肺结节微波消融术后CT 影像学表现

周长友，周振堰，李大伟，孙泰雷，马鑫焱，孟丽

(苏州广慈肿瘤医院,江苏 苏州 215000)

0 引言

孤立性肺结节（solitary pulmonary nodule，SPN）是指仅有的直径＜3cm的肺部结节。近年来，随诊影像学及人工智能的发展，肺结节的发现及诊断逐年增多，对人类身心健康造成严重威胁[1]。临床治疗肺结节的方法很多，手术是诊治SPN 的首选方法，但对于不适合手术治疗或高龄伴其它严重疾病难以耐受外科手术的患者，消融术成了较好的补充治疗方法。微波消融治疗是微创治疗不可切除肺部肿瘤的可选手段，较射频消融有治疗时间有明显优势，适应消融的病灶更大，安全性和适应证更好，但微波消融治疗后的随访需要间隔进行CT扫描以评估治疗反应，目前尚无普遍认可的随访指南，通常术后每3个月进行一次[1-5]。而肺部肿瘤热消融后影像学有哪些特点和长程改变，较少研究已经描述了使用射频消融术治疗肺部肿瘤的初步经验[1-8]，但很少有关于已微波消融治疗肿瘤的后续CT表现的报道。了解用微波消融治疗的肺结节的CT表现对于评估这种治疗的有效性和区分治疗后的正常表现、不完全治疗和局部复发非常重要。本研究的目的是描述用微波消融治疗的肺结节的随访CT表现。

1 资料和方法

1.1 资料

回顾性分析从2017年1月至2022年5月我院治疗的36例原发性和继发性肺肿瘤结节微波消融和随访影像学的患者资料。本研究获得苏州广慈医院伦理委员会的批准，所有患者在手术前均签署知情同意书。由于疾病的范围或分布，共病条件的存在，或患者拒绝手术，所有人都被认为不能进行手术。

研究对象的纳入标准为：（1）无凝血障碍及出血倾向；（2）近期无服用抗凝药等病史（如有需停药1周）；（3）患者拒绝接受外科手术或心肺储备功能差难以耐受外科手术；（4）签署知情同意书，能够接受相关风险者；（5）能够配合消融治疗者。

排除标准为：（1）有严重凝血障碍及出血倾向者；（2）有抗凝相关疾病史且停药影响病情者；（3）病灶位置较深、离心脏、大血管较近者；（4）无法配合消融术者。

1.2 方法

36例患者共治疗了 42个肺结节（男性26例，女性10例；平均年龄68岁；年龄范围约48-91岁）。36例接受治疗的42个结节中有26个（62%）位于右肺，16个（38%）位于左肺。26个（62%）位于肺外带，10个（24%）位于肺中带，6例（9%）位于肺内带。22例（69%）的肿瘤在消融前被认为是实质（定义为完全被肺实质包围）。10例（31%）在消融前出现胸膜或胸膜实质（定义为与胸膜接触）。术后立即在术后1-3个月、6至12个月和18至24个月进行随访CT。除有禁忌外，所有随访胸部CT检查均行增强检查。所有患者的平均随访时间为10.1个月（范围为1-30个月）。本研究中所有的CT检查均由三名有肺结节微波消融经验的放射科医生独立读片。在评估每次CT检查时并根据具体情况记录结果。测量每个肿瘤的大小。采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用(均数±s)表示，比较采用t检验；计数资料以率(%)表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者术后均复查 CT 行即刻影像学评估：病灶周围环绕不规则磨玻璃密度影，且超过病灶边缘 5 mm；病灶中央密度较治疗前减低（CT 值减低），提示术后病灶有了不同程度的毁损；治疗后最常见的CT表现是病灶周围的磨玻璃密度影（35/42个，83%），到第一个月，除了一名患者外，所有的病灶都消失了。在随访的CT表现中有空洞形成（11/42个，26%），最常见的是肺内带和段支气管附近的肿瘤。胸膜增厚（20/36个，55%），治疗后的结节病变与邻近胸膜之间出现线性模糊影；（6/42个，14%）出现胸腔积液（见图1ad）。并发症情况：36例患者均成功完成CT引导下微波消融治疗术，术中5例患者由于结节距胸膜较近有局部疼痛和烧灼感等副作用，术后适当休息后缓解。术后所有患者即刻复查胸部CT，3例患者发现有轻微气胸，未出现其它并症状，第二日复查X线片提示轻微气胸无需干预治疗。术后6个月无患者死亡，未见针道内出血、胸腔内出血和针道肿瘤种植转移等情况，也无消融后综合征等严重并发症。

