医养结合养老服务的实践探索与推进策略※——基于3个典型试点地区的观察

○李长远

甘肃政法大学公共管理学院 甘肃兰州 730070

一、问题的提出及文献综述

（一）推行医养结合养老服务模式的行动逻辑

宏观层面，发展医养结合养老服务，是积极应对人口老龄化、实现健康中国的重要策略。21世纪我国正面临着日益严峻且难以逆转的人口老龄化趋势，伴随人口老龄化程度的持续加深，老年人失能化、高龄化、空巢化、独居化、少子化的趋势愈加明显，老年人健康问题日益凸显，老年人对于康复护理、医疗保健等健康服务的刚性需求不断释放。老年群体对医疗健康服务需求和日常生活照料需求叠加的趋势越来越明显，迫切需要通过医养结合打通健康养老“最后一公里”。发展医养结合养老服务可以实现医疗护理资源与养老服务资源的有效整合，满足老年人医养服务刚性需求。老年人患病率提高将导致医疗费用上升，医养结合有利于提高卫生资源的使用效率，降低医疗保险的基金风险，促进就业和拉动内需。

国家“十四五”规划和《中共中央、国务院关于加强新时代老龄工作的意见》明确提出“构建居家社区机构相协调、医养康养相结合的养老服务体系”，为养老服务体系建设指明了方向。在国家宏观战略引导和医养结合顶层制度设计的指导下，政府医养护投入不断加大，老年人对医疗护理的需求逐渐增加，医养结合在制度、经济、社会、技术等方面面临重大机遇（王宏禹、王啸宇，2018）。因此，发展医养结合养老服务是实现健康老龄化和建设健康中国的必然选择。

微观层面，医养结合养老服务模式契合了老年人的服务需求。医养结合根植于老年人日益增长的整合性健康养老服务需求，而养老服务体系和医疗卫生服务体系则相对独立运行的现实。医养结合作为创新型养老模式，能够为老年人提供连续的、综合的、适宜的整合型健康养老服务，解决养老机构难以满足老年人医疗护理、慢性病管理需求的问题，同时避免患慢性病老年人长期住院的现象。在机构层面开展老年人康复护理服务，可以满足特殊困难老年群体的健康养老服务需求，在居家社区养老层面实现医养融合，确保大多数居家社区老年人享受基本健康养老服务。医养结合能够培养老年人健康意识，调试老年人在心理、生理、社会方面的适应性，实现健康促进和健康维护的目标。

（二）文献综述

医养结合养老服务是一种新型养老服务模式，类似于国外“整合照料”、长期照护、综合照护等政策理念。在健康中国战略背景下，我国将医养结合作为应对人口老龄化的重要举措，部分地方开始实践探索医养结合模式，学术界随之开始对其进行广泛的研究。

一是以某个城市或机构作为个案，对医养结合养老服务模式进行划分。李志宏（2018）将各地试点的医养结合模式总结为七类：毗邻建设、机构对接、内设机构、纳入定点、家庭医生签约、流动上门和建设嵌入型小微机构。马彦和徐凤亮（2016）考察了苏州市医养融合实践类型，指出苏州市主要在社区、机构、居家三个不同层次实现医养融合。张韬（2017）考察了不同地区中国红十字“医养护”养老服务实践，将其概括为“三位一体”模式，即建立护理院，将专业护理服务融入医养老服务中；整合医疗资源，将医疗机构嵌入养老机构中；养老机构、医疗机构、家庭、社区等多元联动，将其纳入统一体系。汪连杰（2017）则将各地医养结合养老实践模式总结为：“医疗机构+养老机构”“医疗机构+养老服务”“医疗机构+社区服务”“养老机构+医疗服务”4种模式。

二是先行试点地区经验的总结。国内学者大多以某一典型先行试点城市为例，详细介绍其在推进医养结合中的做法和经验，进而提出完善医养结合养老服务体系的政策建议。胡苏云（2017）研究了上海医养结合的模式和经验，认为上海主要从设施建设、财政补贴、队伍建设、服务流程等方面推进医养结合，其实践经验包括：制度保障、嵌入式的组织模式、多样化的结合形式、智慧化的结合路径。唐敏（2018）对比分析了“整合照料型”“联合运行型”“支撑辐射型”和“社会兴办”几种模式存在的共性问题，并提出相应的建议。胡雯（2019）认为医养结合服务应增加普惠性，以居家社区服务为重点。李长远和张会萍（2020）以宁夏三个国家级医养结合典型案例为范本，从医养资源整合、社会力量参与、财政投入、服务能力提升四个方面，总结了三种模式的共性特点，并从管理、资金投入、“放管服”改革、服务向社区家庭延伸等方面，分析了推进医养结合面临的现实障碍。申喜连和王玲（2022）以青海省G县为例，总结了医养结合助力健康扶贫的经验，认为医养结合作为一个服务链，对提升健康资源公平性、可及性具有重要的作用。

三是医养结合实践模式运用及推广。朱孟斐（2020）等指出，在推进医养结合实践中，存在地方政府或相关机构模式选择不当、效果不好、损失浪费的问题，提出各地应因地制宜选择、推广医养结合模式，重点推广适宜居家层面和社区层面实现医养融合的模式。刘丹和张昱（2021）基于S市“长护险”项目，从服务内容、主体、监管等方面，探讨了社区养老与医养结合的互构机制，认为医养互惠型机制的形成促进了多元主体合作治理服务。孙蕊等（2021）以北京市某养老机构为例，提出了“开放式社会创新”医养结合的政策框架，并从社会创新过程等四个方面阐释了医养结合的政策逻辑。

