浅析从“热、毒、湿、瘀、虚”论治葡萄膜炎

毕徐齐，李丽红，朱笑莹，庄曾渊，杨永升

葡萄膜炎是一类累及葡萄膜、视网膜、视网膜血管及玻璃体的炎症性疾病，具有病程冗长、反复发作、病因复杂、严重者可致盲的特点[1]。据其临床表现，葡萄膜炎可归属于中医学的“瞳神紧小”“瞳神干缺”“视瞻昏渺”“抱轮红赤”“云雾移睛”“狐惑病”等范畴[2]。其病因病机、病程及疾病转归主要与“热、毒、湿、瘀、虚”五因相关，五因之间互为因果，相互转换。因此，在不同的病因、临床表现、病程中把握好这5个因素的程度、比例以及相互关系，对中医药治疗葡萄膜炎非常关键。

1 热毒为患

热证的临床表现为面红身热、口渴、渴喜冷饮、烦躁多言、小便黄赤、大便干结、脉数。眼部表现为眼红赤焮痛、碜涩羞明、血脉怒张甚则赤紫、出血、黄液上冲、血灌瞳神等[2]。

热邪是眼病中重要的病因病机，《银海精微》[3]曰：“眼之为患，多生于热，其间用药，大抵以清心凉肝，调血顺气为先。”认为眼病的发生多与热邪相关。《原机启微·淫热反克之病》[4]曰：“足厥阴肝为木，木生火，母妊子，子以淫胜，祸发反克，而肝开窍于目，故肝受克，而目亦受病也。”认为肝属木，木生火，火邪过盛，反淫克伐肝木，而肝开窍于目，肝受热邪侵扰，目则发病。可见，热邪的产生多与肝相关，且肝开窍于目，故热邪是眼病的重要病因病机。晚清陈国笃[5]在《眼科六要》中也提出“目无火不病”的观点。

关于毒邪的解释有很多，但其内涵在近些年的文献[6]中逐渐趋向统一，认为毒邪具有败坏形质，损伤脏腑，导致脏腑功能受损的特点。《金匮要略心典》[7]曰：“毒者，邪气蕴蓄不解之谓”，认为毒邪是邪气久留，蕴积于内而发。因此，六淫邪气久郁皆可化毒，而葡萄膜炎多以热毒为患，葡萄膜炎以抱轮红赤、瞳神紧小、黄液上冲、目昏、云雾移睛等为主症，古籍中对这些病症的论述都与热毒有关。如《秘传眼科龙木集·七十二问》[8]曰：“眼赤痛者何也？答曰，此乃五脏积毒于肝之外家，受邪热，使血乱于肝经，故目赤而痛也。”蒋鹏飞等[9]认为《原机启微》中论述的瞳神紧小为“强阳摶实阴之病”，是热邪盛极转阴，阴气坚实抵御之象。古籍中论述葡萄膜炎的条文并不多，但国医大师周仲英[10]认为，伏毒与热邪久留体内，其发病广泛，可发为结缔组织病、免疫性疾病等。大部分葡萄膜炎的发病都与免疫密切相关。因此，辨证思路亦可从此出发。另外，现代有关葡萄膜炎的辨证及方剂研究[11-13]也大多与热毒有关，并且在治疗中能取的不错的疗效。由此可见，热毒为患可出现以上主症。

在治疗葡萄膜炎的过程中应该辨清热极之象，庄曾渊[14]就将刘完素的“火极反兼水化制之”观念运用于临床，认为Vogt-小柳原田氏病中的视网膜浆液性脱离、白塞氏病出现的视网膜渗出、水肿的表现是火极似水的假象，因热极毒甚，络脉灼伤，或是热极炼液为痰，壅阻络脉，损伤视网膜屏障功能从而出现水肿。因此，治疗不应以温阳利水的五苓散、苓桂术甘汤等治疗，而是以清热解毒，利水泄热为主。

2 湿瘀为患

湿与瘀可出现在热毒致病之前，郁而化为热毒发为葡萄膜炎。路斌等[15]认为，葡萄膜炎病因病机复杂，可由外感风湿，郁久化热，或是素体阳盛，复感风湿，风湿与热搏结于内，化为本病。湿与瘀也可出现在热毒致病后，因热毒而产生的病理因素，导致此病进展或是缠绵难愈。杨兴华[16]在总结陆绵绵治疗葡萄膜炎经验中指出，瘀血阻络可能会导致眼部疼痛、局部血液循环受阻，影响机体的新陈代谢和抵抗疾病的能力，从而致使本病迁延，在治疗中需佐以活血化瘀之品。因此，在葡萄膜炎疾病中湿邪和瘀血是重要的病理因素。

