经阴道二维、三维超声联合应用在宫腔粘连诊断中的价值

陈宝霞 陈宇翔 武艳娇 郭瑞平 冯金凤 高敏 张洪江 闫利荣 闫丽丽

宫腔粘连(IUA)发病机制尚未完全明确，高发于流产、产后出血或者刮宫术后，发病率呈逐年上升趋势[1]。有研究表明，人工流产、自然流产及宫腔手术操作，是引起 IUA 的主要因素；而因粘连部位、程度的不同，患者临床症状亦不同，轻者仅经量发生变化，重者才会出现腹痛、闭经、不孕等严重症状，对患者日常生活影响极大[2]。其发病可能与子宫内膜纤维化有关[3-5]。以往，临床对于IUA的诊断多根据临床体征、症状或子宫输卵管造影来进行确诊，但子宫输卵管造影属有创检查，费用相对较高，不易被接受[6]。随着经阴道超声的普及及高血流技术的不断成熟，尤其是经阴道二维超声(2D-TVS) 及3D-TVS的开展，使IUA的诊断变得更加便捷及安全[7]。本研究选取收治疑似IUA的患者，分别行2D-TVS、3D-TVS 及联合检查，并以宫腔镜检查结果为标准进行比较，旨在为临床诊断IUA提供更为准确且患者易于接受的方案。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月至2019年12月在我院就诊，疑似为IUA的患者168例，年龄21～70岁，平均年龄(44.0±2.1)岁。临床主要表症状为月经量减少、闭经、不孕等，入选患者均有宫腔操作史。排除子宫内膜息肉、流产不全、黏膜下子宫肌瘤、子宫畸形、重大内、外科疾病、近期接受激素治疗及阴道原因或异物导致的闭经或月经过少患者。研究前向患者及家属讲明研究方法、内容及目的，征求患者及家属同意，并签属知情同意书。

1.2 方法 使用Voluson E10彩色多普勒超声诊断仪对入选患者进行检查，探头频率： 5.0～9 MHz；宫腔镜为4.5 cm、6.5 cm连续灌流宫腔镜(日本 Olympas 公司生产)。检查前嘱患者排空膀胱，检查时患者取膀胱截石位，行常规二维扫查。(1)二维超声扫查方法：新洁尔灭消毒探头，将避孕套挤入耦合剂套上探头，嘱受检者放松，将探头置入阴道后穹窿部，利用基本手法逐层扫查盆腔结构，重点扫查子宫内膜回声、厚度及连续性，并观察有无宫腔积液；如遇患者子宫位置较高，可轻压患者下腹部，以获取最佳图像。因在扫查过程中，先从左到右沿子宫长轴扫查所有纵切面，调整探头以显示子宫纵轴的最大径线，此切面子宫呈梨状，此时可以准确测量内膜厚度，并对内膜连续性进行详细观察；旋转探头 90°即可显示横切面，用探头自上到下扫查宫底至宫颈，此切面子宫近宫底角呈椭圆形，可详细观察宫腔两侧、宫角，子宫纵膈等部位。(2)三维超声检查方法：前期操作二维超声，在获取二维子宫正中失状切面图像后，启动三维程序，采用多平面成像模式进行三维数据采集及三维重建，注意调节立体取样容积，操作过程中嘱患者暂时屏住呼吸，避免成像发生位移伪像，记录宫腔形态、子宫内膜回声是否均匀、内膜厚度及内膜连续性，进入 VOCAL 程序可测量子宫内膜容积及血流参数，详细记录测量数据，以便对IUA 各项进行分级评价。见图1～3。

1.3 观察指标 以宫腔镜检查结果为标准，对比2D-TVS、3D-TVS 及联合检查的结果与宫腔镜检查结果的符合率，并计算检查灵敏度、特异度及Youden 指数，以判定不同检查方案对IUA检查的准确性。

1.4 统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件，三种检查方案结果用配对设计四格表资料χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 宫腔镜检查结果 168例疑似IUA患者经宫腔镜检查确诊为IUA的患者共计152例。

