失效模式与效应分析对脑血管造影术后患者并发症的影响观察

李伟，贾娟，李海燕，胡凤香

徐州市中心医院 神经科，江苏 徐州 221000

0 引言

脑血管造影术是一种可以提供脑部血管影像的血管造影术（digital subtraction angiography，DSA），经皮穿刺股动脉插管，在透视情况下至颈动脉或椎动脉内注射造影药物，可探知到诸如动静脉畸形和动脉瘤等脑部血管异常[1-2]。DSA术后会出现尿潴留、穿刺处肿胀、出血腹胀、脑血管痉挛等并发症[3-5]。多种失效模式与效应分析（FMEA）为医疗风险管理措施[6]，通过对医疗护理工作中潜在风险展开前瞻性及系统性分析，在对各项服务流程进行优化处理或重新进行设计的基础上，防止风险出现，或者将风险危害降至最低水平[6]。我们对脑血管造影术后患者为观察对象进行FMEA干预，并与常规对照组进行对比研究，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2019年1月-2021年3月收治的117例脑血管造影术后患者作为研究对象。病例中男58例，女59例，年龄46～75岁，平均（55.36±6.52）岁。疾病类型：脑出血41例，脑梗死28例，椎基底动脉供血不足35例，颅内动脉瘤11例，其他11例。采用数字随机表法将患者分为常规护理组（58例）与综合干预组（59例）。两组患者的性别、年龄、疾病构成等一般资料无统计学差异（P＞0.05），详见表1。

表1 患者一般资料表

纳入标准：符合DSA手术适应证，意识清醒，无认知功能障碍，造影剂敏感试验阴性。排除严重肝肾疾病、颅内肿瘤、出血倾向或出血性疾病、凝血功能障碍、妊娠的患者。所有患者知情同意本试验。本研究通过医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组干预方法

常规进行护理干预，术前进行术前指导、心理宣教，术后进行常规心电监护，观察患者的各项生命体征，常规护理。

1.2.2 观察组干预方法

（1）FMEA风险管理：以降低DSA术后并发症发生率为目标，列出围手术期操作流程，对每个环节分析描述，对DSA术后可能出现的并发症进行分析评估。

（2）FEMA团队：核心小组包括主治医师1名、主管护师1名，护师1名，专科护士4名，共7人。科室组织FEMA的系统培训和学习。

（3）分析潜在问题：①术前护理：护理人员宣教不到位，未全面了解患者病史及其他一些基本情况；物品准备不齐；患者焦虑，情绪没有正确引导；②术后护理：监测效果不佳或未监测；操作不当，例如加压包扎前未评估穿刺部位情况，或加压带使用不正确或加压带去除时间不当；巡视疏忽，巡视时未及时发现穿刺部位及下肢异常；对患者的心理疏导不到位，术后操作指导不到位，患者及其家属未能正确掌握要领。

（4）失效模式评分：RPN 为危险度（severity，S）、事件发生频度（frequency of occurrence，O）及检出度（likelihood of detection，D）三者的乘积。RPN＝O×D×S。O表示事件失效模式发生的可能性，分值为1～10分，分值由小到大代表可能性越来越高；D表示一旦失效出现后被检出的可能性，分值为1～10分，分值越小被检出的可能性越低，分值越大，被检出的可能性越高；S表示事件发生的严重程度，分值1～10分，分值越高，严重程度越高。评估RPN值的风险，从而采取有效措施，对失效模式进行纠正及预防，对实施情况进行控制跟踪，对失效分级表及时进行更新，进而以最少的资源消耗达到提高护理质量和护理安全性的目的。

（5）制定改善方案：针对护理人员对脑血管造影术护理专业知识掌握不够的问题，进行加强培训，并细化内容，由高年资护士一对一带教。①术前对脑血管造影术相关知识向患者进行讲解，一旦患者出现焦虑情绪，应适时进行心理辅导，引导不良情绪的发泄；术前做好准备，并注意患者敏感情况；术前药品、器械的准备；穿刺部位备皮；时刻监测生命体征、肢体活动、意识状态等。②术中正确摆放手术体位，建立静脉通路；指导患者深呼吸、进行按摩放松其情绪；监测生命体征，记录肝素化时间。③术后恢复指导，关注患者不良情绪，及时解决；巡视时更加细致，监测患者生命体征、排便情况、肢体活动、足背动脉波动；并增加巡视的次数，密切观察患者术侧肢体的脉搏、皮肤状况和肢体功能；按摩患者双下肢及腰部，指导患者做足背曲运动；对穿刺点进行重点观察，及时发现可疑的血肿形成；针对皮肤出血、肺部感染、尿潴留等并发症进行专门的预防护理。

1.3 观察项目

1.3.1 RPN值

给每种失效模式评分，计算患者RPN值，取平均值为最终危险值，RPN 值越大说明护理流程中事件风险程度越高。

1.3.2 并发症

记录术后并发症情况，包括：肺部感染、脑出血、穿刺部位血肿及尿潴留。

1.3.3 焦虑自评量表（SAS）

采用SAS量表评估两组患者护理前、后的焦虑情绪，按照发生频率分为4个等级进行评分，包括20个条目，最后得分乘以1.25，总分的分值决定患者焦虑情况的轻重。总分越高，焦虑情况越严重。

