射血分数保留的心力衰竭老年患者血钾水平影响因素及与预后的关系

郑拓康 王佳 高恒波 孟庆冰 靳英利 姚冬奇 田英平

心力衰竭是由于多种原因引起的心脏结构和(或)功能的异常，从而使心室收缩和(或)舒张功能受损，进而引起一系列的临床综合征。根据左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)不同，心力衰竭可分为：LVEF降低的心力衰竭、LVEF中间值的心力衰竭和LVEF保留的心力衰竭(heart failure with preserved left ventricular ejection fraction,HFpEF)。我国心力衰竭患者中HFpEF约占54.5%，并呈上升的趋势，其近期和远期病死率与LVEF降低的心力衰竭接近，是目前心力衰竭的最主要的类型[1]。 HFpEF患者长期服用的治疗药物如利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、醛固酮受体拮抗剂等,这些药物会影响血钾的稳定。目前国内关于HFpEF患者治疗过程中血钾水平波动的研究较少，且血钾对患者预后的影响尚不明确[2]。本文分析影响老年HFpEF患者血钾水平的危险因素及其对预后的影响，以期对该病的临床诊治提供参考。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月至2019年12月河北医科大学第二医院急诊科就诊的老年慢性心力衰竭患者389例，采用回顾性研究。纳入标准：(1)年龄≥65岁；(2)符合HFpEF诊断标准[3]：包括心力衰竭的症状、体征以及LVEF≥50%，BNP>35 ng/L和(或)NT-proBNP>125 ng/L。(3)心脏超声检查提示：伴有相关结构性心脏病存在的证据(如左心室肥厚、左心房扩大)和(或)舒张功能不全。(4)资料完整、能够电话或门诊完成90 d随访。排除标准：(1)心包疾病、限制型 (浸润性)心肌病等；(2)伴有严重精神病等；(3)严重肝功能不全；(4)恶性肿瘤。本研究符合医学伦理学标准，治疗及检查均获得患者的知情同意。

1.2 方法 将患者根据血清钾的水平分为3组：低血钾组(2.8～3.4 mmol/L)97例、正常血钾组(3.5～5.5 mmol/L)265例、高血钾组(5.6～7.4 mmol/L)27例。收集患者的资料包括：性别、年龄、体重指数(BMI)、LVEF、血肌酐(正常值：41～73 μmol/L)、血钾、合并疾病[高血压、急性心肌梗死病史、心房颤动、左束支传导阻滞、植入型心律转复除颤器(ICD)、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、糖尿病]、用药史[β受体阻滞剂,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)，醛固酮受体拮抗剂,噻嗪类或襻利尿剂,洋地黄类，补钾药物]。我们将患者的年龄进一步分为高龄(65～84岁)及超高龄(≥85岁)[4]。分析影响老年HFpEF患者血钾水平的危险因素及对90 d病死率的影响。

2 结果

2.1 3组患者临床资料比较 3组患者的年龄、体重指数、LVEF等差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。低血钾组女性比例高于正常血钾组(P=0.02)。见表1。

表1 3组患者临床资料比较

2.2 HFpEF合并疾病及用药情况分析

2.2.1 389例老年HFpEF患者中，常见的主要合并疾病为高血压285例(73.3%)，血肌酐升高172例(44.2%)，急性心肌梗死132例(33.9%)，COPD 88例 (22.6%),糖尿病79例(20.3%)，房颤46例(11.8%)，左束支传导阻滞23例(5.9%)，ICD 3例(0.8%)。3组患者高血压、急性心肌梗死、COPD、糖尿病、房颤、左束支传导阻滞、ICD发生率差异无统计学。3组患者中血肌酐增加的发生差异有统计学意义(P=0.02)。 见表2。

表2 HFpEF合并疾病及用药情况分析

2.2.2 老年HFpEF患者常见用药为：ACEI或ARB占68.6%，β受体阻滞剂56.8%，洋地黄类32.1%，补钾药物26.2%，醛固酮受体拮抗剂28.8%，利尿剂6.7%。 3组患者应用ACEI或ARB、利尿剂、洋地黄类药物的比例无统计学意义(P>0.05)。但3组患者应用β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂的比例有差异(P<0.05)。与正常血钾组相比，低血钾组和高血钾组患者使用β受体阻滞剂的比例均较低，差异有统计学意义(P<0.05)。正常血钾组患者应用醛固酮受体拮抗剂的比例高于低血钾组(P=0.01),但低于高血钾组(P=0.02)。低血钾组患者使用补钾药物的比例显著低于正常血钾组及高血钾组(P<0.05)。

2.3 影响血钾水平的危险因素的Logistic回归分析 女性、血肌酐增高、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、利尿剂是影响患者血钾水平的独立危险因素。见表3。

