ERAS理念下的阶梯式康复护理在膝关节前交叉韧带损伤术后患者中的应用

张焕

（徐州矿务集团总医院 骨科, 江苏 徐州 221000）

0 引言

膝关节前交叉韧带损伤是由过伸暴力或外展外旋小腿引起的韧带损伤, 另外, 暴力来自膝关节后方, 胫骨上端受到向前的冲击力时, 也会使前交叉韧带损伤[1]。前交叉韧带损伤常见于运动员与进行极限运动的人群中, 在相同运动中, 女运动员比男运动员更有可能发生前交叉韧带损伤。前交叉韧带损伤的典型症状有：在强力外伤时有的患者感觉有膝关节内的撕裂声, 随即会感到膝关节软弱无力；关节迅速肿胀并伴有剧烈疼痛；有关节囊损伤时, 关节周围会出现皮下瘀斑, 关节功能也会受到损伤。有时, 部分患者会出现关节内骨折或撕脱骨折等并发症[2]。目前, 比较轻微的膝关节前交叉韧带损伤主要以保守治疗为主, 而当膝关节前交叉韧带损伤比较严重时, 尤其是韧带断裂或者严重的撕裂, 就需要依靠手术治疗, 使用人工韧带或者进行韧带重建, 并且要在关节镜的帮助下进行修复[3]。不过, 由于术后还需辅助石膏用来固定, 所以在术后应采取不同的康复护理手段进行治疗。加速康复外科（ERAS）理念是一种通过改进从术前到术中再到术后等各个环节的护理措施, 以达到减轻手术创伤, 加快患者康复进程的目的的理念[4-5]。是一种把多种学科集为一体的特殊围术期护理方法。在普通护理中, 仅仅只注意到术后方面的护理, 忽略了容易产生紧张心理的术前与术中两阶段, 而阶梯式康复护理方法能更好地注意到各个层面地护理要求, 采用逐步推进的方法在不同时期为不同患者制定特定的护理方法, 更具有针对性与特殊性[6-8]。基于上述材料可以推测, 基于ERAS理念指导的阶梯式康复护理对于膝关节前交叉韧带患者的术后护理中可能会具有更加积极的促进作用。在此基础上, 本研究将对膝关节前交叉韧带损伤的患者进行以ERAS理念引导的阶段式护理, 为患者的临床诊断治疗以及后续康复护理提供依据, 现得出以下报告。

1 资料与方法

1.1 基本资料

选取2020年3月至2022年3月在徐州矿务集团总医院治疗的84例膝关节前交叉韧带损伤患者作为研究对象, 按照护理方式的不同平均分为康复护理组与常规护理组两组, 常规护理组：男性患者20例, 女性患者22例, 年龄20～45岁, 平均（27.83±6.54）岁, 病程为1～6周, 平均（2.35±0.78）周；康复护理组：男性患者19例, 女性患者23例, 年龄22～45岁, 平均（28.52±6.94）岁, 病程为1～6周, 平均（2.38±0.74）周。对比两组患者基本资料。差异无统计学意义, P＞0.05, 本研究经过医院伦理委员会批注。

1.2 纳入标准与排除标准

纳入标准：①被诊断为膝关节前交叉韧带损伤, 并且在关节镜下进行过膝关节前交叉韧带损伤手术；②手术前后病例以及基本资料完善；③对本实验内容知晓并且为自愿加入；④年龄为20～45岁之内, 且病程在1～6周；⑤患者家属同意患者加入本研究, 并且签署知情同意书, 愿意配合研究的实施。

排除标准：①膝关节处存在开放性伤口；②出现关节内骨折或撕脱骨折等并发症；③除膝关节前交叉韧带外还带有其他生理或心理上的疾病；④患者或者患者家属其中一方不同意参与本项研究；⑤事物认识方面具有一定程度上的障碍。

