现代医院管理对西部公立医院的新挑战与应对策略

德吉央宗 黄正宪 扎巴

作者单位：西藏自治区拉萨市人民医院医务部，西藏 拉萨 850000

党的十九大报告指出要建立健全的“现代化医院管理制度”，2017 年国务院办公厅下发《关于建立现代医院管理制度的指导意见》[1]。随着经济的发展，公立医院也受到前所未有的冲击，现代化医院管理制度的提出为公立医院管理带来了新希望。由于地域、人文等因素的影响，医院需要根据现代医院管理制度，结合当地的情况，因地制宜，制定出符合当地公立医院的管理制度。其实现代医院管理分为政府和医院的权责，主要用于规范医院法人治理结构、内部运行机制，形成医院发展需要的制度架构和体系建设[2]。“十三五”期间医疗改革明确了要在全国建立科学、有效的现代医院管理制度。然而，现代医院管理在西部医疗欠发达地区的公立医院存在很大不足。一项关于我国31 个省、市（自治区、直辖市）医院病床使用率的研究，通过灰色关联分析发现，西部地区，尤其是西藏地区床位使用率最差[3]。国务院办公厅下发的《关于建立现代化医院管理制度指导意见》[1]，提出要建立权责清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有利的现代化医院。因此，现代化医院管理工作将推进医院建设和可持续发展。然而，西部公立医院也面临着巨大挑战。因此，根据建立权责清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有利的现代医院管理制度要求，西部公立医院更要积极探索。

1 目前西部公立医院面临的挑战

由于西部地区交通闭塞，医疗条件和管理与沿海地区相较落后。因此提出现代化医院管理对西部公立医院而言，既是机遇，又是挑战。

1.1 人口老龄化

第七次全国人口普查发现，中国老龄化（60 岁及以上）人口占18.70%，与2010 年相比，上升了5.44 个百分点，中国老龄化程度进一步加剧[4-5]。《中国人口展望（2018）》预计2033年中国老龄化人口将达到3 亿（约占21.0%）[6]。随着年龄增大，老龄化人群慢性病、并发症较多，健康需求越来越高，治疗的难度增加，门诊费与住院费增加，治疗周期延长、护理工作量繁重、护理服务质量降低等。研究发现，60 岁以上老年患者有三分之二处于带病状态。世界卫生组织关于中国老龄化与健康的研究指出：医疗机构的能力与罹患慢性疾病的老年人并未达成良好的匹配，可见医疗资源与老年化的需求差距较大。目前随着青藏铁路、航空等交通的便利，旅游、支援西部等原因，城市人口急剧增加、人口老龄化加剧、建筑业繁荣、流动人口多，西部医院就诊人数增加，压力负担更重，造成患者住院困难、病情延误、医疗服务质量下降、住院周期和费用增加等。

1.2 临床建设体系的不足

目前公立三甲医院与社区卫生院存在医疗资源不平衡、医疗保障体系不健全、医疗质量和水平差距大等问题。医疗资源失衡和保障体系不健全，导致医院和社区医疗功能失调，无法保障家庭基本的医疗功能。为了解决这一问题，满足百姓对医疗及健康的需求，全科医学应运而生，该学科是以社区为定向的医疗服务，主要是以患者为中心、家庭为单位、社区为范围的医疗保健。然而在西部公立医院，全科医疗的建立却存在一些问题，尤其是全科医疗的建设质量较差、临床和公共卫生的脱节。在分级诊疗的医疗服务体系中，全科医生在分级诊疗的医疗服务体系中占有举足轻重的地位，在基本医疗服务中起到了提供和协调双重作用，既能提高社区卫生院的医疗治疗和成本效益，以及提供公平的基本医疗服务，解决社区卫生院大部分的健康问题；也能提供精准的转诊服务，对社区常见病、合并症起到有效的预防、管理，以及基础医疗的宣传作用[7]。虽然2020 年部分西部三甲医院已获得招录全科医学规范化培训的资格，但与内地省份仍存在较大差距[8-9]。同时，临床医学与公共卫生的分离，降低了医疗质量，临床医学的重点是研究疾病机制并给予治疗，公共卫生学院研究人群健康和疾病，从而提供疾病预防、促进健康发展。临床和公共卫生的脱离，降低医疗质量，增加治疗难度和治疗费用、延长住院周期[10-11]。

1.3 医院管理人员匮乏、工作量繁重，管理模式落后、概念陈旧

我国医院管理面临众多问题，尤其是西部欠发达地区，部分医院管理部门专业管理人员较少，多是其他专业人员，医学专业性不强，而且岗位轮换频繁。另外，医院管理部门工作任务繁重。医务处是医院管理的主要部门，需应对全院临床医技科室的医师执业、医疗纠纷投诉等，协调全院政府任务。同时，还要承担重大公共卫生项目等任务。因此，繁重的工作，降低了医院管理人员关注度，继而降低了医疗质量水平。目前对于医疗质量评价没有统一的标准。多数医院主要根据医院等级评审实施细则、“满意度”调查、“进一步改善医疗服务行动计划”等，由于评价指标体系的不一致，容易造成评价结果的偏差。