2.1 湿邪为患

骆省吾等[17]认为，湿邪属阴，但在眼病中，却易与阳邪相合而发病，从而引发角膜疾病、葡萄膜疾病等。在一些临床观察[18]中发现，兼夹湿邪的葡萄膜炎患者，其病程易反复迁延，从而进展为慢性葡萄膜炎。

2.1.1 湿热合邪，熏蒸害眼《黄帝内经》中对于湿邪的致病特点已经有较为系统的论述，《素问·生气通天论》[19]云：“因于湿，首如裹”，湿邪致病，具有上蒙清窍的特点，继而出现头晕、视物昏矇等症状；该篇还论述了湿邪易与热邪兼夹而至，《素问·生气通天论》[19]载：“湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿。”因此，在葡萄膜炎疾病过程中并不单纯地表现为湿证，湿邪常与热邪相合侵袭眼部。《目经大成·黄液上冲》[20]谓：“火土诸邪蒸溽幻化而成。”认为黄液上冲的病机为热与湿相蒸，以致神水混浊。湿与热合，侵袭其他部位，如熏蒸黄仁则见瞳神紧小，也可在黑睛后见沉着物；熏蒸晶珠、神膏则见圆翳内障或云雾移睛，湿热郁于视网膜则可见渗出甚至是结节。

2.1.2 湿性粘滞，病情缠绵 湿性胶着粘滞，常伏于体内，有外邪引动便相合，使本病复发。湿邪致病的现代机理研究[21]发现，湿邪致病可能与T 细胞免疫机制的异常有关。且中医学常用的祛湿药物如茯苓、猪苓等对免疫具有调节的作用[22-23]。谢楚芳等[24]研究发现，各类型的葡萄膜炎均有不同程度的免疫功能异常。由此可见，慢性葡萄膜炎的复发、病情缠绵难愈与湿邪特性密切相关。加之现在生活水平提高，患者多嗜食肥甘厚味，湿邪易生难祛，也是导致慢性葡萄膜炎迁延难愈的原因。因此，在论治过程中应注意审视患者的症状、体质、饮食偏嗜，以及当时的气候和患者的居住环境等调整用药，以改善患者的视功能，减少炎症的反复发作。

2.2 瘀血为患

瘀血的产生，或因外邪引起出血，离经之血化为瘀血，或因情志内伤、久病入络等，均可影响气血或血脉的正常功能，使血行不畅，而形成瘀血之证[25]。瘀证临床以疼痛固定、瘀斑、肿块、出血、肌肤甲错等为主要特征[26]。在眼科疾病中多表现为眼局部青紫肿痛，出血紫黯或成块，眼底黄斑水肿等，舌脉则多表现为舌色暗、青紫、有瘀斑（点），舌下络脉怒张，脉涩或结等。

2.2.1 邪盛成瘀 葡萄膜炎初起时，邪气亢盛，热毒之邪壅盛。一方面，可直入营血，邪热迫血妄行，成离经之血而化为瘀血；另一方面，邪热煎灼血中津液，从而化生瘀血。此时，邪盛正亦盛，治疗应从祛邪入手，一般不宜运用补法，若祛邪得当，邪去正安，病情则较快得到控制。如《良朋汇集》[27]用四灵散以朴硝配伍没药、生地黄治疗血灌瞳仁，朴硝泻热，生地黄、没药凉血化瘀，共奏祛邪之功。