由此可见，国内学者大多以某一典型先行试点城市或机构作为个案，对医养结合养老服务模式进行分析，代表性不足，模式选择较少从国家整体层面考量，有待进一步凝炼不同模式的特色及共性特点，实现理论分析与实践研究的有机结合。医养结合既是理论问题，也是实践议题，需要理论指导实践，也需要通过实践经验总结或反思，修正、发展已有理论和政策，并构建理论，而当前研究存在就事论事的现象，需要重视医养结合相关理论与实践的结合。根据国家卫健委公布的《关于全国医养结合典型经验名单的公示》，结合前期政策文本及文献研究，本文选取开展医养结合试点较早且模式具有一定代表性的上海市、青岛市和重庆市进行探讨，总结其实践模式，借鉴其有益经验。

二、国内先行试点地区医养结合养老服务的实践模式

2016年以来，国家层面试点城市名单分批次发布后，各地纷纷借助国家试点工作带来的各项红利，在本地经济社会发展和医养结合工作基础上，积极设立省级试点城市，探索具有可推广性的医养结合实践模式。本文选取国家级医养结合试点城市上海、青岛和重庆为典型代表，对各地的实践模式及经验进行归纳和总结。上海市是我国最早进入人口老龄化、老龄化程度最深的城市，也是最早开展医养结合探索的城市，尤其是以社区卫生服务为平台促进居家社区医养结合，取得了一些经验；青岛市是全国第一个实施长期护理保险制度的城市，以长期护理保险助推医养结合养老服务具有代表性；重庆市辖区内县区众多，区域差异较大，采用多种路径发展医养结合，取得了宝贵的经验。

（一）社区卫生服务平台辐射模式——以上海为代表

第一，将社区卫生服务中心作为医养结合的支持平台。社区卫生服务中心能够根据老人不同层次的需求，有效整合、合理配置医疗资源，对接老年人的医疗服务需求。上海将社区卫生服务中心作为医养结合的支持平台，通过为老年人提供集疾病预防、健康管理、保健于一体的健康服务，方便老年人社区就医，推动医疗资源的辐射。目前，老年服务项目在社区卫生服务中心服务供给总量中占比过半，达到57%（黄杨子，2016）。

第二，以“1+1+1”组合签约模式，推进家庭医生签约服务。为实现医疗卫生服务资源向基层下沉，上海市针对服务签约中民众顾虑较多、就诊范围受限等问题，提出“1+1+1”的组合签约模式，即“1个社区卫生服务中心+1家区级医院+1家市级医院”，这种新模式旨在消除以往全科医生服务的弊端，通过预约门诊、长期跟踪等服务形式，让家庭医生真正成为签约社区居民的健康守门人，让身患慢性病的老年人可以更低廉、更便捷地享受各类医疗卫生服务和政策。在上述政策推动下，截至2020年6月，上海居民的家庭医生签约数近780万，且年轻居民签约的比例也有明显提升（徐明睿，2020）。

第三，以服务购买、安宁疗护等为突破点，提升社区医疗护理服务的可及性。一是积极探索以社区卫生服务中心为平台建立社区护理服务中心，或将社区卫生服务中心闲置床位逐步转型为护理床位。鼓励社会力量举办护理站，2016年上海卫计委制定了《上海市护理站管理办法》和《关于鼓励社会力量发展本市护理站的通知》，支持辖区内社区卫生服务中心与护理站建立业务合作关系，共同开展居家社区养老护理服务。二是政府通过购买服务的方式，支持护理站提供居家社区养老服务，同时将护理站的部分服务项目纳入养老服务补贴支付范围。截至2017年10月，上海具备执业资格的护理站已达71家，比上一年增加26家，其中90%的护理站为社会力量兴办，成为家庭病床服务的有效补充。三是实现安宁疗护服务社区全覆盖。上海通过将该项工作纳入政府为民实事项目和社区健康服务清单，于2020年完成全市安宁疗护服务体系构建（国家卫生计生委人才交流服务中心，2018）。

第四，整合卫健、民政、医保等部门的资源，建立统一的需求评估标准是基础。为消除以往政出多门的负面效应，2014年上海市率先统一了评估标准和照护等级，并在徐汇、闵行、杨浦等5区展开先期试点。具体实施过程中，为衔接好需方和供方的需求，服务项目以老年人身体状况评估为依据。2016年，上海开始在全市统一推行需求评估工作，并将评估结果作为长期护理保险试点参保和报销的依据。与此同时，为提升工作效率，一方面，借助同年建成的需求评估信息管理系统，完成数据收集、统筹调剂工作；另一方面，与民政、公安等部门负责的养老机构管理系统、居家养老服务系统、公安实有人口库等系统对接，实现了信息交互共享。

（二）长期护理保险助力模式——以青岛为代表

为解决失能、半失能人员在医护方面的资金不足问题，早在2012年，青岛就出台了《关于建立长期医疗护理保险制度的意见》，成为全国第一个实施长期护理保险制度的城市，并在2015年实现了城乡医保参保人员的全覆盖，使该制度成为一项普惠性福利政策，为满足失能老年人医疗护理需求提供了资金保障。根据失能、高龄老年人医疗护理需求，将服务划分为居家医疗护理（家护）、医疗护理（院护）、专业医疗护理（专护）、社区巡护（巡护）四种护理模式。失能老人在家、医疗护理机构和养老机构享受家护、院护、专护、巡护服务，按参保和服务类别可以享受一定比例的医疗护理费用报销。该模式典型的特点是以长期护理保险为抓手，推动一体化服务平台的建设，助力医养结合。

