单绒毛膜双胎临床分析

高丽红 张敬如 张晶 王亚男 张国华

近年来，越来越多的育龄女性应用促排卵药物及辅助生殖技术受孕，这也使得多胎妊娠的发生率明显增高。双胎妊娠根据合子性(卵性)的不同可以分为双卵双胎和单卵双胎，而根据其绒毛膜性质的不同可以分为双绒毛膜性双胎、单绒毛膜性双胎。其中绒毛膜性对双胎预后的影响比合子性更大；在相关的研究结果中已证明：双胎妊娠的孕产妇在妊娠并发症方面以及胎儿不良结局方面的发生率均高于单胎妊娠，且不同的绒毛膜性对母儿也会有不同的影响[1，2]。为进一步探讨两种绒毛膜性质对双胎孕妇妊娠结局影响，为产前咨询、保健和临床处理提供参考，收集我院2016年1～12月收治的507例双胎患者进行回顾性分析。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集 2016 年 1～12 月在石家庄市第四医院分娩的初产妇且为双胎妊娠546例。根据早孕期超声、产后肉眼观察及胎盘胎膜病理检查确认绒毛膜性质，其中排除单绒单羊双胎患者14例，绒毛膜性质不明确者21例，资料不全者4例，最终入选数据完整且绒毛膜性质明确的507例，按照绒毛膜性质分为单绒双羊组及双绒双羊组，均未合并急性外科疾病或严重内科疾患。单绒双羊组患者112例(22.09%)，年龄19～42岁，平均年龄(28.47±4.51)岁；双绒双羊患者395例(77.91%)，年龄20～44岁，平均年龄(29.3±4.2)岁。2组孕妇年龄差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 相关指标评判标准

1.2.1 孕周：不管末次月经明确与否，均用孕早期NT超声提示顶臀径长，计算核实孕周。

1.2.2 绒毛膜性：根据6～14周超声界定绒毛膜性质，孕6～9周，可通过孕囊数目判断绒毛膜性；10～14周可以通过双胎间的羊膜与胎盘交界的形态判断绒毛膜性，其中单绒毛膜性双胎羊膜分隔与胎盘呈“T”征，而双绒毛膜性双胎胎盘融合处表现为“γ”征，且均在分娩后经胎盘检查证实(胎盘血管造影)。

1.2.3 孕产妇并发症：妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、胎膜早破、胎儿生长受限均依据第9版妇产科教科书标准诊治。

1.3 研究方法 分别收集2组双胎孕妇的孕产期临床资料，比较2组孕产妇在受孕方式、并发症以及分娩方式、分娩孕周的不同，分析不同绒毛膜性与孕妇妊娠结局的关系。

2 结果

2.1 2组双胎患者在受孕方式比较 单绒双羊组患者自然受孕的方式明显高于其他受孕方式(P<0.05)。见表1。

表1 2组受孕方式比较 例(%)

2.2 2组双胎患者并发症比较 双胎输血是单绒双羊组双胎特有并发症，除去双胎输血组5例，对剩余70例单绒双羊组孕产妇及206例双绒双羊组孕产妇比较，胎儿生长受限的发生率差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组并发症比较 例(%)

2.3 2组患者母儿结局比较 2组之间分娩方式(顺娩、剖宫产娩、顺+剖宫产娩)差异无统计学意义(P>0.05)，胎儿丢失发生率和早产发生率差异有统计学意义(P<0.05)。见表3、4。

表3 不同绒毛膜性母儿结局比较 例(%)

表4 不同绒毛膜性分娩孕周比较 例(%)

3 讨论

3.1 单绒毛膜性双胎妊娠的发生率 近年来随着促排卵受孕的增多以及辅助生殖技术的广泛开展，多胎妊娠的发生率明显增高。而多胎妊娠以双胎妊娠为多见，对母儿的影响也越来越多的引起关注，强化认识不同绒毛膜性双胎之间的差异对临床医师早期预测及治疗双胎患者的不良并发症及结局提供了参考[3,4]。 相关学者报道，双胎妊娠中单绒双胎占双胎妊娠的 20%～30%[3-5]。本组资料显示，单绒双胎发生率为22.09%，与上述相关文献报道相符。

3.2 单绒毛膜性双胎妊娠终止妊娠的时机 本研究发现，3例双胎妊娠女性在35周后发生胎死宫内，包括1例单绒毛膜双羊膜囊及2例双绒毛膜双羊膜囊。早产，尤其是 32 周以前的早产可引起母儿的多种不良结局。双胎妊娠的预后取决于绒毛膜性，不同的绒毛膜性质对整个孕期的管理、母儿的预后以及终止妊娠的时机和方式均具有指导意义。单绒毛膜性双胎可能出现较多且较严重的并发症，围产儿发病率和死亡率均增加，故终止妊娠的孕周较双绒毛膜双胎相对小，更易于发生早产。无并发症及合并症的单绒毛膜双羊膜囊双胎分娩孕周一般为35～37周，建议单绒毛膜单羊膜囊双胎的分娩孕周为孕32～34周，也可以根据母胎情况适当延迟，建议无并发症及合并症的双绒毛膜双胎，可至孕38周时再考虑分娩[1]。我们的研究中，单绒双羊组早产发生率明显高于双绒双羊组(53.67%)，由此可以推测不同的绒毛膜性是双胎妊娠发生早产的一个独立危险因素。本研究中双胎妊娠患者分娩孕周集中在35～36+6周，新生儿结局良好，且这与我们规范化建立双胎门诊、规范化双胎妊娠的诊疗、专业化胎儿医学团队的培养都密切相关。

