眼病，与全身疾病息息相关，临证时多注重全身辨证，同时与眼局部表现辨证相结合。消渴所致的视网膜病变属于络脉病，病变发展不同时期全身证候不一，初期尚可见热象，兼伤阴液，中期热盛耗伤气血津液，发展为气阴两虚，晚期阴损及阳，见阴阳两虚，同时痰湿、血瘀夹杂整个病变过程中，表现出不同症状。仝小林[19]认为消渴病程中可见郁、热、虚、损4个特征，消渴之初或以内热消耗津液为主，发展至并发症之内障眼病阶段，本应归于虚证，但鉴于眼证表现的特殊性，故DR 归于本虚标实、虚实夹杂之证，分为4个阶段[20]。

第1 阶段：阴虚燥热证。此时以肝肾阴虚为本,燥热为标。中医证候可见口干少津、腰膝酸软、五心烦热，舌红少苔，脉细数等。此时相当于轻度DR，病变发生较早，眼底静脉怒张，或见微动脉瘤，或偶见小出血点。治疗以滋阴清热为主。

第2阶段：气滞血瘀证。多以气阴两虚、气滞血瘀为主。阴虚日久，耗气伤阴，肝肾阴虚，虚火上扰，热灼脉络致血不循经，溢于脉外而出血，离经之血便为瘀。中医证候可见气虚乏力、口干、便秘、手足麻木，舌质暗红，苔薄白，或有齿痕，脉沉细等。此时相当于轻度DR，眼底有微动脉瘤，小出血点。治疗以益气养阴、活血化瘀为治则。

第3阶段：内生痰郁证。气虚不能运化水湿，积液成痰，痰湿阻滞，肝经郁热，神水瘀滞。中医证候有乏力、嗜睡或失眠、自汗、便秘、手足麻木。舌质暗红，苔白腻，脉沉细。此时相当于中重度DR，眼底有黄白色“硬性渗出”，合并有出血和/或有白色“软性渗出”，或伴有黄斑水肿。治疗以健脾利湿，活血利水为主。

第4 阶段：痰瘀互结证。病程日久，阴阳两虚，目无所见。中医证候可见乏力明显、畏寒、夜尿多、腹泻便秘交替，失眠多梦，手足凉麻，舌质暗红，苔薄白，脉沉细或涩。此时相当于DR 增殖期，眼底荧光血管造影（fundus fluorescein angiography，FFA）显示大片视网膜毛细血管无灌注区，或者视网膜新生血管形成，玻璃体积血，纤维增生，并发视网膜脱离。治疗以益气养阴、温阳通络为主。

2.3 辨证必观局部

DR 的眼局部表现，也就是局部的“症”，是指运用眼科技术设备，能看到眼底征像之“症状”表现，作为眼病辨证思维的特色，在临证时具有重要地位。对于DR 眼底血络、微动脉瘤、出血、渗出、水肿等特征的认识，使眼病的中医诊治在继承传统经典理论的同时与时俱进，不断创新。

DR 眼底血络早期主要见静脉扩张，微动脉瘤，目前中医关于微动脉瘤的认识基本统一，认为其符合血瘀的病理表现，多见气滞血瘀证或瘀血阻络证2 个证型[20]。微血管瘤（暗红色斑点）是瘀血阻络的病理产物，属虚实夹杂。可以应用活血化瘀法。

DR 眼底出血，有虚实之分，实者多由血脉不通，气机失于畅达，气滞血瘀，或火热之邪灼伤脉络所致，多见血色鲜红，或出血较多，或见玻璃体积血。由虚所致者多见肝血亏虚，目失所养；脾气不足，不能统血，或肾阴不足，阴虚火旺，多见点片状出血。也可见虚实夹杂者。“急则治标，缓则治本”，根据出血的急缓新旧，可以分期应用凉血止血、活血化瘀、软坚散结等治疗。

DR 硬性和软性渗出在中医证型上很难截然分开，多数医家认为其与痰证相关，常见痰浊壅滞证、痰湿证。吴烈[21]提出气虚痰湿停聚是硬性渗出发生和发展的病机，易细香等[21]认为渗出多见于阳虚证、痰浊证和湿热证。临床中眼底水肿和渗出，通常与出血同时出现。按照中医理论，水液代谢失调引起水湿停聚，多与肺脾肾失调关系密切，《景岳全书》[23]指出：“其制在脾”。又曰“血流灌溉一身，无所不及，津液得以通行”，可见血与水关系确实密切。渗出常被认为是水液停聚进一步发展的结果。水聚日久，郁结不散，结而成痰。临床中常用化痰散结，行气健脾，温补肾阳等治法。《血证论》[24]谓：“须知痰水之壅由瘀血使然，但去瘀血则痰水自消”，根据中医痰瘀同源理论，在治疗渗出时可以应用活血化瘀方法。

DR 眼底及玻璃体机化增殖病变，也可将其视为痰瘀互结的产物，日久也会进一步耗气伤血，导致反复出血。故在祛痰化瘀、软坚散结的同时，应适当辅以补气养血、滋肾明目之品。

