翼状胬肉的形态与角膜像差的相关性*

刘宝钰, 邹文进

广西医科大学第一附属医院眼科(广西南宁 530021)

翼状胬肉通过牵拉影响角膜正常曲率，形成角膜大散光、高阶像差而影响视力，而视力损害严重程度与胬肉侵犯角膜的程度相关[1]。陶丽惠等[2]研究中指出角膜散光(CA)、角膜表面规则指数(SRI)和角膜表面不对称指数(SAI)随着翼状胬肉的增大而增大，且胬肉较大时术后对角膜恢复影响较大[3]。由于小翼状胬肉术后角膜上皮修复快,所以复发率相较于大翼状胬肉患者低[4]。有研究指出翼状胬肉侵袭角膜的范围越大,对患者视力的影响越大,手术后的复发率越高[5]。Salim等[6]也表明翼状胬肉大范围、更深度地侵犯角膜时，彻底将翼状胬肉细胞清除是难以实现的，所以良好的手术时机把握能更好地改善视觉质量，降低术后复发率。目前研究发现翼状胬肉的长度或宽度≥3 mm时角膜散光显著增大，应将长度或宽度≥3 mm患者纳入手术范围[7]，翼状胬肉通过引起角膜像差的显著增加导致视功能下降[8]，角膜像差越大，成像质量愈差。因此，尽量消除和减少角膜残余的像差才能拥有更好的视觉感受，保留更好的清晰度、准确度[9]。因此，我们将对翼状胬肉的形态中各因素与其角膜像差的相关关系进行探讨，分析翼状胬肉手术前与手术后角膜高阶像差之间是否相关，为寻求更利于患者术后恢复的翼状胬肉切除手术时间提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 观察2019年7月至2020年1月间于广西医科大学第一附属医院眼科就诊的38例38眼翼状胬肉患者以及21例24眼于我院行翼状胬肉切除手术并且术后1个月复诊患者，选取初发性鼻侧翼状胬肉患者作为研究对象，38例38眼翼状胬肉患者年龄36～86岁，平均(61.0±11.9)岁；21例24眼翼状胬肉患者年龄为44～86岁，平均(59.7±10.54)岁。

该研究经广西医科大学第一附属医院医学伦理委员会审核通过[2022-KY-E-(303)]。

1.2 方法 翼状胬肉测量：测量前患眼滴0.01%盐酸丙美卡因表麻，然后用角规测量翼状胬肉位于角膜上的长(从胬肉头部顶点至胬肉体部于角膜缘上的中点测出)、宽(经胬肉位于角膜缘上的跨度测出)，胬肉的面积通过测量的长、宽计算得出(胬肉长与宽的乘积/2)。角膜像差数据收集：所有患者均接受视力、眼压检查并行裂隙灯检查初步排除其他疾病，并由同一名经验丰富的眼科技师用pentacam三维眼前节分析诊断系统(德国Oculus)采集数据并存贮，让患者瞬目后睁眼注视指示灯数秒，检查过程在暗室进行，收集所有患者的角膜像差数据(包括散光、总高阶像差、彗差、球差和三叶草像差)。手术：手术均由我科一位手术经验丰富的医生行翼状胬肉切除联合角膜缘干细胞移植术。术后观察：常规左氧氟沙星滴眼液预防感染、安达芬滴眼液控制复发、小牛血去蛋白提取物眼用凝胶促进角膜上皮修复，术后第1天拆除纱布后佩戴治疗性角膜绷带镜促进术眼恢复，术后1周复查取出角膜绷带镜并拆除结膜缝线，继续用药至术后1个月再次复查，观察未见术后复发，角膜上皮及结膜瓣生长良好，即可给患者行pentacam检查复测角膜像差，获取术后角膜高阶像差和散光结果，整理并分析翼状胬肉侵入角膜的长、宽及面积与其角膜高阶像差、散光之间的相关关系以及翼状胬肉患者手术后1个月角膜总高阶像差与术前角膜高阶像差是否存在相关。

1.3 统计学方法 使用SPSS 22.0统计软件，对翼状胬肉侵入角膜的长度、宽度、面积与其角膜高阶像差、散光分别行Pearson线性相关及多元线性回归(逐步回归)。其次对术前角膜高阶像差、术后1个月角膜总高阶像差的相关关系行Pearson线性相关分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 翼状胬肉形态各因素(长、宽、面积)与角膜像差的相关分析 翼状胬肉患者38例38眼的胬肉长度为1～7 mm，平均(3.8±1.30)mm,侵犯角膜缘宽度为2～8 mm，平均(5.62±1.40)mm，侵入面积为1～28 mm2，平均(11.28±5.66) mm2，角膜总高阶像差为0.443～14.126 μm，平均(4.15±3.06)μm，角膜散光值为0.2～21.6 D，均值为(7.12±6.33)D。翼状胬肉长、宽、面积与角膜总高阶像差呈明显正相关性(r=0.670、0.630、0.738，P<0.001),其中可见胬肉的长、宽、面积与角膜水平彗差及水平三叶草像差有明显正相关性，而胬肉长度与倾斜三叶草像差的相关性、胬肉宽度与角膜球差的相关性无统计学意义。翼状胬肉的长、宽、面积均与角膜散光呈正相关性(r=0.509、0.457、0.508，P<0.05)。见表1、图1～12。