长期护理保险推动了医养结合养老服务体系的建立。一个完整的医养结合养老服务体系应是资金筹集和服务供给相结合的。通过建立长期护理保险制度和与之相协调的运行机制，青岛市不仅解决了医养结合养老服务资金来源的问题，还促进了服务供给体系的建立（潘屹，2017）。2015年，青岛专门颁布了《长期医疗护理保险护理服务机构管理办法》，明确了医养结合养老服务供给体系中不同类型的护理机构与服务人员构成，规定专护服务由定点医院承担，巡护、家护和院护服务由定点护理服务机构和社区医疗机构承担，所有定点护理机构需要与社保经办机构签订合作服务协议，医疗护理费用实行定额包干管理。截至2016年底，青岛市具备医疗护理资质的定点机构已经发展到600多家，其中医疗专护机构21家，具备医护资质的养老机构或老年护理院60家（国家卫生计生委人才交流服务中心，2018）。

长期护理保险推动了医养结合一体化社区服务平台的建设。青岛市在探索建立长期护理保险制度时，通过在社区建立“医、养、康、护”一体化的服务提供平台，实现了医疗护理服务逐渐由医院、护理机构向社区、居家延伸和辐射。该制度推动了由辖区医院、社区卫生服务中心、护理院、家庭及社区构成的医养结合养老服务网络的建立，将各政府部门的各种资源有机地整合起来，促进了医疗和养老资源的合理、有效利用。同时，将服务人群逐渐从城镇职工向城乡居民扩展，有助于统筹优化多元主体的责任和实现服务的社会化（张文博，2017）。青岛市长期护理保险还引入移动医疗护理APP系统，并与人社局一体化信息平台进行数据对接，在服务提供过程中，便捷地进行家护、院护、专护、巡护等护理服务类型的灵活结转。同时通过轨迹追溯、面部识别等技术手段，委托方得以实现对代理方服务过程的动态监控，极大地提升了服务供给的效能。

通过长期护理保险制度整合医疗和养老资源。青岛市通过调整定点护理机构和改革医保资金的使用，不仅把原有医疗和养老服务资源纳入医养结合养老服务体系，同时有效地整合了闲置服务资源。青岛市为了推行长期护理保险制度，改造和调整了原有医院、养老机构、疗养院、社区卫生服务中心等医疗护理机构和功能，实现了医中有养（即在医疗机构内增加养老功能）、养中有医（即在养老机构内增加医疗服务）、居家巡诊（即在社区卫生服务机构内增加上门巡诊服务）。以青岛市北区为例，截至2018年10月，该区227家机构开展医养结合养老服务，且均被纳入医保和长期护理保险定点服务机构，其中属于居家医养结合服务机构191家。上述机构大部分都是在改造原有医疗护理和养老机构基础上建立的（丁飞，2018）。青岛同时将民营资源也整合进入医养结合养老服务体系，目前，青岛市医疗护理服务机构中，民营机构数量占95%，承担业务量占98%以上，成为长期护理服务的绝对主力（国家卫生计生委人才交流服务中心，2018）。

（三）多元路径发展模式——以重庆为代表

重庆是我国面积最大、人口最多、西部唯一的直辖市，区域经济社会发展差异较大。为破解养老难题，重庆立足于当地实际，坚持统筹推进、差异化发展，逐步形成了“低端有保障、中端有市场、高端有供给”的服务供给体系（陈晴，2019）。该模式典型特点是基于区域差异化特点，多元路径发展医养结合养老服务。

第一，都市功能核心区以发展居家社区型医养结合养老服务为重点。一是围绕都市功能核心区，推进居家社区医养结合养老服务网络全覆盖。重庆在都市功能核心区以“一街道一中心、一乡镇一卫生院”为基础，努力打造城市15分钟、农村30分钟的居家社区医养结合养老服务网络。以沙坪坝区为例，该区积极探索社区卫生服务中心与社区日间照料中心、居家社区养老人员进行签约服务，将医养结合服务向居家社区养老延伸。二是推动医养结合健康养老服务进入小区、家庭。社区卫生服务中心定期进入居民聚集点（小区）开展健康教育、免费体检、建档、签约、慢性病管理等公共卫生服务项目，服务居家老年人。

第二，主城区及周边区县以实现医养机构间的常态协作为抓手。对于没有条件办医疗护理机构（室）的养老机构，通过与辖区内医疗护理机构签约合作，由医疗护理机构承担养老机构的相关服务，通过双方协议合作、合作共建、对口支援、转诊合作等多种方式，形成互助、互补、互融、互动的服务发展格局，全面提高机构照护水平。截至2018年6月，全市养老机构与医疗机构协议合作签约率达81.6%，共建立医养联合体534对（李珩，2018）。以沙坪坝区为例，沙坪坝区福利院、重庆市石壁山老年服务有限公司与新桥社区卫生服务中心签订医养服务协议。新桥社区卫生服务中心定期到机构为老人开展以预防保健为主的健康管理服务，不定期到养老机构巡诊，开展以中医康复理疗为主的医疗服务。九龙坡区以人民医院和区中医院为支撑，与区内养老机构形成“2+x”合作机制。签约式医养结合服务内容包括：为老人建立健康档案，加强慢性病和特殊疾病的管理，派专家巡诊；开辟双向转诊绿色救治通道，提供上门体检服务；门诊就医时，实行“三优先”服务，即优先挂号、优先检查、优先诊治。

