超早期Neuroform支架辅助栓塞颅内破裂动脉瘤的疗效及安全性研究

陈唯实，徐建基，邓智峰

台山市人民医院神经外科，广东 江门 529200

治疗时机是影响颅内破裂动脉瘤干预效果的重要因素，但目前对于最佳治疗时机的选择仍存在争议。之前，大部分神经中心均选择72 h为治疗时间窗，但是动脉瘤再次破裂出血大多发生在出血早期[1-2]。相关学者将治疗时间窗提前为48 h或24 h，并逐渐被广大学者接受。伴随各种神经介入材料及技术的发展，血管内介入治疗由于其低病死率、低致残率及低侵袭性而逐渐被认可[3]。国际蛛网膜下腔出血动脉瘤试验相关文献显示，早期血管内栓塞疗效明显高于传统开颅夹闭术，是颅内破裂动脉瘤首选的治疗方法[4]。然而由于血管内栓塞效果与动脉瘤瘤颈宽度及动脉瘤直径等具有相关性，针对宽颈动脉瘤，仅通过单纯栓塞有弹簧圈疝入载瘤动脉风险，选择支架辅助栓塞能有效避免这一情况[5]。目前，常用支架有Solitaire AB、Neuroform、Enterprise等。其中，Stryker Neurovascular公司的Neuroform支架作为美国FDA批准的应用于颅内动脉瘤干预的首个颅内专用支架，在颅内动脉瘤治疗中被广泛应用，以往相关研究主要集中在第1～3代的Neuroform支架。Neuroform EZ属于第4代产品，其输送系统进行了升级，近几年逐渐被广泛应用于颅内动脉瘤栓塞治疗[6-7]。笔者近年来采用Neuroform EZ支架辅助栓塞治疗颅内破裂动脉瘤取得较好的临床疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2020年4月至2021年11月台山市人民医院使用Neuroform EZ支架辅助栓塞治疗的30例颅内破裂动脉瘤患者的临床资料。纳入标准：(1)符合动脉瘤性蛛网膜下腔出血的诊断标准；(2)按照相关诊治指南[8]，宽颈动脉瘤(动脉瘤体颈比小于2，或瘤颈宽度超过4 mm)或者分叉部动脉瘤，需保护分支血管；(3)颅内动脉瘤破裂不足24 h；(4)临床资料完整。排除标准：(1)既往有责任动脉瘤治疗史；(2)伴有肝肾等重要脏器功能不全或恶性肿瘤；(3)感染性、假性或外伤性动脉瘤；(4)伴有烟雾病、动静脉瘘等脑血管病变；(5)术前血小板计数不足100×109/L。30例患者中男性10例，女性20例；年龄35～80岁，平均(58.36±6.15)岁；Hunt-HessⅠ～Ⅱ级15例，Ⅲ级10例，Ⅳ级5例；伴有高血压18例，糖尿病8例。术前CT血管成像及全脑血管造影发现：合并脑血肿5例；共计30个动脉瘤，分别位于前交通动脉(12个)、后交通动脉(9个)、血泡样动脉(3个)、大脑中动脉(6个)；动脉瘤直径介于11～15 mm有9例，不足10 mm有21例。

1.2 治疗方法所有患者均于超早期实施NeuroformEZ支架辅助栓塞治疗。具体操作方法：(1)全身麻醉后，通过股动脉置管，行全脑血管造影，选好工作角度实施介入栓塞，手术期间全身肝素化(每公斤体质量给予2/3 mg，每小时后追加上一次剂量的1/2，最小维持剂量为10 mg/h)，手术全程持续静脉使用尼莫地平，避免脑血管痉挛。(2)Neuroform EZ支架(美国Stryker Neurovascular公司生产)到位后释放前根据患者公斤体质量动脉内使用8～12 mL替罗非班(商品名：欣维宁；厂家：远大医药(中国)有限公司；批准文号：国药准字H20041165)，之后经静脉以6～8 mL/h的速度维持泵入，术后，双联抗血小板聚集治疗(前3个月每天给予氯吡格雷75 mg+阿司匹林100 mg，后9个月每天给予阿司匹林100 mg)。(3)单枚支架辅助栓塞27例，血泡样动脉瘤3例使用双支架辅助栓塞，支架的直径选择超过载瘤动脉直径的0.5～1 mm，Synchro 14微导丝(Stryker公司生产)导引下把Excelsior XT-27支架导管(Stryker公司生产)送到载瘤动脉远端，再把Excelsior SL-10栓塞微导管(Stryker公司生产)进行合理塑形后，置于动脉瘤腔内，按照载瘤动脉和累及分支血管的形态、位置及动脉瘤特征，借助支架预释放、半释放或者后释放技术，使用适宜的弹簧圈填塞、成篮、收尾，经血管造影确认动脉瘤填塞满意后再撤出各级系统。