3.3 不同绒毛膜性双胎分娩方式的差异 曾有研究显示，单绒毛膜性双胎妊娠经阴道分娩者居多，而双绒毛膜性双胎妊娠经剖宫产分娩者显著升高[6，7]。本文资料显示：112例单绒双羊组与395例双绒双羊组分娩方式无差异(P>0.05)。关于双胎妊娠分娩方式的选择，可借助超声随时评估胎位情况；与产妇及家属充分沟通，告知阴道分娩成功率以及产程中出现各种异常情况时的紧急处理预案；最后，分娩时需要配备经验丰富的产科医生、助产士以及儿科医生，第一胎儿娩出后助手应在腹部固定第二胎儿胎位为纵产式，必要时可通过床旁超声确定第二胎儿胎位[3，8]。

3.4 双胎妊娠不同绒毛膜性对母儿结局的影响 已有研究显示，双胎妊娠孕产妇发生并发症和围产儿不良结局的风险较单胎明显增加[4]。研究显示，不同绒毛膜性质的双胎妊娠，其中单绒毛膜性质的双胎早产的发生率稍高，在校正了孕产妇年龄、孕产次等多项影响因素后并无差异，同时指出不同绒毛膜性质的双胎妊娠在常见的产科并发症的发生率上均无差异[2，9]。另有研究发现：早产在单绒毛膜双胎中的发生率更高(P=0.004)[5，10]。本研究显示在早产发生率上单绒双羊组明显高于双绒双羊组。我们认为绒毛膜性与双胎早产的发生率相关，单绒毛膜性是双胎早产的一个独立因素。文献研究证实，降低双胎早产的发生率可通过减少单绒毛膜性双胎来实现[11]。另本2组患者胎儿生长受限发生率差异有统计学意义(P<0.05)，而妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、胎膜早破的发生率均无差异统计学意义(P>0.05)，双胎输血综合征是单绒毛膜性双胎妊娠特有的并发症，发生率占单绒毛膜性双胎并发症的10%～15%[12]。其发病机制尚不明确，但主要与单绒毛膜性双胎共用的胎盘存在血管吻合相关，如果治疗不及时，病死率极高，存活胎儿可出现心脏、脑部异常等后遗症[13]。此次研究中单绒毛膜组112例中有5例发生双胎输血综合征。因此，加强单绒毛膜性双胎妊娠的监测，对于预防早产、改善围产儿预后意义重大。

双绒毛膜性双胎妊娠围产儿的结局明显好于单绒毛膜性双胎妊娠的围产儿结局。而且，分娩孕周、母体并发症的发生等同样会影响围产儿的预后[14]。张杉杉等[10，15]研究显示未知绒毛膜性组剖宫产、产后出血、围产儿不良预后发生率明显升高。我们的研究分析中显示单绒毛膜组胎儿丢失率为双绒毛膜组的1.7倍，提示单绒毛膜性对于围产儿结局会产生不良影响。这均与单绒毛膜性双胎的胎盘特点和单绒毛膜复杂性双胎的病理生理学机制密切相关[16]。因此，只有尽早确定绒毛膜性，加强围产期管理和胎儿宫内监测手段以及提高新生儿的抢救水平，最终才能有效地改善单绒毛膜性双胎妊娠的围产结局。王霞等[12]指出超声是判断双胎妊娠绒毛膜性质最准确的方法，其准确率可>97%。我们可以通过孕早、中期( 6～14 周) 超声所示的孕囊个数、胎盘个数，尤其是可以在孕11～13周通过判断胎膜与胎盘插入点呈“T”征或者“λ”征来判断其绒毛膜性，其具有较高的诊断率。

综上所述，双胎妊娠结局与绒毛膜性具有相关性，随着助孕技术的发展，合并双胎妊娠的孕妇在逐年增加，辅助生殖技术确实为传统意义上不能生育的夫妇带来了福音，但同时也带来了许多医学风险，给社会、家庭增加经济负担及精神压力，而对双胎妊娠孕妇绒毛膜性进行判断显得非常重要，不同的绒毛膜性质预示着不同的预后。如确定为单绒毛膜性双胎妊娠，自孕 16 周开始，建议产检所在医疗机构由有经验的超声医师每两周做一次系统的超声检查，建议国内多中心合并体系，进行数据及临床经验共享，为我国双胎研究提供自己的临床数据及资料，为双胎妊娠国内专家共识及指南提供理论依据[16]。