第三，渝东南地区和渝东北地区构建医养联合体为核心的医养结合服务网络。以垫江县为例，建立“县级龙头+片区示范+基层网底”的辐射体系。一是县人民医院、县中医院及其医养结合服务机构作为龙头单位，提供老年护理、康复技术支撑；二是将周嘉、沙坪、坪山、澄溪、高安作为片区示范点，新建标准化医养结合机构或开设专门科室；三是其余乡镇卫生院依托龙头单位，重点发展居家社区医养结合养老服务，为65周岁以上老年人提供免费体检、健康管理等服务。通过建立县乡（镇）医养结合服务联合体，在双向转诊、人员派驻、技术支持、进修培训等方面进行合作，推进基本医疗、公卫服务、养老服务三协同，实现老人生活照料和康复关怀两同步。

三、先行试点地区医养结合养老服务实践的基本经验：共性特征

（一）强化政策支撑，为推进医养结合提供有力保障

第一，重视系统规划和顶层设计。有效的规划可以为各行政部门全面推进医养结合发展提供引导。自中央发布系列宏观政策文件对医养结合内涵、外延以及核心任务予以重点阐述后，各地根据当地经济社会发展实际，制定了推进医养结合的具体实施意见。

第二，强化政策支撑，打通部门壁垒。政策支持方面，对以往医养结合发展中存在的目标模糊、标准不一、配套不足、资金短缺等痛难点问题，上海、青岛等地以规划文件形式制定了更加具体的实施办法，选取先行试点县区，并将经验推广到其他地区。此外，为了打破部门壁垒，各地相继建立了部门联动机制。上海市建立了医养结合工作协同推进机制，青岛市和重庆市建立了医养结合工作联席会议制度。

第三，扩大支持资金来源渠道，丰富支持内容。资金方面，目前各地对医养结合的资金支持来源广泛，包括市区两级财政资金、福利彩票公益金、基本医疗保险基金、长期护理保险资金等。各地都出台了一系列财政支持政策，并将医养结合服务作为财政支持养老服务工作的重心。目前各地财政对医养结合养老服务的支持范围不断扩大，基本覆盖了医养结合的所有环节，具有支持硬件与支持软件并重、补供方与补需方并存、资助基础与资助配套并行的特点。以上海市为例，政府对养老服务的财政支持可以分为4类，即设施建设类、补需方类、服务运营类和人才建设培养类。上海财政对养老服务的支持呈现出以下特点：受益对象不断扩大，由补缺型向普惠型转变；财政投入以资助补设施建设和供方为主，兼顾补需方；财政支持的重点由养老服务向医疗护理转移。

第四，努力补齐养老护理人才短板。医疗护理人员是发展医养结合养老服务的基础与保障，目前各地医养结合专门康复护理人才匮乏，是医养结合养老服务发展面临的主要挑战和瓶颈。目前专业护理康复人员队伍建设存在培养周期长、招人难和留人难、职业发展空间受阻、年龄结构不合理、素质较低等问题，建设一支数量充足、结构合理、素质良好的养老服务护理人员队伍是当务之急。目前各地主要通过三种方式创新养老服务人才培养与培训模式，以增加护理员的数量和素质：一是加大培养培训力度，提升队伍专业化水平；二是加大投入与保障力度，促进队伍稳定和职业化发展；三是建立健全管理机制，推动队伍组织社会化发展。

（二）积极探索长期护理保险，助推医养结合养老服务

长期护理保险作为满足失能、慢性病老人基本医疗护理服务需求的制度安排，对医养结合养老服务体系构建具有重要外部效应和助推作用。它不仅可以减轻老年人及家庭的长期护理负担，为其提供持续、稳定的经费保障，而且有助于优化医疗护理资源配置，促进养老服务业的发展，推动机构、社区和居家多层次养老服务体系的建立。青岛作为国内第一个完成长期护理保险城乡全覆盖的城市，符合条件的参保老年人可以申办家护、院护、专护、巡护中的一种护理形式，护理费用可以报销90%，无需再额外缴纳保险费用。目前，青岛市共有256家医疗护理定点机构，累计购买了1500万个床日的护理服务，享受护理服务的参保人达到4.1万名。此外，在长期护理保险的助力下，专业度较高、服务能力强的非政府主体开始广泛参与医疗护理服务，成为服务供给的中坚力量（国家卫生计生委人才交流服务中心，2018）。

上海市从2016年开始试点长期护理保险制度，按照分阶段逐步推广实施的策略，围绕养老服务体系建设和长期护理保险试点，各职能部门先后出台了试点办法、实施细则、需求评估、服务规程、服务清单、服务机构管理等系列政策，逐步形成了较完备的政策体系。而政策体系中关于护理服务类型和具体报销细则的阐述，为三类护理服务模式的形成奠定了基础。第一类是居家社区照护，围绕社区日间照料中心，开展集中定点服务和上门护理服务；第二类是养老机构照护，养老机构为入住老人提供了40余项临床护理和生活照料服务；第三类是住院医疗护理，依据基本医疗保险中的具体细则依规报销。

重庆市试点较上海稍晚，其工作推进以“先职工、后居民，先试点、后推开”为指导原则，通过财政补助、个人缴费、医保基金等渠道筹集资金，为长期失能人员提供基本护理和生活照料服务。重庆通过选择部分区县试点，基本形成了适应当地实际的长期护理保险制度管理服务规范、运行机制、等级评定标准和护理需求认定，引入社会力量构建养老照护体系。