表1 胬肉形态各因素(长、宽以及面积)与各项角膜像差值的相关性分析

图1 胬肉形态长度因素与角膜总高阶像差的关系

图2 胬肉形态宽度因素与角膜总高阶像差的关系

图3 胬肉形态面积因素与角膜总高阶像差的关系

图4 胬肉形态长度因素与角膜水平彗差的关系

图5 胬肉形态长度因素与角膜水平三叶草像差的关系

图6 胬肉形态宽度因素与角膜水平彗差的关系

图7 胬肉形态宽度因素与角膜水平三叶草像差的关系

图8 胬肉形态面积因素与角膜水平彗差的关系

图9 胬肉形态面积因素与角膜水平三叶草像差的关系

图10 胬肉形态长度因素和角膜散光的相关性

图11 胬肉形态宽度因素和角膜散光的相关性

图12 胬肉形态面积因素和角膜散光的相关性

以角膜总高阶像差为因变量，与翼状胬肉长度、宽度、面积拟合多元线性回归，结果显示仅有面积对角膜总高阶像差的影响有统计学意义，翼状胬肉侵犯角膜内的面积越多，其角膜总高阶像差越大(P<0.001)。见表2。

表2 角膜总高阶像差的影响因素的线性回归分析

以角膜散光为因变量，与胬肉长、宽、面积拟行多元线性回归后结果表明仅有长度对角膜散光的影响有统计学意义，翼状胬肉的长度对角膜散光影响最大(P<0.001)。见表3。

表3 角膜散光的影响因素的线性回归分析

2.2 翼状胬肉患者21例24眼术后1个月角膜总高阶像差与术前角膜高阶像差的关系 翼状胬肉患者24眼术前角膜总高阶像差为0.476～14.126 mm,平均(4.255±3.088)μm，术后角膜总高阶像差0.333～3.886 μm，平均(1.353±0.980)μm，翼状胬肉患者术后1个月角膜总高阶像差与术前角膜总高阶像差呈正相关(r=0.452，P=0.027)，其中术前水平彗差、术前水平三叶草像差与术后总高阶像差存在正相关(r=0.449，P=0.028;r=0.442，P=0.031)。见图13～15。

图13 翼状胬肉术后角膜总高阶像差与术前角膜总高阶像差的关系

图14 翼状胬肉术后角膜总高阶像差与术前角膜水平彗差的关系

图15 翼状胬肉术后角膜总高阶像差与术前角膜水平三叶草像差关系

3 讨论

翼状胬肉较健眼比较时Zernike系数中高阶像差会增加，胬肉术后可改善许多参数，包括裸眼和矫正视力、屈光不正、高阶像差、角膜散光等[10]。评估视网膜成像质量的好坏，高阶像差成为主要观察指标，因为它不像低阶像差，如近视、远视、散光等可以通过球镜、柱镜等矫正，本次研究我们主要选取3阶、4阶高阶像差中的球差、彗差和三叶草像差等，作为本次研究主要观察的指标。

本次研究结果表明胬肉形态各因素均与其角膜总高阶像差明显正相关，其中胬肉长、宽、面积与角膜水平彗差及角膜三叶草像差有明显正相关性(P<0.001)，考虑原因是翼状胬肉越往角膜中心生长，对角膜水平方向牵拉的作用力越强，引起角膜水平方向的变形程度越大。周紫霞等[11]的研究中证实角膜像差随胬肉长度、角膜缘宽度以及面积增加而增加。国内也有证实翼状胬肉面积越大，角膜像差越大的报道[12]。翼状胬肉会引起高阶像差变化，三阶以上像差增加较明显[13]，而翼状胬肉切除手术几乎降低像差系数和表面变异指数等指标[14]。所以较早干预翼状胬肉术后能拥有更好的视觉恢复。本研究中我们对角膜总高阶像差与胬肉形态各因素拟合多元线性回归(逐步回归)，分析其主要影响因素，结果显示面积对角膜总高阶像差的影响最大，考虑可能是因为角膜总高阶像差不仅仅只是单一的长度或仅宽度单一因素的影响产生，而是长度和宽度侵犯角膜后的覆盖总面积共同的影响而产生，Gumus等[15]指出角膜像差与覆盖角膜表面的翼状胬肉百分比值更有强相关性。

