载亚胺培南人工骨联合封闭式负压引流术治疗多重耐药菌锁骨骨髓炎一例

吴永军 赵猛

病人，女，58岁。因左锁骨骨折内固定术后3个月，左肩部红肿、窦道3天入院。糖尿病病史5年，血糖控制不佳；2021年4月因左锁骨骨折行切开复位克氏针内固定术，2021年7月因内固定失效行内固定装置取出术+左锁骨骨折切开复位钢板内固定术。左锁骨远端皮肤红肿热痛，局部窦道可见淡黄色脓性分泌物，左肩关节外展、后伸、内旋活动受限。左肩关节X线提示：左锁骨骨髓炎(图1)。白细胞计数9.61 G/L；红细胞沉降率81 mm/h；C-反应蛋白19.7 mg/L；细菌培养为阴沟肠杆菌，术前行哌拉他唑+莫西沙星静滴抗感染，术前积极控制血糖。2021年7月22日在麻醉下行左肩部清创+载亚胺培南人工骨植骨+创面封闭式负压引流术(VSD)，术中见左锁骨远端、斜方肌肌间隙内淡黄色脓液、附有脓苔、肉芽增生，彻底清除感染坏死组织后，坏死组织送病检，细菌培养为多重耐药菌株：大肠埃希菌，药敏试验提示对左氧氟沙星、头孢曲松、庆大霉素耐药，对亚胺培南敏感。充分止血，碘伏、双氧水、生理盐水反复冲洗创面，局部空腔内植入载有3 g亚胺培南的人工骨，间断缝合创面后，负压引流装置覆盖(图2)。术后病检：镜下纤维组织内见出血、坏死，间质内较多急、慢性炎症细胞浸润。术后继续行哌拉他唑+莫西沙星抗感染3周，并积极调控血糖，术后多次检测血钙水平不高，术后1个月查白细胞计数：7.35 G/L；红细胞沉降率：14 mm/h；C-反应蛋白：1.44 mg/L。左肩部皮肤无红肿，无压痛，伤口达Ⅲ/甲愈合，左肩关节活动正常后出院(图3)。

讨论锁骨因位置特殊，发生骨髓炎机率低。冯强生[1]对333例骨髓炎病人进行统计分析，只有1例(0.3%)锁骨骨髓炎。锁骨骨髓炎治疗困难，需外科干预。行病变锁骨节段性切除、全锁骨摘除术能完全控制骨感染，但牺牲了患侧肩关节的正常功能[2]。张春旭等[3]通过开窗清创引流联合VSD技术治疗9例儿童骨髓炎，所有病人感染均得到有效控制，随访1例患儿肩关节上举轻度受限，其余8例功能恢复正常。

骨髓炎主要致病菌为金黄色葡萄球菌等革兰氏阳性菌，骨髓炎的病原菌种类和分布发生改变。近年来以铜绿假单胞菌和肠杆菌等革兰氏阴性菌在骨髓炎感染灶中逐步增多。本例病人病灶细菌培养为多重耐药菌：阴钩杆菌和大肠杆菌，药敏试验提示对万古霉素耐药，对亚胺培南敏感。亚胺培南是治疗革兰氏阴性菌感染最强的β-内酰胺类抗生素,对革兰阳性菌、需氧菌、厌氧菌、多重耐药菌都有很好的抗菌活性，具有抗菌谱广、抗菌活性强、对β-内酰胺酶稳定以及毒性低等特点。锁骨体积小，清创后的骨缺损范围不大，应用载亚胺培南硫酸钙填充病灶可针对性控制感染，并避免二次取出载体的麻烦，减少手术次数、降低手术费用。

A：左锁骨骨折内固定失效X线；B：更换为钢板内固定X线；C：术后3天切口感染图1 术前情况

A：清创见大量脓液；B：植入亚胺培南+人工骨；C：VSD覆盖伤口图2 术中情况

A：术后1个月右肩X线；B：术后1个月右肩伤口愈合良好图3 术后情况

VSD技术是治疗骨感染疾病的常用技术，其主要优势在于负压环境下使清创后的腔隙显著缩小，及时引流出渗出液，降低局部细菌浓度，保持创面清洁，改善局部血液循环，促进创面修复细胞的增殖，加快新生肉芽组织生长速度[4]。VSD可及时引流液体，并且合适负压条件下可加快局部抗生素释放，形成高浓度抗生素，有利于控制感染。本例病人感染完全控制时间为1个月，术后无高钙血症并发症。。