为了实现医养结合目标，各地都积极探索建立长期护理保险制度，对于减轻老年人生活护理和医疗护理负担起到了重要的作用。但由于长期护理保险制度尚处于试点阶段，各地根据基本医疗保险资金筹集总量、老年人支付能力、医疗护理资源等情况，确定资金筹集、服务对象和服务内容，共同点是各地都将长期护理保险制度试点与养老服务体系建设紧密地联系在一起，有效助推了医养结合养老服务体系的建设。

（三）积极吸纳社会资本投资健康养老服务业，提供多层次服务

上海市鼓励社会力量举办护理站。2016年，上海市制定了《上海市护理站管理办法》和《关于鼓励社会力量发展本市护理站的通知》，与1994年原卫生部的标准相比，在护理站设置和审批标准方面都有较大的突破，简化了审批程序。除提供必要的政策优惠外，政府还以服务购买、财政补贴等形式，吸引社会力量参与医养结合养老服务。2017年由上海文杰护理院承接的“高龄长者照护计划——居家上门护理”等82个养老服务项目，被纳入2017年度上海市承接政府购买服务名单中。

青岛市不分所有制，营造公平竞争环境，扶持民办养老机构发展。政府设立了多项补贴政策，如给予新建或改建床位一次性补贴；给予入住养老机构老人保险补贴；为大中专院校毕业生进入养老机构工作提供岗位津贴。相关政策和标准对公办、民办机构一视同仁。

为激励社会力量进入医养结合养老产业，重庆市减免了非公立医养结合机构部分行政事业性收费，设立了专项补助资金用于扶持社会办养老机构，民营组织能与公办医养结合机构享受同等的水、电、气等减免政策。

（四）发展智慧健康养老，形成新产业、新业态、新模式

自“推进信息技术支撑健康养老发展，发展智慧健康养老新业态”这一目标被提出后，由民政、工信等三部委联合推进了智慧健康养老应用试点工作，帮助智慧健康养老完成了从理念倡导到落地实施的转变。而该过程中，依托于智慧健康养老服务平台，各地积极构建了有实效、有创新的智慧健康养老模式。

上海市以技术赋能，推进智慧健康养老产业的专业化、规模化建设。智慧健康养老产业从“智能硬件、医疗健康、护理照护、为老服务、支撑平台、运营服务、系统集成和数据分析”等主要类型出发，促进了上海智慧健康养老产业的快速发展，同时，规范了上海市“政策支撑、需求评估、服务供给、服务保障和行业监管”“五位一体”的社会养老服务体系的建设要求。其中，普陀区真如镇社区卫生服务中心以“医@家”信息化平台为载体，借助“互联网+居家养老+医护”三者的共融联通，将辖区范围内原本零散化的资源进行统筹整合。

青岛市以互联网大数据为支撑，打造一站式居家社区医养服务平台。2016年，青岛市启用“互联网+”智慧养老平台，该平台线上主要由智慧远程健康管理平台、智慧居家养老平台、志愿者管理平台和养老院管理平台组成；线下，依托智慧养老服务平台，成立助老服务社，服务社由专业分队和志愿者分队组成，主要为失能失智和“三无”老人提供专业化的上门服务。信息网络平台同时具有一键式呼叫、一站式服务、跟踪考核、网络监督等功能，促进了服务模式智慧化，实现老年人健康管理服务全面覆盖。

重庆市开启智慧养老云平台，打造智慧养老新模式。2019年4月，重庆第一个智慧养老云平台在渝北区双龙湖街道试点，该平台通过“互联网+养老服务”的深度融合，全面汇总老年人基本健康和服务需求信息，整合机构、居家、社区养老服务信息，为辖区老年人提供动态居家上门服务、健康监测、健康管理、社区文娱等服务。

（五）因地制宜，优先推进符合区域性条件的服务模式

不同地区根据当地实际情况，选择部分医养结合养老服务模式作为发展重点。上海市社区医疗护理和养老服务资源丰富，重点推行医疗护理服务延伸至社区和家庭的模式。第一，上海市在推进医养结合时，充分发挥了社区卫生服务中心的管理平台作用，统筹配置医疗护理资源，以社区推动医疗护理资源的辐射和周转。第二，以家庭医生制度和社区护理站建设为突破口，重点发展居家社区护理和社区安宁疗护服务。充分发挥养对医的三种载体作用，即通过“以奖代补”的扶持政策，支持养老机构设置医疗护理机构或床位；支持社区卫生服务中心与社区托养机构签约；鼓励支持养老机构内设老年护理床位。第三，联合社区托养机构、社区卫生服务中心、社工机构、志愿者等相关主体，在社区内逐步推行包含生活照料、健康监测、慢性病防治等在内的“一站式”照料服务。

青岛市重点推进三种形式的医养结合。第一，提高养老机构医疗服务能力。早在1999年颁布的《青岛市养老服务机构管理办法》中，青岛市就规定养老机构必须与邻近卫生服务机构签订合作协议或内设医疗护理机构，2015年后，除了加大政策优惠和资金倾斜外，政府还以优先受理、优先审批的方式鼓励养老机构拓展医疗护理康复功能。第二，支持社区养老和医疗服务融合。鼓励在符合条件的社区医疗机构内设日间照料中心，根据规模、床位、功能、服务人数等条件享受民政部门的扶持政策。第三，发展居家医疗照护服务。由社区卫生服务中心牵头，通过“居家社区养老服务机构+护理站”、家庭医生、家庭病床等服务模式，逐步实现医疗护理服务对社区、家庭的全面覆盖。