2.2.2 邪盛正伤成瘀 葡萄膜炎日久，邪热不清，或过用苦寒之品，致使闭门留寇，杀伐正气，则致多脏虚损，进而正气不足，难以抗邪，出现邪盛正虚的复杂证候。一方面，邪热未除，煎灼血液，产生瘀血；另一方面，热毒久郁，伤阴耗血，久则肝肾阴液俱亏，血枯则又化为瘀血，正如张景岳[28]在《景岳全书》中指出：“盛则流畅，少则壅滞”。另外，阴伤日久，无阴则阳无以化，阳气亏虚无力推动血液可化生瘀血，无力推动水液代谢，化生痰浊阻碍血液运行，亦可化生为瘀血。此时，虚实夹杂，需在调补肝、肾、脾的基础上，注意祛邪化瘀。调补肝、脾、肾之时，忌过用温补，以防湿遏生热，病情复燃，如《温热论》[29]云：“恐炉烟虽熄，灰中有火”，也忌大补滋腻养血之品，易助湿影响脾胃运化，以生新瘀。

2.2.3 正虚成瘀 葡萄膜炎日久，形成痼疾，热毒之邪缠绵难净，病情迁延不愈，使脏腑功能虚弱，另可使气机阻滞，脏腑失和，脉络痹阻，产生瘀血等病理产物。《诸病源候论·积聚病诸候》[30]载：“诸脏受邪，初未能成积聚，留滞不去，乃成积聚”。如日久瘀与痰在眼部交结成块，则易形成圆翳内障，神膏癥结；瘀血痹阻脉络从而引起目系失养、青盲等；瘀血日久在视衣形成纤维条索，甚可引起视衣瘀肿，失养，甚至脱位；痰浊瘀血停于玄府，致神水阻塞，又可引起绿风内障等。因此，在葡萄膜炎表现有瘀证的治疗过程中应权衡正虚、邪实之主次，攻补有序有度，才能使顽疾稳定渐消。另外，在用药方面，葡萄膜炎的瘀证治疗贵在审证求因，因势利导、祛邪外出，宜消散而忌克伐。因此，水蛭、虻虫、土鳖虫、蜈蚣、穿山甲等峻猛之药应慎用。

3 因虚致实，虚实相转

葡萄膜炎的病情迁延反复，加之失治、误治导致“久病必虚”之地。正虚无力抵御外邪六淫侵袭，亦无力推动脏腑功能的正常运行而化生诸邪。因此，正虚是引起葡萄膜炎发生或复发的基础。气虚行血功能减弱，血行滞涩，而致瘀血；气虚水液代谢异常，水湿聚而成痰；痰瘀相互胶结，郁而化热，热极而为毒，败坏形体，灼伤脉络，炼液为痰为瘀，耗伤肝肾阴精，成为痰、瘀、热、毒、虚互结的恶性循环，虚实相互转换，加速了葡萄膜炎的恶化。可见，正虚是葡萄膜炎疾病发病前和中后期过程的重要病因。

4 “热、毒、湿、瘀、虚”变化特点

葡萄膜炎初起时，热毒邪气亢盛，治疗应从祛邪入手，一般不宜运用补法，若祛邪得当，邪去正安，病情则较快得到控制。疾病迁延期，邪恋日久，虚实夹杂，宜补虚亦需祛邪，热毒之邪久恋，除耗伤人体正气外，还易引起脏腑组织功能失调，产生湿邪、瘀血等病理产物，加重疾病的发展，形成虚实夹杂证候。因此，需在调养肝、肾、脾基础上，注意祛邪。疾病后期伤阴耗气成虚，此阶段应以补益脾胃为主，脾胃为后天之本，气血生化之源，通过增强脾胃运化功能，促进生化气血，提高正气抗邪能力，忌大剂温补以防郁遏生热，病情复燃，也忌大补滋阴养血之品，助湿影响脾胃运化。另外，糖皮质激素和免疫抑制剂的使用，使这种免疫性疾病的病理过程发生改变，常易出现相火妄动及脾肾阳虚的证候[31]。故中医药治疗也应相应作出调整，随证加减。

5 小结

葡萄膜炎在临床中的发病原因及机制十分繁杂，单纯的西医治疗并不能完全取得满意的效果。因此，中医药广泛应用于葡萄膜炎的治疗，准确地辨证以及对病因和病机的把握十分重要。另外，在现代医学的发展下，有大量的仪器能够明确葡萄膜炎的诊断，且能观察到病变累及的部位，临证时应该结合辅助检查结果拓宽眼科医生的辨证思路，把握住“热、毒、湿、瘀、虚”在葡萄膜炎病机变化中的程度，控制病情，缓解症状，缩短病程，减少西药的毒副作用，以及疾病的复发率，以提高葡萄膜炎患者的生活质量。