1.3 护理方法

（1）常规护理组采用常规的护理方法, 护理人员需告知患者应严格控制饮食, 按时按量服用药物, 并且应该根据自身的不同情况严格制定运动要求, 进行合理的科学锻炼, 用来加快患者的膝关节恢复, 并且在不同的时间段记录不同患者的恢复情况。（2）康复护理组采用ERAS理念引导的阶梯式护理方式：①术前护理：根据不同患者的不同情况, 以简单易懂的方式向患者宣传健康方面的知识, 对患者所提出的问题进行正确的解答和帮助, 指导患者正确地解决问题, 在手术前还应该积极与患者沟通, 消除患者对于手术方面地疑虑, 给予健康的指导, 有助于术后保持良好的心态, 推进术后康复护理的顺利展开；②术后开导：成立专业护理小组, 在实施ERAS理念引导的分级阶梯式康复模式下, 制定具体康复流程, 组织患者以及家属参加康复宣传, 讲解术后可能会碰到的问题, 并提出合理的解决方案, 及时疏导患者不良情绪, 加深患者对于康复护理的认同感, 使患者对于康复治疗具有信心, 推进研究顺利进行；③术后护理：根据每位患者所处的不同阶段, 制定相对应的康复护理方案, 第一阶段为术后一周内, 进行部分简单的康复运动, 活动时间不宜过长, 例如踝泵运动、股四头肌和腘绳肌的等长收缩训练等, 后逐渐过渡到平衡训练、单拐行走并且可以单脚站立；第二阶段为术后二到三周, 在第一阶段训练的基础上, 加入抗阻训练和关节活动训练；第三阶段为术后四到六周, 继续上述训练又加入靠墙静蹲和跨步训练；第四阶段为最后一阶段, 时间为术后六到十二周, 在原有的训练基础上提高速度并且加长时间, 可开始尝试不稳定性平衡训练, 如果是运动员, 可以开始进行训练强度较小的功能性训练。康复护理过程中, 可以融入中医与超声波等方法进行配合治疗[9]；④康复跟进：在患者痊愈出院后, 护理人员定期与患者及其家属进行联系, 了解患者出院后的康复情况, 每个固定时间对患者进行回访指导, 提高对患者的重视程度, 回访时间为六个月。

1.4 观察指标

（1）采用视觉模拟评分法(VAS)评定患者采用阶梯式康复护理与普通护理治疗后的疼痛情况。VAS评分总分10分, 0分表示为无痛, 10分表示为剧痛, 分值越高代表疼痛程度越高[10]；（2）根据膝关节康复功能Lysholm评分判定两组术后近期疗效, Lysholm评分以90分为优, 80～89分为良, 70～79分为可, ＜70分为差, 评分越高, 患者疗效越好；（3）根据膝关节活动度进行评分, 分值越高, 膝关节活动能力越强；（4）运用健康调查简表（SF-36）进行评分, 分值0-100分, 评分越高, 患者生活质量越高；（5）根据并发症发生率进行评分, 分值越高, 并发症发生概率越大；（6）根据住院时间进行记录, 住院时间越短, 康复护理越有疗效。

1.5 数据分析

2 结果

2.1 两组患 者疼 痛程度（VAS评分）对比

护理前, 两组患者的VAS评分对比, 差异无统计学意义（P＞0.05）；护理后, 两组VAS评分均有降低, 且康复护理组的VAS评分（3.1 0±1.1 7）分显著低于常规护理组的（6.52±1.23）分, 差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者疼痛程度对比（±s, 分）

表1 两组患者疼痛程度对比（±s, 分）

组别 例数 护理前 护理后 t值 P值常规护理组 42 7.75±1.87 6.52±1.23 3.561 0.001康复护理组 42 7.64±1.82 3.10±1.17 13.599 0.000 t值 0.273 13.056 P值 0.785 0.000

2.2 两组患者膝关节活动度、膝关节康复功能（Lysholm评分）对比

护理前, 两组患者的膝关节活动度及膝关节康复功能评分对比, 差异无统计学意义（P＞0.05）；护理后, 两组患者的膝关节活动度及膝关节康复功能评分均有提高, 且康复护理组患者膝关节活动度及膝关节康复功能评分高于常规护理组, 差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组 患者 膝关节活动度、膝关节康复功能（Lysholm评分）对比（±s）

表2 两组 患者 膝关节活动度、膝关节康复功能（Lysholm评分）对比（±s）

组别 例数Lysholm评分（分） 膝关节活动度（°）护理前 护理后 t值 P值 护理前 护理后 t值 P值常规护理组 42 70.49±5.55 75.57±6.83 3.741 0.000 120.22±8.31 125.32±8.41 2.796 0.007康复护理组 42 70.53±5.48 83.29±7.86 8.630 0.000 120.35±8.44 131.23±9.50 5.546 0.000 t值 0.033 4.805 0.071 3.019 P值 0.974 0.000 0.944 0.003

2.3 两组患者 生活质量SF-36评分比较

护理前, 两组患者的SF-36评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；护理后, 两组SF-36评分均有升高, 且康复护理组患者的SF-36评分高于常规护理组, 差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者SF-36评分比较（±s, 分）

表3 两组患者SF-36评分比较（±s, 分）

组别 例数 护理前 护理后 t值P值常规护理组 42 61.10±6.11 69.05±6.74 5.664 0.000康复护理组 42 60.99±6.45 76.63±6.47 11.095 0.000 t值 0.080 5.258 P值 0.936 0.000

