李安洪运用疏肝理气法治疗躯体化障碍经验

李月敏，胡竞雅，李安洪

1.成都中医药大学 针灸推拿学院，四川 成都 610075；2.绵阳市中医医院，四川 绵阳 621000

0 引言

躯体化障碍是一种慢性精神性疾病，又名Briquet综合征，通常在30岁之前起病，病程可长达2年以上，女性患者多于男性[1]。其主要临床特征是身体反复出现各种各样、经常变化、查无证据的躯体症状，且找不到合适的器质性疾病来解释这些症状。其病因和发病机制至今尚未明确，普遍认为是心理、生理、社会等因素相互作用所致。由于病因的多因素性和不确定性，其症状复杂多变，症状可累及躯体各器官和系统[2]。患者反复就诊于各科室，反复接受不必要的检查，但拒绝接受医生关于其无躯体疾病的解释，容易对医生产生不信任感，常得不到准确诊断，得不到系统的治疗，以致患者依从性差，治疗效果不佳，不仅浪费医疗资源，而且加重患者的经济和心理负担。此外，患者常伴有程度不等的抑郁和焦虑情绪，对社会和家庭功能造成一定程度的损害。

李安洪，主任医师，成都中医药大学附属绵阳医院脑病科学科带头人、硕士研究生导师，从事临床、教学、科研工作30余载，师从四川省名中医袁秀丽教授。擅长运用中医治疗郁证，积累了丰富的临床经验。现将其诊治躯体化障碍经验介绍如下。

1 中医病因病机

躯体化障碍无特异性临床表现，症状主要涉及疼痛系统、胃肠道系统、呼吸循环系统、泌尿生殖系统、神经系统等，在中医学中无相对应的病名记载。根据患者的主诉多归属于“郁证”“心悸”“不寐”“百合病”等范畴[3]。躯体化障碍系心身疾病，患者大多存在不良情绪，且精神压力大。中医学认为七情过激，超过人的心理、生理承受能力时会直接损伤内脏而导致内伤疾病的发生。《素问·举痛论》云：“余知百病生于气也。怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下……惊则气乱……思则气结。”情志内伤首先影响的是脏腑气机。肝主疏泄，调畅情志，与情志有密切联系，故情志异常必然影响肝气的通畅条达。同时，肝的疏泄功能关系全身气血津液的代谢，且对维持其他脏腑的正常生理功能也至关重要；肝失疏泄，影响全身气血运行，导致五脏六腑气机升降紊乱，出现相应的临床表现。清代医家黄元御《四圣心源·卷二·厥阴风木》云：“风木者，五脏之贼，百病之长。凡病之起，无不因于木气之郁。”故肝脏一病，常可迁延其他脏腑，引起的症状复杂多变。因此，躯体化障碍主要责之于肝。

行血之心气通畅有赖于肝之疏泄功能正常，肝气郁滞则心气难以推动血液运行，而气血乃心神之基础，气血运行不畅，影响心神，导致心悸、胸闷、失眠、多梦等症状；肝脾同居中焦，脾之运化与肝之疏泄密切相关，肝气调则脾升胃降，肝郁则乘脾犯胃，脾胃升降失常，出现嗳气、呃逆、恶心、腹痛、腹泻等症状；肝肺为气机升降之外轮，肝气左升，肺气右降，肝郁气滞，则肺失宣降，引起咳嗽、胸闷不舒、呼吸不畅、咽喉梗阻感、气短等症状；肝肾同源，藏泄互用，肝失疏泄则肾气开合失度，引起小便不利、尿频、遗尿、小便失禁等症状；气郁化火，劫伤肝阴，久则损及肾阴，相火妄动，可导致眩晕、头痛、耳鸣等症状。故躯体化障碍病位虽在肝，亦可累及心脾肾肺。该病初期以气郁为主，随着病程进展，气郁日久可化热化火；气为血帅，气行则血行，气滞则血瘀；气能行津，气机郁滞不畅，津液转输受阻，停而为水湿痰饮。病程后期，阴血暗耗，气血不足，可转化为虚证。如林佩琴《类证治裁·郁证》云：“七情内起之郁，始而伤气，继必及血，终乃成劳。”因此，情志内伤引起的病理变化颇为复杂，肝气一郁，可影响脏腑气血津液的正常功能活动，引起多种疾病的发生，故躯体化障碍患者的症状可涉及全身多系统。

