年龄在氯吡格雷抗血小板治疗高反应性中的影响分析*

马琦, 林萍

广东省老年医学研究所、广东省人民医院(广东省医学科学院)(广东广州 510080)

氯吡格雷抗血小板治疗是缺血性心脑血管疾病重要防治策略之一，而抗血小板治疗高反应性(high on-treatment platelet reactivity，HTPR)一直是影响临床结局的重要因素，是主要心脑血管不良事件的独立风险预测因子[1-2]。既往研究中，认为高龄是HTPR发生的重要影响因素[3-7]。不过，也有学者认为[8]，年龄并不影响血小板反应性，尤其是65岁以上患者，其血小板反应性不随年龄增长而发生变化[9]。另外，在既往的研究中，高龄患者人群相对较少，可能影响分析结果。同时，既往研究中，临床血小板反应性评估采取的方式不同，HTPR的判定也不尽相同。临床常用评估方式包括LTA光比浊法[7-8]、Verifynow法[3-4， 6]、多电极聚集法等[9]。不过，近几年对血小板反应性的评估，国内已开始关注血栓弹力图的临床应用，其不仅可较好评估血小板聚集功能，而且对缺血性脑卒中复发具有一定的预测价值[10]。我院开展血栓弹力图测定血小板功能相对较早，也积累了部分血小板聚集功能的数据。因此，为进一步探讨年龄因素对氯吡格雷HTPR的影响，我们利用现有的血栓弹力图数据，对既往研究收集的数据进行再分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 既往研究收集了我院2015年6月至2019年9月诊断为非心源性缺血性卒中及冠状动脉粥样硬化性心脏病住院患者，筛查出符合纳入条件的患者共2 386例。

诊断标准：(1)依据中国急性缺血性脑卒中诊治指南，确诊为除心源性卒中以外的缺血性脑卒中患者。(2)依据稳定性冠心病诊断与治疗指南，并经冠脉造影确诊的冠状动脉粥样硬化性心脏病的患者。

纳入标准：所有纳入的患者在进行血栓弹力图检测时，均至少已接受氯吡格雷(波立维，75 mg/d)治疗7 d。所有患者均已进行CYP2C19多态性检测。

排除标准：抗凝剂治疗者、1周内接受溶栓治疗的患者以及患有以下疾病的患者：血小板增多症、血小板减少症、血小板功能障碍、1型糖尿病、异常凝血障碍、严重肝病、造血功能障碍、妊娠或恶性肿瘤。

本研究经本院伦理委员会审核批准(粤医科伦理2017280H)。

1.2 研究人群分组 本研究依据WHO年龄划分标准及相关研究结论，将所有患者区分为≤59岁组(896例，37.6%)、60～74岁组(1140例，47.7%)、≥75岁组(350例，14.7%)。

1.3 CYP2C19基因测定 采用CYP2C19基因试剂盒(DNA微阵列，Baio Inc.，上海，中国)测定。主要测定CYP2C19 681GG及636GG基因突变。

1.4 血小板聚集功能测定 我院使用TEG®5000分析仪系统(Haemoscope Corporation， Niles， USA)。血栓图(thrombelastogram，TEG)是一种测量血小板聚集功能的方法[11-13]，通过检测血液凝固的动态变化来测量血小板聚集功能。MAADP(the maximum fibrin clot strength induced by ADP)是指ADP诱导的最大纤维蛋白凝块强度，代表血小板聚集功能，是TEG的一个重要指标。MAADP≥47 mm，设为HTPR临界值，是缺血性心脑血管事件的重要预测因子[13-14]。

1.5 统计学方法 使用SPSS 18.0统计软件，经Kolmogorov-Smirnov检验，数据均为非正态分布后，连续变量表示为中位数和四分位数，分类变量表示为数量和百分比。连续变量之间的差异采用非参数检验(Kruskal-WallisH检验)。使用Pearson2检验分类变量的差异，二元logistic回归模型分析影响HTPR的年龄因素，并调整潜在的混杂因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本临床资料 共纳入2 386例患者：其中女性患者572例，年龄24～92岁，中位年龄63岁。1 028例患者合并有高血压，748例患有糖尿病，783例患者目前吸烟，仅145例饮酒。1 736例(72.8%)为冠状动脉粥样硬化性心脏病患者，650例(27.2%)非心源性缺血性卒中患者。HTPR患者共348例(14.6%)。

2.2 不同年龄组血小板基线特征比较 血小板相关数据，≤59岁组血小板计数(platelet，PLT)中位数(221.9×109·L-1)略高，而75岁组(199.9×109·L-1)偏少，差异有统计学意义(P<0.05)；血小板平均体积(mean platelet volume，MPV)(P=0.670)、血小板分布宽度(platelet distribution width，PDW)(P=0.591)，在3组间差异无统计学意义；对于血小板反应性，3组间MAADP中位数分别为26.2 mm、31.1 mm、32.6 mm，差异有统计学意义(P<0.05)，进一步两两比较，≤59岁组与60～74岁组比较差异有统计学意义(较正P<0.05)； 60～74岁组与≥75岁组比较差异有统计学意义(较正P=0.036)；≤59岁组与≥75岁组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 不同年龄组患者基本情况 M(P25,P75)