2.4 两组患者 术后并发症发生率对比

康复护理组患者护理后的并发症发生率明显低于常规护理组, 差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者术后并发症情况对比[n（%）]

2.5 两组患者住院时间对比

常规护理组住院时间为13～15天, 平均（13.85±0.45）天；康复护理组住院时间为10～12天, 平均（11.63±0.34）天, 差异有统计学意义（t=25.509,P=0.000＜0.05）。

3 讨论

在膝关节的内部, 有两条非常重要的韧带：前交叉韧带和后交叉韧带, 在部分时候, 它们又被称作前后十字韧带, 无论哪一种命名方法都是基于对他们结构上的认识而得出的。从侧面上也就是矢状面上看二者呈现出交叉状态, 但实际上二者却是相互独立的状态, 并没有相互交叉或者直接连接的地方[11]。在对于人体的认识中, 组织的作用不容小觑, 只要我们能区分出不同组织的用途我们便可以更好地利用组织。在我们人体进行运动时, 骨充当杠杆的作用, 关节作为支点和轴心, 而韧带在绝大时候起到限制作用, 不过一旦受力过大韧带就会有断裂的风险。所以, 前交叉韧带损伤是一种常见的疾病, 且常在运动员等进行强烈运动的人群中发生, 在前交叉韧带损伤时, 常会出现T2像上见韧带不连续、韧带方向走行异常、韧带缺损甚至消失等直接征象以及脂肪抑制像上见「骨挫伤」征象, 部位包括：股骨外侧髁 、胫骨平台外后侧骨挫伤, 对吻性骨挫伤等间接征象。而手术, 就是治疗膝关节前交叉韧带损伤的一种有效方法, 是在关节镜下为患者进行韧带重建或使用人工韧带[12]。

ERAS概念主要是根据现有的医学技术, 采取多种不同的模式, 优化手术期的护理方案, 减少患者处于围术期时的消极心理以及生理疼痛, 最终达到减轻患者疼痛并且缩短住院时间、减少住院开支的效果。而阶梯式康复理念也是如此, 采用“循序渐进”的方法, 根据患者所处的不同阶段制定不同的护理方法[13]。在本次研究中, 我们采用ERAS理念结合阶梯式康复护理的方式对膝关节前交叉韧带损伤术后患者进行康复治疗, 这不仅仅可以让患者对于康复治疗有正确的认识, 主动掌握治疗有关知识, 也可以让患者感到温暖, 树立康复后继续向上努力的信心。

VAS评分是评估患者术后疼痛情况的重要指标, ERAS引导的阶梯式康复护理的目的是为了缓解患者的疼痛, 同时提升患者术后远期生活质量, 主动配合护理工作开展。患者膝关节活动度、膝关节康复功能是治疗后的主要观察因素 , ERAS引导的阶梯式康复护理可以使患者遵照医嘱, 改掉不良行为及饮食习惯, 按时按量用药, 促进患者膝关节活动度的康复以及膝关节康复功能的提升。术后并发症是表现术后护理作用的主要因素[14], ERAS引导的阶梯式康复护理能在术后为患者提供良好的护理方式, 减少并发症的发生率。SF-36评分是评价患者生活质量的重要指标, 本研究实施ERAS引导的阶梯式康复护理可以提高患者个人适应力及生存能力[15]。

研究结果表明, 实施 ERAS理念引导的阶梯式康复护理的康复护理组患者的VAS评分显著低于常规护理组；膝关节活动度、膝关节康复功能（Lysholm评分）均比常规护理组高；生活质量SF-36评分中各项评分标准结果均优于常规护理组；术后常见的手脚麻木、出血、低钙血症等并发症发生率均低于常规护理组。对于患者个人而言, 实施ERAS理念引导的阶梯式康复护理可以在一定程度上减少消极心理, 培养积极的态度, 促进个人更快康复, 推进研究进程。

在本次实验中, 我们可以看到其中原因是因为以ERAS理念引导的阶梯式康复护理可以有效地了解到不同患者在不同时期的症状, 并且制定专门的护理方法, 帮助解决不同症状引发的不同问题, 循序渐进, 逐渐提高患者术后的活动能力, 帮助患者重塑信心, 减轻消极情绪的影响, 更有信心面对接下来的生活, 使患者的康复更加快速。对于患者家属而言, 减少住院时间可以减少部分负担, 减少压力, 更好面对生活。

综上所述, 基于ERAS理念下的阶梯式康复护理在膝关节前交叉韧带损伤术后患者中具有积极的效果, 能有效进行术后护理, 促进患者的康复进程并且减少住院时间, 值得相关方面推广使用。