DR 晚期视网膜新生血管的发生，多见于血瘀证，但其本质上由虚证所致，包括气虚、血虚、阴虚和阳虚，瘀血为标[25]，属本虚标实或虚实夹杂证。仝小林[19]认为痰瘀互结证多见视网膜新生血管形成。治疗要标本兼治，补虚同时，以收敛止血为主，可应用白芨、仙鹤草等。

3 病、证、症结合辨证论治可以明目

3.1 病、证、症结合引经药为纽带

本课题组首先提出中医眼科辨证要构建“病、证、症结合”模式，三者缺一不可。将疾病的中医辨证论治与现代医学理化指标、影像指标有机结合，明确眼科的微观辨证，使中西医学诊治都有证可循，才符合现代中医辨证发展的基本方向[26]。当代医学设备的进步提高了眼底病诊断水平，使临床辨证有据可依，是中医眼科提高疗效与现代医学接轨的最佳路径[27]。DR 的辨证治疗是三者结合最典型的例子，而引经药的使用为局部与整体辨证结合必不可少的纽带。

眼居人体高位，络脉组织精细，自身结构尤其是血眼屏障的存在，使得治疗眼病的药物进入眼组织存在阻力。DR 为内障眼病，按照五轮学说，瞳神属肾，肝肾同源，补益肝肾的药物多味厚质重，易于下沉，因此引经药的使用十分必要。高健生研究员多年学术经验总结眼科两大治法[28]：“益气升阳举陷”和“益精升阴敛聚”，意在补气血同时要升阳和升阴，使药达到眼部。所谓“巅顶之上，唯风药可到也”[29]，说明轻轻升扬类药可以引经报使。DR 常用引经药主要为风药和芳香开窍类药物，其具有“辛甘发散”之功，可通络开窍，调畅气血，调理脏腑，载药上行于目，如防风、羌活、升麻、柴胡、葛根、独活、白芷、桔梗、蔓荆子、秦艽、天麻、荆芥、薄荷、前胡、石菖蒲、远志、菊花、密蒙花、白蒺藜等[30]。石菖蒲始载于《神农本草经》[31]云：“味辛，温。主治风寒湿痹，咳逆上气，开心孔，补五脏，通九窍，明耳目，出音声”，是开窍引经的主药；部分补肾填精类引经药，如黄精、熟地黄、首乌藤、牛膝等，可以滋补肝肾，上濡目窍，也可引血下行[32]。对于DR气阴两虚偏于气虚者，在补气升阳方剂中多选葛根、升麻、蔓荆子，既可升阳引经，还可凉血止血；偏于阴血虚者，在补益精血方剂中多选柴胡、防风、密蒙花、蝉蜕等轻轻升扬之品，可以疏肝通络，还可凉血明目。

3.2 病、证、症结合的具体原则

结合现代眼底检查技术，包括FFA、光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）等，可以提高辨证论治的精准性和客观性，开拓了病、证、症结合治疗眼底病的辨证论治思路。DR 的病变分期、病程进展、中医证型、轻重缓急等是辨证治疗不可缺少的过程。具体原则是：将DR 的病变进展过程按中医辨证从轻到重分为阴虚燥热、气滞血瘀、内生痰郁和痰瘀互结4个阶段，以及阴虚燥热证、肝肾阴虚证、气阴两虚证、水湿阻滞证和阴阳两虚证5 个证型，结合DR 国际分期标准，以病证为纲，同时根据眼底微血管瘤、出血、渗出、水肿等程度的轻重、急缓，按照标本缓急的原则，添加引经药等方法进行辨证论治。此外，还要注意中医辨证的复杂性，消渴发展到DR 阶段，比消渴更加严重，总以气阴两虚为本，血热、络损、痰饮、瘀血为标。治当权衡标本缓急，灵活施治。

4 小结

大约有1/3 的DR 患者由于视力原因使生活受到影响和困扰。因此，针对DR 的有效治疗方式显得十分重要。随着新技术的出现，DR 的治疗方式已经有了相当大的进展。病、证、症结合模式正由以证为纲向以病证为纲方向转化，更加重视病、证、症在诊疗用药中的重要性。现代医学“病”的概念逐渐取代了传统中医“病”的概念，“糖尿病”取代了“消渴”，“消渴内障”取代了“视瞻昏渺”，对病的认识更加精准。DR 的分型分期更从微观上了解疾病所处的阶段及今后的发展趋势，对指导用药有很大帮助。在辨证论治的基础上结合病程和分期分型，眼底出血、水肿和渗出情况，是否需要联合用药等，为取得最好的预后效果，奠定了基础。需要注意的是，强调“病”的同时不能忽略“证”的重要性，它是使病情稳定，控制病变进展的保证。“病”是从时间上观察疾病所处的阶段，“证”是从空间上观察疾病整体的状态，“症”是对疾病的精准认识，构建病、证、症结合诊疗模式治疗DR 是中医理论指导下整体与局部结合更高层次上的实践检验。