2 解决西部公立医院现代医院管理的应对策略

2.1 加强人员管理，分类管理

重点人群重点监测、规范管理特殊人群，避免医疗服务资源的过度损耗，将临床与公共卫生合理应用、结合，做到“防”“健”“治”有效结合，如加强老年人常见病、多发病的防治、基础及临床研究，有效地提高老年人的身体素质以及生活、生存质量。由于老年病的特殊性和人口基数大，“预防”尤其重要，争取做到不得病、得小病，保障老年人的生活质量。同时向社会、家庭、个人普及老年人健康知识，加强对老年人群的关爱，争取做到身体和心理“双健康”。目前医疗资源分配不均匀，一些医院的强项没有得到很好的发挥，因此按照临床型、研究型、教学型和综合型进行分类管理，是目前公立医院采用最多的管理方式，这种管理方式更能发挥和释放医疗机构的资源优势和创新能力。早在1989 年国家前卫生部就明确将医院按照功能、任务划分为不同等级，尤其是三级医院，要求提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教学、科研任务。由此可见将医院管理进行分类管理是促进医院优化和发展的重要决策。

2.2 加强公立医院与社区卫生院或养老机构的能动性

全科医学的建立，缩短了城乡和地区间的差距，加强全科医师培训，增加社区卫生院的人员队伍、提高医疗质量，将好转出院的老年人，分诊到社区卫生院，做好跟踪、随访、复诊、宣教等，从而达到老年人慢性病、合并症的预防、临床诊治和合理管理，做到“有病早治疗”，争取将疾病控制在早期或预防阶段，改善老年人的生活质量。建立医院-社区区域医联体[12]是目前推动医疗资源最优配置的重要举措，使医联体单位成为利益和责任共同体，以医院为主体，老年患者病情稳定，或需进一步康复治疗，可以将患者安排或转诊至社区医院，前提是社区医院分级诊疗技术较成熟。通过这种分级诊疗，建立医院-社区医联体，保证急症患者及时就医，慢病患者积极康复，这是推进分级诊疗、急慢分治、上下联动的有效手段，同时也减轻医药费用和三甲医院医疗负担，以及改善医院服务质量的重要措施，同时也拓展公立医院改革思路和路径，提高医疗服务体系的整体能动性，提升基层医疗诊治、服务能力，并发挥协同服务功能有效性，改善整个医疗环境，提高医疗诊治、服务能力。

2.3 重视现代化医院管理模式，尤其是信息化管理

合理利用现代化医院管理方式，充分利用信息化手段“互联网+医疗健康”，结合“5G”技术，提高医院管理效能，运用动态评估与反馈，做到医院管理的有效监管，同时查缺补漏，及时修补漏洞，不断完善医院管理细则，做到人性化管理。目前，国内多家医院已建立区域协同医疗信息平台[13-14]，并取得较显著效果[15]。在现代医疗中，应把握契机，合理利用强大的网络平台，搭建院科医疗质控交流平台、医务人员不良执业行为信息平台、技术准入和资质授权管理平台、围手术期质量管理平台、环节病历质量综合管控平台、病情高危预警触发识别和风险评估平台以及单病种质量控制平台等，建立院内奖惩机制，每年度对医院管理人员进行考核评价[16]。2022 年国家卫健委及国家中医药局联合印发了《公立医院运营管理信息化功能指引》针对公立医院运营管理信息化的整体功能，主要目的就是要健全公立医院运营管理体系，提高管理科学化、规范化、精细化、信息化水平[17]。医院信息化建设代表医院现代化管理水平的高低和医疗服务能力的强弱，通过医院管理的信息化建设进一步提升医院的管理水平，优化管理流程，提高管理工作效率，减轻人工的工作量，才能使公立医院更有效适应现代化医院科学管理的能力。

2.4 重视人才队伍培养

当今时代，科技是第一生产力，人才则是核心竞争力。其实医院的发展与竞争，归根结底是人才的竞争。人才的流失对医院的综合竞争力是强有力的打击，尤其是西部公立医院，如何才能加强人才队伍建设。首先，加强西部公立医院人员的培养，加大院内管理人才的培养，优化人才队伍结构，提升继续教育水平以及学历层次，增加医院进修人员的名额，学习更多更优秀医院的管理能力，加快人才梯队建设，并对继续教育并顺利毕业人员，实施奖励制度。其次，增加高层次人才的引进，根据人才层次，明确每层次人才的安家费、科研经费、工资、绩效等，改善高层次人才待遇[18]。再次，稳定现有人才队伍，并选拔优秀人才作为医院管理带头人，重点培养，加强考核制度，优者多得，从而激发人才的创新活力，推动医院发展。医院是高学历、高知识、高技术的行业，人才培养对医院的发展和建设至关重要。