重庆市以3个医养结合区县示范点为龙头，推动不同区域采取差异化医养结合模式。都市功能核心区以沙坪坝区为示范点，构建居家社区医养融合网络模式，由社区卫生服务中心为城市15分钟、农村30分钟医养融合网络内的居家社区老年人提供服务。主城区及周边区县以九龙坡区为示范点，重点通过协议合作、转诊合作、医养联合体等方式，建立健全医养机构长效合作机制。渝东南地区和渝东北地区以垫江县为示范点，通过建立“县级龙头+片区示范+基层网底”的辐射体系，将医养结合健康养老服务覆盖城乡。

四、医养结合养老服务实践面临的痛点和难点

（一）医养结合养老服务多元主体合作供给面临障碍

一是政府作为合作治理主导者的角色发挥不到位。政府在服务供给中起着关键性和主导性作用，现实中，政府作为规划者与合作制度的供给者、出资主体与服务购买者、促能者与保障者、评估者与监督者的角色有待进一步明确和强化，进一步发挥合作治理主导者的角色作用，促进“一主多元”合作治理格局的形成。

二是社会组织自身能力不足，制约其参与合作治理。社会组织是医养结合养老服务合作治理的重要参与者，但是健康养老类社会组织存在数量不足、自身能力有限、发育不充分、过度依赖政府资源等问题，导致政社合作良性互动基础缺失，参与医养结合养老服务治理的潜在优势无法发挥。

三是家庭照护功能在不断弱化，需要给予支持。家庭在社会转型过程中仍然是老年人照料和护理责任的重要承担者，但是家庭照护功能在不断弱化，缓解家庭照护压力、增强家庭照护能力的政策措施还非常有限，家庭照护培训、家庭养老床位、养老服务补贴等支持项目刚开始试点，社会化健康养老服务向家庭延伸不够。

四是市场参与合作治理积极性不高，参与程度低，面临多重挑战。市场本应在资源配置中发挥决定性作用，但现实中市场主体参与服务供给面临扶持政策门槛高、盈利难、用地难、护理人才短缺、融资难、运营难等困境，导致社会资本参与动力不足。

（二）医养结合养老服务资金保障体系尚未建立

资金是医养结合养老服务体系构建的重要保障要素。通过梳理国家级试点典型案例，结合实地调研，本文认为医养结合的养老服务体系的筹资渠道主要有三种：财政资金、长期护理保险和医疗保险。财政资金对构建医养结合养老服务体系发挥着关键性作用。财政资金是医养结合养老服务发展必不可少的资金来源，发挥着关键性作用，主要包括供方投入（设施、运营、人才保障）和需方投入（高龄、护理、养老服务等三类补贴）两个方面。基本医疗保险基金是现阶段医养结合养老服务重要的支持资金来源，主要为纳入城乡基本医疗保险定点机构的医养结合机构及入住老年人提供服务费用报销。长期护理保险是医养结合养老服务发展日益重要的资金来源，建立长期护理保险制度，可以完善医养结合养老服务的支付保障体系，为医疗护理服务提供长期可持续的资金来源。

医养结合养老服务资金保障体系尚未建立，资金来源渠道不畅、投入不足、投入机制不完善是制约服务体系构建的重要因素。主要表现在三方面：

第一，财政资金投入存在偏差。一是资金投入缺乏制度性保障，稳定性不足。医养结合养老服务支出尚未被纳入我国各级财政单独科目，各级财政对其投入主要分散在民政部门的老年事务支出、老年福利支出和卫健委的公共卫生服务支出中。二是投入总量不足。在推进基本公共服务均等化和加快建设医养结合的养老服务体系背景下，财政对养老服务的投入总量不足，面临较大的支出缺口。三是投入结构失衡。养老服务财政投入重城市、轻农村；重视供方投入，轻视需方投入；需方补贴存在内部不均衡问题；重视机构医养结合投入，轻视居家社区医养结合投入。

第二，基本医疗保险对医养结合养老服务支持力度不足。主要表现在三个方面：一是医养结合机构申请医保定点资质困难，制约机构型医养结合的发展。医保报销政策与医养结合政策衔接不畅，导致老年人在医养结合机构或养老机构内享受的医疗护理服务无法纳入医保报销范围。二是居家社区医疗护理服务难以纳入医保报销范围，制约居家社区医养结合发展。医保基金仅将定点医养结合机构中的医疗机构床位护理费纳入报销范围，没有将居家和养老机构中提供的护理费纳入医保支付范围。大多数地区尚未开展家庭病床服务，上门医疗护理服务费用难以被纳入医保报销范围。三是医保资金用于支付医养结合养老服务费用，存在套保骗保的风险。

第三，长期护理保险制度尚未全面建立，发挥作用有限。当前普遍建立的养老保障和医疗保障体系中并没有用于支付失能、半失能老年人基本护理服务费用的保障制度。长期护理保险制度的缺失是阻碍医养结合养老服务体系构建的一个重要因素。

（三）医养结合养老服务队伍建设存在明显短板

专业化、高素质的人才是医养结合养老服务体系构建的重要环节，是实现服务高质量有效供给的重要支撑。与健康养老服务产业发展的实际需求相比，医养结合养老服务队伍建设存在明显短板。一方面，人才队伍建设面临健康养老服务产业发展带来新需求和人才政策释放新红利的机遇；另一方面，人才队伍面临总体数量少、结构不优、服务能力不足、专业化水平低、人才不稳定、培养培训能力不充分、激励政策不够等困境。主要表现在以下三方面：

一是人才总体供给不足。医养结合机构养老护理员匮乏，社区专业健康养老服务人员、社会工作者、志愿服务队伍缺乏。

二是医养结合养老服务人才结构不优、专业化水平低。职工年龄偏大、学历低。机构、社区居家养老中养老护理员分布不均衡，养老护理员主要集中于医养结合机构，而居家社区医养结合养老服务发展滞后，专业养老护理员相对不足，仍以非专业人员为主。农村医养结合养老服务的发展严重滞后于城市，专业养老护理员严重缺乏。