研究中我们分析手术后角膜总高阶像差与术前角膜高阶像差的关系时发现术后1个月角膜总高阶像差与术前角膜总高阶像差呈正相关关系，其中术前角膜水平彗差、术前角膜水平三叶草像差与术后角膜总高阶像差呈正相关，分析原因可能是翼状胬肉长入角膜时间越久，覆盖角膜面积越大，角膜原有的形态发生更大改变，从而术后角膜形态恢复困难造成残余波前像差值的增加，角膜外科术后会引起像差变化[16]，较大翼状胬肉患者术后可能引入继发的角膜像差。而翼状胬肉引起角膜表面的损伤手术后是无法完全消除的[17]。本研究中术后1个月角膜高阶像差与术前相比下降明显，但仍残余少许像差，且残余量与术前高阶像差的增加程度呈正相关，有相关研究证实了翼状胬肉越大术后残余像差风险也越大[18]，Pesudovs等[19]研究指出原发性胬肉侵入角膜缘长度<4 mm时,角膜波前像差值可以在手术后有效降低, 术后几乎无残余像差值的存在。叶芬等[20]在研究中选取翼状胬肉侵入角膜缘的长度2～4 mm的患者作为研究对象时也表明胬肉术后1个月高阶像差值较术前显著降低，并与自身健康对照眼相比，各项高阶像差值差异无统计学意义。而本研究中在纳入病例时选取的胬肉侵入角膜缘的长度范围跨度大，为胬肉长度为1～7 mm、宽度为2～8 mm、面积为1～28 mm2的患者,遂可以认为胬肉较小时术后1个月高阶像差值可几乎降至与正常眼无异，而当翼状胬肉较大时其术后残余的高阶像差更多可能影响视功能的恢复。此次研究中我们纳入了38例翼状胬肉患者，但行翼状胬肉手术并且术后1个月能复诊的患者病例只有21例，失访率较高的原因考虑是由于患者术后1周患者结膜拆线后切口恢复良好，且术后眼痛等不适症状逐渐消除，导致术后1个月不愿再次入院复诊，且研究观察期间由于疫情管控原因部分患者无法按时复诊。所以样本量过少且观察时间不足，只对此次21例术后复诊患者的术后1个月高阶像差值和其术前高阶像差值行相关性分析，由于当翼状胬肉相当严重时翼状胬肉切除手术后需要很长时间视觉功能才能稳定[21]，相关临床研究也指出翼状胬肉术后1年除了球差之外其余高阶像差值才下降至趋于稳定[13]，对于翼状胬肉生长至较大时是否术前高阶像差越大导致术后1年视功能趋于稳定时的残余高阶像差值也越高，需要更大样本量以及更长时间、更深入的观察才能确定其相关性以及是否影响到视功能最终的恢复。可以肯定的是，较早行翼状胬肉手术可使术后1个月残余高阶像差减少，更利于视觉功能的较早恢复。

有研究表明翼状胬肉越向角膜中心生长，散光越大[22]。本研究中我们发现胬肉的长、宽、面积均与角膜散光呈明显正相关性(r=0.509、0.457、0.508，P<0.05)，翼状胬肉侵犯角膜内的长度与角膜散光的相关系数最高，这与Hansen等[23]和武静[24]的研究结果一致，Kheirkhah等[25]的研究也表明翼状胬肉长度和面积与术前散光有紧密的联系性。国内研究指出超过角膜半径的近半长度的翼状胬肉散光增加明显，当胬肉长度>2 mm，宽度≥5 mm时，角膜散光在一个固定高值2.5D左右[26]。Mohammad-Salih等[27]研究指出当翼状胬肉侵犯角膜内的长度>2.2 mm、宽度超5 mm或胬肉面积>6.25 mm2时，建议手术干预，因为此时与散光正相关系数较大。由此可见翼状胬肉生长一旦超过某个临界大小，它们会出现视觉上显著的中心散光变化。本研究中我们将散光为因变量与翼状胬肉形态各因素行多元回归分析发现胬肉长度对角膜散光影响最大，其相关系数也最高，Vanathi等[8]的研究中也同样表明角膜散光与翼状胬肉侵入到瞳孔中央的距离和面积相关性最高。

综上所述，我们认为翼状胬肉的长度、宽度、面积与其角膜总高阶像差、水平彗差、水平三叶草像差、角膜散光成明显正相关关系，而胬肉面积对角膜总高阶像差影响最大，胬肉长度对角膜散光影响最大，而因为术前角膜总高阶像差、水平彗差、水平三叶草像差与术后1个月角膜残余总高阶像差存在正相关性，所以建议在早期翼状胬肉持续生长引起不可逆损伤之前便采取干预措施，在Shahraki 等[28]研究也指出由于翼状胬肉对角膜像差的影响，为了避免减少继发屈光不正而有早期切除的需要。所以早期干预可以让患者术后不仅能获得良好视力，也能更快的恢复视觉舒适度。

利益相关声明：所有作者声明研究中不存在经济上、物质上以及社会关系方面的利益冲突，不存在任何与稿件相关的利益冲突。

作者贡献说明：刘宝钰参与了论文选题和设计，并进行数据采集和分析以及论文的起草和撰写。邹文进提出本研究的设计思路，以及对论文的最终版本进行审阅和修订。