2 治疗方法

2.1 中药汤剂

西医重视形态的改变，只要检查检验等各项指标正常，就认为无躯体疾病，无特殊治疗方法。但中医诊病治病除了要注重客观体征，更重视病人的主观感受和好恶。经过整体审查、辨证论治，中医药在郁证的治疗上有丰富的经验和较好的疗效。李主任认为肝失疏泄是心身疾病的核心病机，贯穿情志致病过程的始终。治疗躯体化障碍以调肝为要，疏肝解郁、调畅气机常是关键。如《证治汇补·郁症》：“郁病虽多，皆因气不周流，法当顺气为先。”该病早期以肝气郁滞为主，治宜疏肝理气，方选柴胡疏肝散加减。中期，气郁日久化火、生痰生湿，可见肝郁化火证、肝郁湿阻证。肝火偏旺者予柴胡疏肝散加杜丹皮、栀子等清肝泻火药；肝郁痰阻证予柴胡疏肝散加石菖蒲、法半夏、陈皮等祛痰化湿药。疾病后期，肝血暗耗，阴血亏虚，木不疏土致脾虚，可见肝郁阴虚证、肝郁血虚证、肝郁脾虚证。肝郁阴虚证予一贯煎加减，肝郁血虚证予柴胡疏肝散合四物汤加减或逍遥散加减，肝郁脾虚证予柴胡疏肝散加四君子汤加减。此外，情志疾病易影响心神，辨证为实证者宜加珍珠母、煅龙骨等镇心安神药，虚证加酸枣仁、远志、茯神等养心安神药。躯体化障碍患者病症多种多样，上述证型仅为临床常见证型，临证时应辨病与辨证结合，只要方证对应，不必拘于用某一方或某一药。

2.2 耳穴揿针法

采用揿针贴于耳穴上，选穴：肝、心、神门、交感、皮质下，常用于伴有睡眠障碍和（或）焦虑、抑郁情绪的患者。《灵枢·邪气脏腑病形》载：“十二经脉，三百六十五络，其气血皆上于面而走空窍……其别气走于耳而为听。”耳穴与全身脏腑经脉有密切联系，选取相关穴位施以针刺或按压，可达到调理脏腑气血阴阳之效[4]。躯体化障碍伴有睡眠障碍和（或）焦虑、抑郁情绪的患者既有躯体化症状，又有情绪障碍，治疗应从心肝着手，治法以调和阴阳、疏肝解郁、宁心安神为主[5]。故取心、肝以调节相关脏腑功能，神门、交感、皮质下可调节自主神经功能，达到宁心安神、调和阴阳的作用[6]。另外揿针作为皮内针的一种，操作简单且安全，贴于耳穴上可持续地刺激穴位，结合了针刺与久留针的优点，且疼痛感小，患者易接受[7]。这种疗法既对患者进行了治疗，又在患者心理上起到正向的暗示作用，有助于缓解患者的焦虑情绪。

2.3 注重精神调摄

躯体化障碍患者常不接受症状由心理因素所导致，对医生不信任，影响治疗的依从性。李主任接诊时，首先仔细问诊，着重询问患者发病前是否存在家庭变故、夫妻感情危机、工作变化等情况，耐心倾听患者诉说病情，认真查体，仔细阅读患者既往病历资料，详细记录病历，取得患者的信赖，建立良好的医患关系。然后耐心向患者分析病情，提高患者对本病的认识，鼓励患者以乐观积极的心态面对疾病和生活，避免情志过激，有益于病情的缓解，正如《素问·上古天真论》云：“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来。”鲁和英等[8]认为在药物治疗的同时配合心理干预疗法能调节患者的不良情绪，缓解临床症状，还能改善睡眠障碍。张红胜[9]也认为在躯体化障碍的治疗中，除药物治疗外，心理治疗也同样重要。因此必须重视躯体化障碍患者的精神调摄，加强患者对该病的认识，转变患者的治疗观念，提高患者的依从性，有利于疾病的转归。

3 典型医案

3.1 医案一

蔡某，女，25岁，2020年11月10日就诊，以“反复出现手足麻木、呼吸困难一年”为主诉，现病史：患者公司职员，一年前因工作压力大，长期处于紧张及焦虑的精神状态中，紧张时自觉手足麻木感，呼吸不利。因自觉身体有严重问题，患者一年来就诊于我市多家医院，完善颈椎MRI、胸部CT、肺功能检测等检查均未见异常。患者因手足麻木感加重，遂至李主任处就诊，刻下症见：患者面色微黄，情绪紧张，诉手足麻木，紧张时加重伴有呼吸困难、咽喉梗阻感，偶有胸闷、心悸；平素入睡困难、多噩梦，纳可，二便调，月经量少；舌质淡白，苔薄白，脉细数。症状自评量表SCL-90测试提示躯体化障碍、焦虑、抑郁症状因子分异常增高。西医诊断：混合性焦虑和抑郁障碍伴躯体化障碍。中医诊断：郁证，肝郁血虚证。治则：疏肝解郁，养血安神。治疗方案：①中药汤剂：熟地黄20g、当归15g、赤芍15g、川芎12g、鸡血藤15g、柴胡15g、香附15g、枳壳12g、酸枣仁30g、首乌藤30g、煅龙骨30g、百合15g、甘草6g。3剂，2日1剂，水煎服，日三次。②耳穴揿针法：选穴：心、肝、神门、交感、皮质下。所选穴位先用碘伏常规消毒，后用乙醇脱碘，押手执镊子取揿针贴于耳穴上，嘱患者自行穴位按压，每日3次，避免揉搓，如无不适，5天后更换揿针，双耳交替进行。同时配合心理疏导，帮助患者正确认识病源所在，鼓励患者树立信心战胜疾病，加强身体锻炼，保持积极乐观的心态。经治疗半月后，患者面色较前改善，自诉已无明显紧张时手足麻木，无胸闷、心悸、咽喉梗阻感，且睡眠状况较前有明显改善。