三是人才激励政策落实难，激励力度不够。由于劳动强度大、薪酬福利待遇低和社会认可度低，机构的晋升路径不顺畅，多数医生和护士不愿意到养老机构服务，导致养老机构医护人员不足，无法开展专业康复护理服务，养老机构存在招聘员工困难和人员高流动现象。

（四）医养结合信息化建设尚待完善

智慧健康养老作为医养结合养老服务全面升级的新动能、新引擎，是提供优质高效健康养老服务的重要技术支撑。目前，互联网、大数据、物联网等信息技术尚未广泛应用于医养结合养老服务领域，智慧健康养老的新业态、新模式尚未形成，具体表现在以下四方面：

一是智慧健康养老信息平台建设滞后。健康养老信息平台的建设处于起步阶段，存在制度不完善、政策支持力度不大、资金投入不足等困难，老年人需求评估信息系统、老年人健康档案数据库、服务提供者信息数据库、后台行业监管系统均未普遍建立。

二是信息互通不畅。“医养”信息数据互联不畅，“医养”涉及部门繁多，但各部门所用信息平台不统一，数据采集和收录的标准、技术系统和信息接口等都各有不同，信息共享与对接不充分，信息孤岛、信息融合难问题突出。

三是各县（区）、镇（街道）和养老服务企业参与不足。在国家层面智慧健康养老试点示范的推动下，虽然开展了相应的试点工作，但试点示范作用不明显，可供推广的典型模式有限。政府通过购买服务、补贴、适老化改造等方式支持各类企业和组织的力度不足，当地企业开发、应用新一代智能健康养老产品缺乏动力，连锁型、品牌化健康养老服务企业还很少。

四是老年人对智能设备的认知、使用存在障碍，亟待弥合数字鸿沟。不少老年人不会使用智能手机、不会上网，不能充分享受智能健康养老服务产品和服务带来的便利，老年人面临的智慧健康养老数字鸿沟问题日益凸显。

五、医养结合养老服务的推进策略

（一）供给主体方面：构建“一主多元”型供给主体结构

多元主体共建共治医养结合养老服务的供给模式尚未形成，除了政府职能缺位外，多元主体合作治理还面临社会组织力量弱小、市场主体参与动力不足、家庭照护功能弱化等失灵的问题。本文从实际出发，基于元治理理论提出了构建“一主多元”型供给模式，即政府主导下的多元主体共建共治医养结合养老服务体系。构建“一主多元”型供给主体结构的关键在于清晰界定各主体之间的责任，解决多元主体合作治理“勘界”难的问题。“一主多元”型供给模式中各主体角色定位如下：

一是政府在服务供给中起着关键性和主导性作用，但角色定位亟需明晰。本文将政府在医养结合养老服务体系构建中的角色界定为：规划者与合作制度的供给者；出资主体与服务购买者；促能者与保障者；评估者与监督者。在实践中，政府具体承担：为老年人提供基本健康养老服务，承担兜底责任；做好顶层设计、制定政策法规和建立评估体系；为医养结合养老服务发展提供资金支持；培养护理与管理人才；搭建智慧养老信息平台等。实践中，政府促进“一主多元”合作治理新格局形成的策略包括：加强顶层设计和统筹规划职责；以政策支持、资金倾斜为支点，撬动社会主体活力；建立健全医养结合养老服务平台，提高服务质量；理顺跨部门协调机制，强化政府对健康养老服务的监管。

二是市场在资源配置中发挥决定性作用，服务主体角色亟待强化。市场在健康养老服务资源配置中具有先天优势，发挥其在养老服务资源配置中的决定性作用，充分激发养老服务市场活力，使社会力量逐步成为养老服务的供给主体，具体策略包括：推动社会资本积极参与健康养老服务网点投资、建设或运营；积极运营政府提供的服务设施；积极开发智慧养老系统和老年服务产品。

三是社会成为逐渐崛起的责任主体，但服务能力亟需提升。社区是健康养老服务的重要载体和平台，主要为老年人提供更为直接、互助性的健康养老服务；社会组织作为健康养老服务的重要补充来源；家庭在社会转型过程中，仍然是老年人照料和护理的重要承担者。社会层面，以“三社联动”助推居家社区医养结合养老服务的策略包括：推动社区居委会统筹社区健康养老服务工作；支持社会组织承接社区健康养老服务；将专业社工的服务提供、信息沟通、外部监督职责落到实处。

四是多举措支持家庭承担照护功能。家庭是医养结合养老服务合作治理中重要的一元，具有不可替代的作用，但照护功能在不断弱化，需要多举措支持家庭承担照护功能。具体策略包括：借鉴先行试点地区经验，探索发展家庭养老床位，支持家庭承担照护功能；为失能老人的家庭照护者提供培训，提升其照护能力；建立家庭支持性政策，对照护老人的家庭成员给予经济补贴。