3 现代医院管理方法的探索

现代医院管理对公立医院的发展带来了新希望，其中流程管理是现代医院管理中较受欢迎和获益的管理方法，其中流程是指为了完成某一目标而进行的一系列逻辑相关活动[19]。医院的一切活动都可视为一个流程，或流程的一个环节。流程管理要求员工能够及时、准确地分析并满足患者的需求，从而提高诊治效率和效果，优化诊疗治疗，降低医疗成本。流程管理是现代医院管理的一种新方法，提高医疗服务质量和医院管理效能，从而提升医院综合竞争力。通过探讨流程管理，提高管理效能和医疗服务水平提出设想与思路[20]。

公立医院的发展需要运用现代医院管理的理念和管理方法，结合西部公立医院自身情况，因地制宜，进一步提升医院管理的精细化、规范化、科学化水平。因此，西部公立医院的发展，需要推进现代化医院管理制度的建设，从而构建一所高效率、高质量综合医院。

4 国内外其他相关的医院管理模式

虽然国内医疗正处于高效快速的发展阶段，医疗管理和诊治水平在不断提高，但是现行的医院管理模式与我国沿海地区、国外公立医院管理模式相比，还是存在一定差距，尤其是西部公立医院。因此，了解国内外部分医院管理模式，对西部公立医院的发展会有一定帮助。

4.1 全面质量管理（total quality control，TQC）

在1961 年Feigenbaum 所著的《全面质量管理》（Total Quality Control）一书中提出，TQC 应用于医疗机构主要是促使医院构建一个“以患者为中心的安全、有效，并令人满意的医疗环境”，强化行政效率，改善服务态度，减少医疗成本，提升医院质量，美化整体环境等，深受国内公立医院喜欢，也有很多医院开始尝试全面质量管理，尝试与国际接轨。然而，是否适用于我国医院还需进一步证实[21]。同时需要注意，TQC不仅仅局限于医疗是医院的唯一服务，该管理方法是集服务、医疗、科研、管理、人文等为一体，全心全意为人民群众健康努力的机制，患者也会把医院作为一个医疗、保健相关的消费场所，只有消费才能享受更高品质、更为舒适的特殊医疗服务和保健服务。这有违于我国公益性医院的本意，同时对于目前西部公立医院的医疗环境和西部地区的经济实力，还需要提高经济实力才能适应这一高质量的医疗水平。

4.2 SWOT 分析

SWOT 指优势（strength）和劣势（weakness）、外部环境中的机会（opportunities）和威胁（threats），SWOT 分析是现代医院管理中常见的一种方法。管理人员对组织的外部和内部情况分析，确立目标，把组织的S 和W 与环境中的O 和T 相匹配，使组织与环境相适应。目前医疗卫生事业发展迅速，竞争激烈，如果不明确自身的S 和W，对环境中O 和T认识不足，将不利于医院的发展。因此，转变思想，准确定位，发挥优势，加强管理，提高医疗质量，才能使医院立于不败之地[22]。如果要运用SWOT 分析，首先需要有清楚的认知，不要盲目购买仪器或竞争。西部地区人口密度相对较小，医疗诊治水平如果过多地依赖医疗仪器，将降低医务人员的诊治水平，增加患者的负担，医疗效益也会大大降低，进一步拉低西部公立医院的医疗水平。因此需要医院综合评估医院能力和当地的医疗环境，再次确定该管理方法是否适合该医院。

4.3 医院薪酬制度

2018 年国家前卫生计生委等6 部门印发的《关于巩固破除以药补医成果持续深化公立医院综合改革的通知》[23]明确薪酬水平等。我国公立医院医生的薪酬主要由医疗服务的费用及政府财政投入构成。目前我国医生薪酬水平仍较低，且存在不合理性。较低和不合理的薪酬导致人才流失，削弱公立医院的发展。优化与完善医技人员的薪酬制度，体现多劳多得、优绩优酬，并合理拉开差距。量化医疗中如数量、效果、满意度等多个维度的指标，并纳入医生的绩效评价体系中，综合评价医生的医疗服务水平，不但可以提升服务质量，同时也使薪酬可控，医技朝健康的方向发展[24]。对于我国西部地区，更多的环境是高原，由于环境恶劣，更多的优质人才会选择在沿海地区就业。部分人才由于薪酬待遇的不平等，选择离开，造成了人才流失，降低了西部公立医院的综合实力。因此，在一定程度上满足医院人员薪酬的需求，同时加强员工关怀、提供更多的编制岗位等。将改善医疗服务环境，进而推动西部公立医院发展。

综上，国家推进西部大开发，西部公立医院面临着更大的机遇和挑战，建立健全现代医院管理制度是目前公立医院的必选之路，确保人民健康，提倡公立医院的公益性，实现现代医院治理体系和管理能力现代化。同时加强高层次人才的引进及培养，提高西部公立医院的综合实力。加强和推动现代化医院管理的规范化、精细化、科学化，以及科学管理、运行高效、监督有力，提升西部公立医院的综合实力。