2.2 2D-TVS检查结果 2D-TVS检查诊断为IUA患者共计116例，与宫腔镜检查结果符合的患者110例，符合率为72.3%，误诊6例，漏诊42例。见表1。

表1 2D-TVS检查结果 例

2.3 3D-TVS检查结果 经3D-TVS检查诊断为IUA患者共计126例，与宫腔镜检查结果符合124例(81.5%)，误诊2例，漏诊28例。见表2。

表2 3D-TVS检查结果 例

2.4 检查灵敏度、特异度及Youden 指数比较 联合检查的灵敏度、Youden 指数及与宫腔镜诊断结果符合率均体现了较高的诊断价值，与两种单独检查方案结果比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 检查灵敏度、特异度及Youden 指数比较

2.5 联合检查结果 联合检查诊断为IUA患者共计148例，与宫腔镜检查结果符合病例共144例，符合率为94.7%，误诊4例，漏诊8例。见表4。

表4 联合检查结果 例

3 讨论

IUA是妇科临床常见疾病，指因宫腔操作或感染、放射等因素，破坏子宫内膜基底层，造成宫腔部分或全部粘连，主要临床症状表现为经量过少、腹痛、不孕、继发性闭经等[8]。IUA发病率呈逐年上升趋势，且发病机制尚未完全明确。有学者认为，感染及手术操作不当所造成的子宫内膜破损，是导致 IUA 发病的主要因素[9]，其粘连程度与子宫内膜损伤程度呈正相关，如不能及时治疗，粘连程度会逐渐加重[10]。因此，尽早的诊断及治疗干预，对此类患者愈后意义重大。 目前，临床能可靠诊断IUA的方案有子宫输卵管造影及宫腔镜检查，但二者均属有创性检查，且设备价格高昂，对检查技术要求较高[11，12]。超声检查不仅具有无创、操作简便、价格相对低廉的优点，且阴道探头频率高，靠近盆腔脏器，不受腹壁脂肪、肠气等因素干扰，能更清晰的显示宫腔病变，已经广泛用于IUA临床诊断[12，13]。二维超声能观察内膜回声的变化及宫腔有无积液，准确测量子宫内膜厚度，但对宫腔整体形态的观察存在欠缺。因此，二维超声对 IUA 诊断局限性较大，易发生误诊及漏诊。三维超声诊断可探查子宫冠状切面，对各角度内膜情况进行观察，弥补二维超声诊断中的缺点，提高筛查准确性。本研究显示，2D-TVS 诊断 IUA声像图主要表现为子宫内膜回声不均、厚薄不均，内膜连续性中断，宫腔内出现低回声或高回声区，宫腔线分离以及内膜呈细线样，具有显著的筛查作用。三维超声作为一种新的成像技术，给临床诊断 IUA 带来更丰富的信息；与二维超声相比，三维超声成像能清晰显示子宫冠状切面，从而提供更直观、丰富的图文信息[14，15]。本研究中，3D-TVS检查结果与 HS 诊断符合率较高，但3D-TVS检查符合率略高于2D-TVS检查结果，二者相比较无明显差异(P>0.05)；表明3D-TVS单独检查诊断IUA并无明显优势。且有研究表明，三维超声成像在IUA诊断检查中对于部分较重的粘连因为受旋转角度的影响，难以显示病变部位全貌及子宫冠状切面内膜腔的形态，不利于 IUA 的诊断[16-18]。本研究中，联合检查诊断方案诊断灵敏度、Youden 指数及与宫腔镜诊断符合率分别体现了较高的诊断价值，且显著高于2D-TVS及3D-TVS单独检查(F=0.0000，P<0.05)；表明联合二者声像进行综合分析评价，能够提供更多的诊断信息从而提高 IUA 的检出率，诊断优势明显。

综上所述，2D-TVS联合3D-TVS可提高IUA诊断的准确率，且无创、高效，可作为临床筛查IUA的首选方案。