老年综合评估护理在老年脑梗死住院患者康复中的应用

于东华 李萍 杨晓丽 张译丹 张楠 贾宁

脑梗死是脑组织局部供血减少导致缺血缺氧而发生脑组织坏死。脑梗死常伴有偏瘫、言语功能障碍、吞咽功能障碍、认知功能障碍等。目前临床常用评估有疾病的评估、自理能力评估、跌倒和压伤评估，不能全面反应老年人功能、心理及社会问题，必须采取全面有效精准评估，老年综合评估护理，利用评估量表，从全面医疗、躯体功能、认知心理功能及社会环境因素多维度检测评估老年人健康功能水平[1]。本研究将老年综合评估护理应用于老年住院脑梗死患者中，制定一套个体化护理计划措施，能全面具体了解患者病情，住院期间给予及时康复指导，同时调动患者参与康复积极性，对老年脑梗死住院患者康复有重要意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年6月至2019年7月在老年病科住院的≥60岁脑梗死患者150例，符合诊断标准[2]，住院时间15～60 d，随机分为对照组和干预组，每组75例。除外精神疾病、重度度痴呆和意识不清患者。均伴有不同程度肢体功能障碍、吞咽障碍、轻度认知障碍、血压血脂偏高。2组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组：常规康复主要是基础护理、用药指导、健康教育、吞咽障碍、言语状态、肢体功能的锻炼等。

1.2.2 干预组：在常规治疗护理基础上，入院后即完成老年综合评估：肌力、自理能力、睡眠、血压血脂生化指标检测、吞咽功能、营养状况、认知功能、跌倒风险、压疮风险评估、家庭支持系统评估等，根据综合评估结果，综合分析，找出该患者存在老年需重点关注问题[3]，医护共同制定个体化治疗方案和护理措施，主要包括药物治疗、非药物治疗、心理疏导、营养支持、康复训练、健康教育及社会支持等。严格交接班，每3～5天评估1次，及时记录动态变化。

1.3 观察指标

1.3.1 采用Barthel指数评定量表进行日常生活能力评估(ADL)， ADL总分≤40分为重度依赖，生活完全需要他人照护；总分41～60分中度依赖，生活大部分需他人照护；总分61～99分轻度依赖，生活少部分需他人照护，总分100分无需依赖，无需他人照护[4]。根据患者自理能力提供相应照护。

1.3.2 评估吞咽功能(洼田饮水实验)：通过对患者吞咽功能的评估，确定误吸的风险等级，共分为5级：Ⅰ级：坐位，5 s之内不呛1次饮下30 ml水，正常；Ⅱ级：分2次咽下，能不呛地饮下30 ml水；Ⅲ级：能一次饮下，但有呛咳；Ⅳ级：分2次饮下，有呛咳；Ⅴ级屡屡呛咳，难以全部咽下[5]。分析吞咽障碍原因，制定饮食方案，进食前患者取坐位或床头抬高45°，鼓励患者独立完成吞咽动作，记录饮食日期时间、生命体征、进食量、种类、进食时间、有无呛咳、噎食等情况，必要时床边备吸痰器。同时行吞咽功能训练，如咽部冷刺激：使用冰棉签，刺激软腭、腭弓及舌根部，指导患者进行张口闭口鼓腮等练习，必要时鼻饲饮食，以防发生吸入性肺炎。

1.3.3 言语功能训练：根据失语分类制定康复计划，失语分类[3]：①broca失语(运动性失语)，表现不能说话，语量少(讲话字数<50个/min)，讲话费力发音障碍，能理解别人说的话；②wernicke失语(感觉性失语)：患者发音清晰，语言流畅，但不能理解别人和自己所说的话，说的话别人听不懂;③命名性失语；称遗忘性失语，以命名不能为突出特点，患者不能说出物件名称和人名，但可说出物件用途和如何使用，别人提示物件名称时，能辨别是否正确；④完全性失语：又称混合性失语；所有语言功能均有明显障碍，多表现为刻板性语言，如“吗”“吧”“嗒”的声音，听理解、复述、命名、阅读和书写均有严重障碍。和患者沟通时，营造和谐气氛，消除患者不良情绪，护士发音语速慢，给患者充足时间表达，耐心倾听，通过写字板、图画或手语等途径和患者建立有效的沟通，调动家属积极性，多说多写多练[6]。3次/d，10～20 min/次。