2.3 不同年龄组间CYP2C19突变情况比较 CYP2C19基因突变者1 398例(58.6%)，其中681GG突变者1 225例(51.3%)，636GG突变者259例(10.9%)。CYP2C19基因突变在3年龄组间差异无统计学意义(60.4%、57.6%、57.1%，P=0.384)。

2.4 二元logistic回归分析≤59岁组、60～74岁组、≥75岁组HTPR患病率依次是10.8%、16.0%、19.7%，在75岁以上组患者中观察到HTPR患病率最高(P=0.025)，OR值95%可信区间(confidence interval，CI)：1.026(1.015～1.038)(P<0.05)。经二元logistic回归分析，调整性别、吸烟、饮酒、体质指数、合并的高血压病、糖尿病、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、甘油三酯(TG)、PLT、MPV、PDW、血小板比积(PCT)以及CYP2C19基因突变等混杂因素，年龄因素仍有统计学意义(P<0.05)，调整后的OR(95%CI)为1.022(1.010～1.035)，HTPR组中位年龄为64(59，72)岁。除年龄因素外，性别[OR(95%CI)：0.365(0.274～0.485)，P<0.05]、PDW[OR(95%CI)：1.073(1.007～1.144)，P=0.031]、CYP2C19基因多态性[OR(95%CI)：0.749(0.587～0.957)，P=0.021]也影响HTPR。见表2。

表2 HTPR相关影响因素二元logistic回归分析 M(P25,P75)

3 讨论

本研究探讨了年龄对血小板反应性的影响。我们通过使用TEG检测MAADP水平，证明了随着患者年龄的增加，ADP介导的血小板聚集率升高，ADP拮抗剂的有效性降低，发生HTPR的趋势明显。在校正混杂因素后，年龄被证实是氯吡格雷HTPR的独立预测因子。

氯吡格雷抗血小板治疗是缺血性心脑血管疾病二级预防的重要方案之一，不过，对于部分患者，由于HTPR的发生，严重影响其临床预后[1-2]。其中年龄因素对HTPR的影响在多个研究中获得类似的结果[3-7]。早期的PAPI研究[15]，经过多因素分析，认为年龄因素可解释3.8%的氯吡格雷抗血小板治疗反应性个体间的差异。有研究发现，老年患者的血小板反应性增强，对氯吡格雷的反应较差，尤其是年龄高于75岁的患者[4-5]。同样，Xhelili等[16]通过血流式细胞术研究，发现≥75岁患者组氯吡格雷抑制血小板治疗后，其血小板表面P-选择素和活化GPⅡb/Ⅲa的表达显著升高，认为氯吡格雷的抗血小板作用随患者年龄增加而降低。其他类似研究[3， 6]，与我们本研究结果也基本一致，高龄组患者氯吡格雷抗血小板治疗反应性增加，且存在统计学差异。

经多因素logistic回归分析后发现，除年龄因素外，CYP2C19对HTPR影响存在统计学差异。氯吡格雷作为前体药，必须经过肝脏代谢才能转化为具有抗血小板活性的物质，而CYP2C19等相关基因，在代谢过程中发挥重要限速作用，是HTPR及临床预后的重要危险因素[17-18]。在我们的研究中，各年龄组CYP2C19基因变异无显著差异，但MAADP水平却随年龄增长而呈增加趋势。

事实上，对于老年群体，具有肠吸收减弱、肝代谢受损以及血小板更新迟缓这种高共病率状态，在某种程度上，是老年患者血小板反应性增高的基础[19]。另外，随着年龄的增加，老年人多病共存，多药联用，药物之间相互作用是不可被忽略的[20-21]，比如PPI类药及他汀类药物，它们对CYP3A4、CYP2C19具有较强的抑制作用。因此，氯吡格雷与此类药物的联用，降低了其活性代谢产物的产生，从而影响氯吡格雷抗血小板功能，增加HTPR现象发生。

PLT也是血小板反应性的最具预测性的变量之一[5，22]。PLT显示在老化过程中有明显的变化[23]，随着年龄的增长而减少，但年龄的影响不是线性变化，PLT在25～60岁保持相对稳定，但在60岁以后开始下降约8%。在我们的研究中，经logistic多因素分析，尽管在我们最终的模型中PLT没有被纳入，但可以观察到PLT在各年龄区组中呈逐渐下降趋势。

总之，高龄是氯吡格雷HTPR重要独立危险因素，随着年龄的增加，HTPR发生率也逐渐升高。不过，值得提醒的是，尽管如此，对于高龄患者，我们也不能盲目因HTPR现象而增加氯吡格雷剂量，以免导致出血风险[24]。因此，对于高龄患者，无论是否存在HTPR，氯吡格雷抗血小板治疗都应该衡量出血与缺血风险，采取个性化治疗方案。

然而，迄今为止，还没有对高龄患者进行抗血小板药物的大规模随机试验，本研究中的高龄人群只占研究中的一部分。因此，在将来的研究中，应对高龄老年患者进行更多的专门试验，以优化目前临床实践中对高龄患者抗血小板治疗方案。

利益相关声明：本文全体作者均知晓并同意论文投稿，并承诺无任何利益冲突。

作者贡献说明：马琦：设计与实施研究、统计分析数据，并撰写论文。林萍：收集与整理数据。