1.3 观察指标与评价方法(1)术后栓塞状况评估：使用Raymond标准[9]评估患者的术后栓塞状况。1级：完全闭塞，且动脉瘤不显影；2级：瘤颈部残留少量对比剂，且瘤体不显影；3级：瘤体中有对比剂充盈。(2)预后结果评估：使用mRS评分[10]评估患者的预后情况。预后良好：评分介于0～2分；预后差：介于3～5分；死亡：6分。(3)并发症：统计两组患者术后再出血、偏瘫发生情况。

2 结果

2.1 术后栓塞状况手术完成后即刻开展全脑血管造影，依据Raymond标准，1级26例，2级3例，3级1例，所有患者栓塞术中及术后造影都无出血。

2.2 术后随访6个月的预后随访6个月后，27例完全栓塞且未复发，3例血泡样动脉瘤复发，经支架、微弹簧圈致密栓塞后显示完全栓塞，且2个月后复查显示未复发；mRS评分显示，25例恢复良好，5例预后差，其中3例术后出血、2例发生血管闭塞偏瘫。

2.3 并发症发生情况3例术后发生再出血，均为动脉瘤子囊栓塞不完全，再次介入治疗补充弹簧圈后无复发，2例术后出现肢体轻偏瘫，为脉络膜前动脉瘤，弹簧圈累及分支血管闭塞。

2.4 典型病例患者男性，44岁，因“突发头痛5小时”入院。高血压病史，长期吸烟、酗酒史。术后随访恢复良好，无神经功能缺损，见图1。

图1 前交通动脉瘤患者Neuroform支架辅助栓塞前后图像

3 讨论

颅内动脉瘤破裂出血是患者死亡和致残的重要因素。动脉瘤第一次破裂后，若得不到及时干预，死亡率约为40%[11]。相关文献表明，动脉瘤破裂后24 h内再次破裂的概率为4.1%～17.3%，而再破裂的死亡率高达31%～62%，因此早期再次破裂前是最佳的干预时机[12]，早干预是降低死亡率和致残率的关键。超早期指的是动脉瘤破裂引发蛛网膜下腔出血24 h内。部分学者不赞同超早期干预，是因为受限于当时的手术技术和材料。伴随血管内栓塞干预技术的不断发展，与适应证相符的患者都能免受时间限制，给超早期干预提供了支持和保证[13]。

Neuroform EZ是由镍钛合金激光雕刻的自膨式支架，其径向力平衡适度、释放柔和，它的节段扩张设计利于支架锚定，且有较强的支架稳定性，3个连接点与开环设计使其保持易通过性与柔顺性，确保了支架于迂曲血管内的贴壁性[14-15]。本研究结果中，支架释放技术成功率为100%，相较于其他类型支架[16-17]，技术成功率高。本研究中30例均为宽颈动脉瘤破裂，均于超早期接受支架辅助栓塞干预，27例预后良好，有效防止了动脉瘤再破裂，降低了复发率，提高了治疗效果。

通过超早期Neuroform支架辅助栓塞干预颅内破裂动脉瘤患者，笔者得出以下两点经验：(1)栓塞术后早期再出血：早期再出血即栓塞术之后30 d内再次出血，颅内破裂动脉瘤患者在接受支架辅助栓塞干预后，能够显著减少再出血概率。然而，本组依然会发生再出血情况，导致再出血的因素可能包括破裂后发生严重脑血管痉挛、栓塞致密度不够、颅内高压、栓塞后立即显影的不是真实动脉瘤的大小、动脉瘤附近血肿等。Neuroform支架辅助可以使致密栓塞度提高、再出血降低，但是如果出现再出血，处理比较复杂，所以Neuroform支架辅助栓塞需将动脉瘤尽可能致密栓塞。本研究中有3例发生术后再出血，主要是由于其合并子囊，手术期间没有将子囊致密填塞。(2)动脉瘤栓塞术后复发：栓塞后复发与动脉瘤瘤颈、部位及栓塞致密度息息相关，选择支架辅助栓塞会发挥血流导向作用，使血流动力学发生变化，同时致密栓塞度提高，进而降低复发率。血泡样动脉瘤的复发概率较高，所以针对这类患者可选择多支架辅助、铆钉技术等，同时术后早期复查。本研究中有3例血泡样动脉瘤患者术后复发，均早期复查造影，及时发现，早期经再次介入干预取得良好效果。

综上所述，超早期Neuroform支架辅助栓塞颅内破裂动脉瘤能有效提升颅内破裂动脉瘤的愈合率，疗效显著，同时安全性较高，值得推广应用。