1.3.4 肢体功能的康复：老年脑梗死偏瘫患者肢体功能恢复相对比较缓慢[7]，而对体位护理尽早干预可促进患者肢体功能康复进程，生命体征平稳48 h后，即开始进行肢体被动及主动活动。训练分为良肢位的摆放、坐位训练、站立训练及步行训练等；责护每天评估患者肌力，指导患者偏瘫肢体康复训练并交接班，早期进行良肢位(仰卧位、患侧卧位、健侧卧位)的摆放：①坐位训练：肌力为Ⅱ级后开始坐位练习[8]，床上坐位训练：可用起立平台或靠背架，依次为30°、45°、60°、80°，坐位20～30 min， 坐位平衡训练，无支撑床边训练，或椅子上静坐位，髋关节、膝关节、踝关节均保持屈曲90°，双足踏地或平台。②站立训练：肌力为Ⅲ级后开始站立训练，护士或家属站在患者的患侧，减轻患者恐惧心理，把重心向患侧转移，用健侧手指扣住患侧手指，并抱于胸前，双足分开10 cm左右。③步行训练：肌力为Ⅳ级时开始行走训练，整个康复阶段要由被动训练到主动训练，每天坚持训练>1 h，逐渐增加运动量和时间。

2 结果

2.1 2组患者肌力、言语状态、吞咽功能比较 干预组肌力、言语状态、吞咽功能均高于对照组，差异有统计学意义(P<0．05)。见表1。

表1 2组患者肌力、言语状态、吞咽功能比较 n=75,例(%)

2.2 2组患者临床检测值结果比较 治疗前2组各项评分比较差异均无统计学意义(P>0．05)；治疗后干预组患者的血压、血脂在正常范围，组间差异有统计学意义(P<0．05)。见表2。

表2 2组检测值临床效果比较

2.3 2组自理能力比较 干预组自理能力评分明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0．05)。见表3。

表3 2组自理能力比较 n=75,例(%)

3 讨论

脑梗死是老年人多发脑血管疾病，致残率高，老年综合评估从不同维度多层面发现老年健康问题，制定全面个体化干预计划，保证老年人健康和功能状态，最大限度的提高老年人的生活质量[9]。脑梗死危险因素与患者不良健康行为和对疾病预防知识缺乏有关，脑梗死的患者或家属只关注疾病治疗，不注重预防，了解脑梗死发病的危险因素及患者或家属对疾病的认知程度，进行个体干预及健康指导，对患者和家属进行健康教育尤为重要，日常生活活动的影响 日常生活活动能力ADL评分越低，生活质量越差，患者产生心理负面情绪越明显，通过综合评估、有效的沟通和心理疏导，减轻患者焦虑抑郁的心理，引导积极乐观情绪，改变患者或家属对疾病错误的认知，动员家庭支持系统给予精神鼓励和帮助，调动患者参与康复锻炼的积极性，指导患者吞咽、语言和肢体功能主被动康复锻炼，预防跌倒、坠床、压伤等并发症，关注患者的营养状况，有效改善患者生活自理能力，促进肌力的恢复治疗，增强患者独立生活的信心，提高治疗质量，入院率，病死率明显降低[10]，通过综合评估，对患者日常生活能力有更清楚了解，日常生活能力的提高与在住院过程中有意识提高自理能力训练有关。

本次研究通过对150例老年脑梗死患者的观察，常规护理的基础上早期应用CGA技术进行干预，通过对病因危险因素预防，对高血压、高血脂基础疾病评估，采取健康生活方式，提高用药依从性，对患者血压血脂检测，干预组和对照组相比，干预组血脂血压低于对照组，趋于正常；血脂血压差异有统计学意义(P<0.05)；通过对抑郁焦虑干预，改善患者不良情绪与心理状态，保持稳定情绪，积极参与早期康复锻炼，根据患者依从性和认知情况，制定具体康复训练计划：如：运动平衡训练、语言功能训练、记忆功能训练及吞咽功能训练等，提高老年脑梗死中枢神经结构可塑性和重组能力，促进神经功能的恢复；通过营养评估，改善患者营养状况，有助于机体抵抗力和免疫力的提升；老年综合评估利于家属和患者更好的了解病情，积极配合治疗，减少并发症的发生。患者在言语状态、吞咽功能，肌力自理能力，躯体功能恢复状况有明显的改善(P<0.05)。

老年综合评估是一种识别老年综合征，明确老年人健康状况的实用工具[11，12]可及时发现老年人潜在的功能缺陷，早期识别老年住院患者存在各种风险，对老年脑梗患者进行全面综合评估和制定个性化护理措施，避免跌倒、压伤等并发症发生，肢体功能挛缩、畸形等后遗症，从而延缓疾病的进程，为老年健康管理和医疗照顾提供依据，体现整体健康的现代理念，减少患者的住院费用及再住院率，减少患者的并发症和致残率，从而提高患者的生活质量，提高患者的自理能力[13]，CGA需要多学科团队的参与，医患之间有效沟通，既要关注老年人疾病的治疗，又要关注功能的维持和康复，同时根据CGA，制定长期随访计划，康复治疗计划，使老年人最大限度维持功能状态提高生活质量。