按：患者长期情志不畅，肝失条达，气机阻滞，脏腑气机升降紊乱，故见胸闷、咽喉梗阻感、呼吸困难；肝郁日久，阴血暗耗，故见面色萎黄、舌质淡白、脉细；血不养魂，魂不守舍，心神失养，故见入睡困难、多梦。气滞则血瘀，血行不畅加上血虚，则手足麻木；肝血不能下注冲任形成月经，则月经量少。治宜疏肝解郁、养血安神，方用柴胡疏肝散疏肝合四物汤加减。熟地黄能补血，填精补髓，精血互化，是补血要药；当归、鸡血藤既养血又和血；赤芍、川芎可活血化瘀；柴胡、香附疏肝主升，枳壳理脾主降，肝脾气机同时调理，一升一降，通畅一身之气机；酸枣仁、百合、首乌藤、煅龙骨养心、宁心、安神，诸药配伍，共凑舒肝理气、养血和血之效。

3.2 医案二

廖某，女，34岁。以“嗳气三月”为主诉。现病史：患者家庭主妇，3月前因家庭变故，心情焦灼，频频嗳气，影响患者正常社交。就诊于多家医院，完善胃镜检查：浅表性胃炎。曾服用抑酸药物和中药（具体药物及用量不详），嗳气未见明显好转。刻下症见：神情忧虑，频频嗳气，仅在主动述说病史时可停止，纳差，无恶心、呕吐、腹痛，睡眠正常，入睡后嗳气停止，二便调，月经正常。舌质淡红，苔薄黄，脉弦数。西医诊断：躯体化障碍。中医诊断：郁证，肝逆犯胃证。处方：牡丹皮15g、栀子12g、柴胡15g、赤芍15g、川芎12g、香附15g、枳壳12g、陈皮15g、法半夏12g、生姜6g、木香6g、炙甘草6g。3剂，2日1剂，水煎服，日三次。同时辅以心理疏导。服用1剂后患者嗳气较前明显减轻，1周后复诊，患者诉无明显嗳气。

按：患者中年女性，情志失常，肝气郁滞，气郁日久化火，横逆犯胃，胃气上逆，故见呃逆、纳差、脉弦。治宜疏肝解郁、和胃降逆。方用柴胡疏肝散加减。柴胡、香附疏肝理气，赤芍、川芎活血，牡丹皮、栀子清泻肝火，枳壳、陈皮、法半夏、生姜、木香和胃降逆，炙甘草调和诸药。诸药合用，共凑舒肝解郁、和胃降逆之功。

4 结语

躯体化障碍是一种查无病因病理学证据的以躯体症状为主的神经症，目前西医治疗本病主要采用新型抗抑郁药，即SSRI类和SNRI类抗抑郁药[10]，通过调节相关神经递质发挥作用[11]，具有较好的抗焦虑和抗抑郁作用，但疗程较长，患者易受药物说明书上的副作用影响，导致患者依从性差。而中医在治疗该病上有着独特的优势，即对患者进行整体调节，进而改善局部症状。本病为情志所伤致病，病机以肝失疏泄、气机郁滞为主，可导致心血瘀滞、心神受扰、脾气不升、胃气不降、肺失宣降、肾气开合失司、肝肾阴亏、相火妄动等脏腑气血阴阳的病理变化。其治疗旨在疏肝解郁，选方常用柴胡疏肝散加减。但临证不拘泥于此，应因人而异，随证选方。心理治疗在本病的治疗中占有重要地位，清代医家叶天士认为“郁证全在病者能移情易性”，故李主任强调接诊时应首先建立良好的医患互信关系，提高患者依从性。然后结合认知行为疗法、心理暗示法等心理疗法，提高患者对疾病的认识，帮助患者建立战胜疾病的信心。此外，本病伴有睡眠障碍和（或）焦虑、抑郁状态的患者，可配合耳穴揿针法加强疗效。本文为介绍导师李安洪主任医师对躯体化障碍的治疗经验，以期对该病的中医临床治疗有所帮助。