表3 影响血钾水平的危险因素的Logistic回归分析

2.4 3组预后情况比较 本研究所收集389例老年HFpEF患者90 d死亡40例(10.3%)。其中低血钾组死亡例数14例(14.4%)，正常血钾组17例(6.4%)，高血钾组9 例(33.3%)。低血钾组及高血钾组患者死亡率均高于正常血钾组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.5 影响患者预后的危险因素的Logistic回归分析结果 低血钾、高龄、既往急性心肌梗死病史、糖尿病、血肌酐增高是影响患者预后的独立危险因素(P<0.05)。见表4。

表4 影响患者预后的危险因素的Logistic回归分析结果

3 讨论

现阶段我国人口老龄化相对严重，从而导致心力衰竭的患病率仍处于持续上升阶段[5]。中国流行病学调查发现我国成年人慢性心力衰竭患病率约为0.9%，并且随年龄增长显著增高[6]，年再入院率>60%[7]。国外数据显示普通人群中HFpEF的患病率为1.1%～1.5%，是近年来逐渐受到重视的心力衰竭类型，约占全部心力衰竭患者的50%，主要发生于老年人[2,8]。

本研究纳入389例老年HFpEF患者，男性的比例略高于女性，平均年龄(74.26±6.06)岁。Nishihara 等[9]发现HFpEF患者的发病平均年龄为(71.7±9.4)岁。本研究进一步分析发现，患者最常合并的疾病为高血压，血肌酐增高，急性心梗，COPD ,糖尿病，房颤。提示老年HFpEF患者伴随基础疾病较多。北京医院对2003至2009年住院的310例心力衰竭患者分析显示HFpEF患者更倾向老年，常伴有高血压，糖尿病等合并症的特点[1]。这与本研究的结果一致。老年心力衰竭患者常伴随多种疾病，这意味着更高比例的非心血管死亡[10]。有研究证实慢性心力衰竭患者的死亡率受伴随疾病的影响[11]，因此对于老年HFpEF的治疗我们应给予个体化、针对性的方案，也要考虑到治疗方案本身对预后的影响。

虽然LVEF降低的心力衰竭有一系列有效的治疗方案，但目前没有一种完整的治疗方案能提高HFpEF的生存率。有研究表明，应用利尿剂对HFpEF患者是有效的[12]。但Chen等[13]研究发现目前治疗心力衰竭常用的其他药物：ACEI类、ARB类、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂在降低HFpEF患者的死亡率方面并没有明显的改善。

HFpEF和LVEF降低的心力衰竭患者的临床症状相似，但死亡率略低。这说明老年HFpEF患者与普通心力衰竭患者的不同之处尚未被完全发现。因此分析HFpEF的常用治疗方案对其预后的影响就显得尤为重要。本研究发现正常血钾组患者使用β受体阻滞剂的比例高于低血钾组和高血钾组。正常血钾组患者使用醛固酮受体拮抗剂的比例高于低血钾组，但低于高血钾组。提示我们β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂在老年HFpEF患者使用中要注意观察其对于血钾的影响。

本研究通过分析补钾药物使用情况发现低血钾组患者使用补钾药物的比例显著低于其他2组。低血钾组患者使用β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂比例也较低。补钾药物通常用于治疗低钾血症和维持正常血钾。但有研究发现补钾药物并未显著改善老年慢性心力衰竭患者的生存率[14]。当低钾血症被补钾药物纠正后，醛固酮拮抗剂可能更适合那些需要长期口服补钾的复发性低钾血症患者以维持正常血钾。然而，有研究表明，即使在中度高钾血症的情况下使用醛固酮受体拮抗剂仍然可以改善患者的预后，前提需要对血钾进行仔细的监测[15]。醛固酮受体拮抗剂和补钾药物应谨慎使用，同时应密切监测这些患者的血钾水平[14]。说明老年HFpEF患者的用药方案容易引起血钾的波动，可能进一步影响患者的预后。

本研究发现老年HFpEF患者低钾组中女性比例显著高于正常血钾组(P=0.02)，这与其他学者的研究结果一致。Kleinfeld等[16]研究发现住院患者中老年女性患者低钾血症的发生率高于同龄的男性患者以及65岁的女性患者。随年龄增长，老年人肌肉质量减少约15%，老年女性有着更明显的肌肉量的下降，肌肉量的下降导致全身钾储备减少[17]。另外有研究发现男性平均每日钾的摄入量高于女性，且女性平均比男性消耗更多的钾[18]。提示在HFpEF患者中性别可能是影响血钾的因素，在接诊老年女性心力衰竭患者时，更要注意监测患者的血钾水平并且有研究显示，老年心力衰竭患者中低血钾较常见[19]。

本研究Logistic回归分析发现，女性，血肌酐增高，β受体阻滞剂，醛固酮受体拮抗剂，利尿剂是影响患者血钾水平的独立危险因素。且低血钾与高龄、急性心肌梗死病史、糖尿病、血肌酐增高是影响患者预后的独立危险因素。因此我们应该关注老年射血分数保留的心力衰竭患者的用药方案对血钾的影响及其导致的不良预后。