（二）资金要素方面：建立多元化资金保障体系

一是财政政策的纠偏策略。第一，清晰界定政府财政责任边界，增加财政投入力度。首先，政府应充分发挥基本公共服务兜底作用，保障任何一位老年人一旦失智失能、无力通过市场或家庭途径获取健康养老服务时，都能获取基本生存需要的健康养老服务。在明确“保基本和兜底线”的基础上，应坚持尽力而为、量力而行的原则，逐步满足全体老年人的基本医养结合养老服务需求。其次，合理界定中央与地方财政事权和支出责任，将兜底性、福利性医养结合养老服务界定为基本公共服务，纳入中央与地方共同财政事权清单。加大中央财政转移支付的力度，落实福利彩票公益金对养老服务的投入政策。第二，供给侧层面的财政投入重在调结构。具体包括：重点支持农村医养结合养老服务机构设施的建设；支持社区嵌入式、护理型养老服务设施布点；优化医养结合机构运营补贴，确保补贴精准化发放；建立医养结合养老服务人才培养培训的财政保障激励政策。第三，需求侧层面的财政补贴重在精准化。政府对医养结合的财政投入应逐步由补供方（服务提供方）为主向补需方（老年人）为主转变。制定专门需方补贴制度，明确补贴范围、对象、标准、配套流程等内容，为精准化补贴提供制度基础。

二是优化基本医疗保险对医养结合养老服务的资金支持。建立合理的准入机制，将符合条件的医养结合机构纳入医保定点机构。利用医保资金直接支持家庭医生签约服务，支持居家社区型医养结合服务。明确医保资金支付边界，加强对医保定点医养结合机构的监管。

三是促进医养结合养老服务与长期护理保险的有序配合，加快建立独立于城乡居民基本医疗保险的长期护理保险。绝大部分地区尚未开展该制度，全国层面也未出台统一的实施方案，亟待推动更多的城市开展长期护理保险试点，扩大制度的普及范围。建立医养结合养老服务与长期护理保险的衔接机制，扩大参保对象的覆盖范围，以医养结合养老服务的服务对象确定长期护理保险受益范围，建立多元化筹资机制。

（三）人才要素方面：构建人才支撑体系

一是加强多层次养老服务梯队建设，创新养老服务人才培养模式。大力支持普通高校和职业院校增设医养结合养老服务相关专业及相关课程，扩大人才培养规模，创新养老服务人才招生培养和就业保障机制，探索养老护理员校企合作的订单式人才培养方式，建立相关毕业生就业保障机制。

二是扩大职业技能培训规模，建立分层分类培训体系。通过政府购买服务或发放补贴的形式，扩大职业技能培训规模。建立分层分类培训体系，建立市、县、机构三级养老护理人才培训体系。通过分层、分类培训，确保每年对辖区内养老护理人员开展一次全员培训。

三是采取专业培养培训和志愿力量并举的措施，补齐农村人才队伍短板。首先，挖掘和开发农村照护服务人力资源，打造一支本土化照护服务团队；其次，优化农村医养结合养老服务职业教育培训；最后，建立农村互助养老志愿者服务网络，对志愿者进行养老服务专业培训。

四是建立养老护理从业人员奖补激励制度，鼓励和引导养老护理相关专业毕业生进入健康养老服务业。建立养老护理岗位津贴制度，提高其薪酬待遇水平，并在居住落户、子女就学、住房保障等方面给予政策扶持。加强高素质人才的宣传，发挥标杆带头作用，培养养老护理员职业荣誉感。

五是建立家庭照护者补贴制度，增加非正式照护人才供给。借鉴国内发达地区经验，探索建立家庭养老床位或家庭病床，将专业化的健康养老服务延伸到老人家中，将失能老年人家庭成员护理培训纳入政府购买健康养老服务目录，为照护老人的子女提供护理补贴，组织专业机构或组织为家庭照护者开展专业照护培训，激励失能老人的子女亲自照顾老人，积极承担照护责任。

（四）技术要素方面：以智慧养老助推医养结合

一是建立市级统一的智慧健康养老数据云平台。打造服务于政府、医养结合机构、供应商、老年人等主体的一体化信息服务平台，集智慧调度中心、质量监测、信息数据中心、健康云等系统为一体，既为健康养老服务行业管理提供便利，也为老年人提供更加精准、专业化的服务和信息资讯。

二是通过市、县、镇三级联动，构建完善的智慧健康养老数据云平台。市级政府牵头推进智慧健康养老服务平台建设，通过政府购买服务的形式委托信息科技类公司开发、建设、运营健康养老信息平台。县（区）、镇（街道）负责本辖区健康养老服务与管理信息化建设，并指导、督促辖区内相关服务机构做好健康养老服务数据采集、更新等工作。另外，在市级层面打通公安人口数据库、卫健委公共卫生数据库、民政养老服务需求评估数据库、人社社会保险缴纳信息数据库、护理员资格信息数据库等，未来随着长期护理保险制度的建立，还可并入长期护理保险参保结算数据库。

三是推动多元主体共同参与、协同发力。智慧健康养老涉及部门、行业多，产业链长，通过智慧健康养老助推医养结合，离不开市场、社会主体的参与。政府应加快推进智慧健康养老服务放管服改革，降低健康养老企业准入的制度性成本，优化营商环境。省级政府牵头地方行业协会制定并完善智慧健康养老行业标准和市场规范，为推广智慧健康养老提供准则和依据。采用政府补贴与市场化运作相结合的方式，利用智慧健康养老信息平台，为辖区内失能、高龄独居、“三无”“五保”等困难老年人提供各类智慧健康养老服务。

四是以家庭养老床位项目和适老化改造为抓手推动智慧养老。将智慧健康养老服务作为家庭养老床位项目重要的服务内容，为居家老年人配置智能护理床位、紧急呼叫、体征监测等智能设施设备，为开展上门照护、呼叫响应、康复护理等服务提供智慧设备和技术支持。同时，在老年人家庭适老化改造过程中，将特殊困难老年人家庭所需的健康监测、智能养老类设施设备纳入当地适老化改造范围。