1.3.4 疼痛情况

采用数字评价量表（NRS）评价患者术后即刻、术后24h的疼痛情况，0～10表示疼痛的程度，数字越大，疼痛越严重。

1.3.5 舒适度

Kolcaba舒适状况量表（general comfort questionnaite，GCQ）是描述患者术后舒适情况的量表，从生理、心里、精神、环境四个维度进行打分。满分112分，分值越高，患者舒适度越高。

1.3.6 护理满意度

对护理质量进行评分，条目包括：问卷内容包括健康宣教、护理行为专业程度、要求满足程度、护理态度、护理技能共5个方面，共20个条目，每个方面满分为20分，总共满分100。分值越高，代表满意度越高，质量越好。

1.4 统计学方法

对所研究的数据进行统计软件SPSS 20.0对处理。计量资料以均数±标准差（χ—±s）描述，组间比较采用独立样本t检验。计数资料采用频数或百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 RPN值

研究组失效模式各项RPN值均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组行DSA 前后失效模式RPN 变化

2.2 并发症及患者满意度

对照组出现尿潴留并发症患者为7例，研究组2例；对照组出现穿刺点出血或皮鞋雪中6例，试验组1例；对照组术后出现腹胀4例，研究组没有病例出现此并发症；对照组脑血管痉挛3例，试验组1例；对照组深静脉血栓2例，试验组未出现。常规护理组并发症发生率37.93%，研究组6.78%，差异有统计学意义（P＜0.05）。满意度调查结果显示，对照组满意度为89.25%，研究组满意度为97.67%，显著高于常规护理组患者（88.37%），有统计学差异（P＜0.05），结果见表3。

表3 两组并发症比较

2.3 焦虑自评量表（SAS）

SAS 分值小于50 分为正常，两组患者护理前SAS分值较高，两组之间无统计学差异（P＞0.05），说明患者存在焦虑情绪；护理后，两组患者的SAS值都有明显降低，与护理前比较有统计学意义（P＜0.05）；研究组护理后SAS值低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），结果见表4。

表4 两组焦虑情绪比较

2.4 疼痛情况

两组患者术后即刻NRS值无统计学差异，术后24h经过护理，NAS值下降，差异有统计学意义（P＜0.05），说明患者疼痛减轻。研究组的NRS值低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。研究组与对照组比较，GQC值高，差异有统计学差异（P＜0.05），说明患者更舒服。详见表5。

表5 两组疼痛情况与舒适度的比较

3 讨论

脑血管造影术是一项有创检查，全脑血管造影术是目前脑血管相关疾病诊断与治疗的最重要手段。但因为是一项有创检查以及围术期需要患者长时间的卧位等要求，可能会出现穿刺点出血、血肿，尿潴留，腹胀等并发症。但并发症的有效预防需要持续的护理质量改进工具控制护理质量，有效地降低护理流程中风险事件的发生。失效模式与效应分析（failure model and effect analysis,FMEA）已被确定为用于评估高风险环节风险程度的一种重要方法，在医疗风险管理工作中发挥重要价值[5]。在医疗护理工作中，因系统缺乏完善性，过程引起行为偏差是护理人员出现医疗护理不良事件的重要因素。目前，关于失效模式与效应分析在护理风险管理中的应用已经涉及：安全用药、急诊工作、手术室工作以及其他护理流程中，并能找出潜在的危险因素并改善。FMEA不仅能使医疗流程控制环节的薄弱部分充分暴露，还能发现各种潜在性的漏洞，并于系统层面进行处理，使护理风险得到有效控制，从而实现事前预防目标。不仅如此，在对不利事件出现前的潜在性错误及时发现的基础上，对问题进行准确量化，再加强预防，从而防止问题出现，确保患者的安全性，属于前瞻性、预见式的风险管理方法[6-9]，即对流程中可能出现的问题予以预测及控制，而不是等到失效后才开始采取措施。

本研究的血管造影术的失效模式分析发现，失效原因可能有以下原因：①护理人员专业知识不足；②宣教不到位，患者焦虑；③未全面了解患者病史、检查等情况；④物品准备不齐全；⑤监测效果不佳；⑥术后心理护理不到位；⑦加压包扎前未评估；⑧巡视时疏忽；⑨指导不到位，患者及其家属未能真正掌握要领。这些临床特点增加了约束失效模式的发生，从而引发各种并发症的发生。结果显示，“巡视时疏忽”RPN值最高。所以我们在改善计划中进行纠正及改进措施，增加巡视次数，密切观察患者穿刺部位情况，及时发现可疑的血肿形成，重点观察穿刺点有无出血、渗血，及时发现可疑的血肿形成，一旦出现在加强压迫同时，及时告知医师进行干预，遵医嘱对患者的穿刺部位进行重新包扎等处理[10-11]。“监测效果不佳”RPN值较高，分析是由于护理人员对护理专业知识掌握不牢导致，所以核心小组加强护理培训，并重视细节护理，由高年资护士一对一带教，提高护理人员能力，同时专业能力的培养和提升也是一项长期的工作目标，在保证每月业务学习的基础上开展知识竞赛、实践培训、业务考核等工作。

本研究中脑血管造影术患者采用FMEA护理，研究组失效模式各项RPN值均低于对照组，说明失效模式与效应分析可以有效控制薄弱环节的风险，降低术后并发症发生情况，减轻患者的焦虑状况以及疼痛值，提高患者舒适度。

综上所述，失效模式与效应分析法应用于护理流程时，可使各流程规范性落实，有效控制患者并发症的发生提升患者满意度，具有临床推广应用价值。