图1 老年男性，右肺癌术后CT 随访左肺上叶前段新发8mm 磨玻璃密度结节（a，见黑箭）；行穿刺活检及微波消融术后1 个月复查（b，见黑箭）所见消融区呈片状磨玻璃密度伴周围纤维条索影，局限性气胸；6 个月复查所 见（c，见黑箭）消融区呈实变密度伴其内空洞形成，局限性气胸吸收；1 年后复查所见（d，见黑箭）消融区实变密度及空洞范围明显缩小。

3 讨论

经皮穿刺微波消融治疗术是在影像学设备引导下将微波电极植入靶病灶内聚能凝固灭活肿瘤，利用微波的电磁辐射作用使病灶中的极性分子高速运动并与带电粒子摩擦生热，短时间内迅速升温肿瘤细胞致其发生不可逆性坏死[8]；微波可抑制癌细胞的蛋白质等大分子物质的生物合成过程，激活溶酶体酶及紊乱细胞骨架的排列，使细胞膜的通透性增高而发挥破坏作用[5]。最近应用于肺部肿瘤的治疗逐渐增多，开展更广泛，肺肿瘤周边的肺部气体的绝缘效果有利于微波消融的热量在肿瘤病灶内聚集，可避免热消融过程中热沉降效应的放大而减少对周围正常肺组织损伤，肺结节的消融范围可随升温速度而变大，耗时较肝、肾等其它部位短[4]。很多研究[8]证明肺结节微波消融除高温、耗时短、消融范围大、受血流灌注影响小等优点，还能刺激免疫系统来提高机体免疫功能，在联合治疗方案中可以提高患者治疗效果，作为治疗非小细胞肺癌的手段之一。肿瘤微波消融是将采用微波针（针状辐射器），通过相关操作平台，穿刺进入瘤体内，使用超高频（2450MHZ）微波振动和旋转水分子，微波能量作用于肿瘤组织，使之发热、凝固、坏死、达到治疗肿瘤目的。优势有，微波针直径只有1.4mm左右，且自带水循环冷却系统，避免穿刺针道周围组织受损，是在局麻和清醒的状态下进行的，具有“创伤小、出血少和痛苦轻” 的特点，为不能耐受大面积肺组织切除患者提供一种行之有效的肿瘤治疗手段。微波消融治疗现已成熟用于肺部的治疗。通过对术后病例的随访，可以明确看到经消融后的结节最后仅残存少许疤痕，可以达到根治的效果。针对肺部多发恶性磨玻璃结节和各种手术后再发结节、肺转移瘤，微波消融可采取重复或一次多根消融针的办法进行治疗。

微波消融术在各种类型肿瘤中的应用在文献中有很好的描述。许多作者描述了射频消融治疗人类原发性和继发性肺恶性肿瘤的临床经验[1-3]。然而，尽管如此，只有少数文章发表，讨论了CT[4,5]微波消融治疗肺结节后的CT表现。更好地了解肺结节微波消融术后CT上影像学表现，对于准确评估这种治疗的总体有效性，并区分微波消融术后的正常表现与不完全消融和局部复发至关重要。

微波消融结节术后最常见的发现是治疗肿瘤周围的磨玻璃影[6-8]，在本文研究中病灶周围的磨玻璃密度影（35/42个,83%），到第一个月底，除了一名患者外，所有的病灶都消失了。在随访的CT表现中有空泡形成（11/42个，26%），最常见的是肺内带和段支气管附近的肿瘤。胸膜增厚（20/36个，55%），治疗后的结节病变与邻近胸膜之间出现线性模糊影；（6/42个，14%）出现胸腔积液。胸膜改变通常在微波消融后1-3个月出现，主要包括胸膜增厚，通常发生在微波电极穿过的胸膜区域，以及治疗后的结节和胸膜之间的瘢痕形成，通常伴有体积缩小。微波消融术后胸腔积液相对少见。

本研究受限于回顾性设计和相对较短的随访期。虽然本研究的一些患者在射频消融前进行了活检，但活检并没有常规地与随访成像一起进行。因此，很难确定哪些影像学表现确实是由于射频治疗本身和残留/复发的肿瘤，本研究目前正在计划一项前瞻性试验，活检将用于微波消融后的影像学结果。尽管存在这些缺点，但本文认为描述射频消融后肺部肿瘤的影像学表现很重要，因为该技术在治疗肺结节方面具有很大潜力， 确定完全治疗和不完全治疗对指导后续治疗很重要。目前的本研究方案是在原始非增强CT的基础，未使用造影剂增强，以后会逐步以探讨增强是否可用于评估肿瘤生存能力。关于肺结节的微波治疗后CT成像表现，仍有许多问题需要回答。CT密度测量及组学研究和PET可能在未来这些肿瘤的评估中发挥关键作用。消融手术为次于手术治疗的根治性治疗，其效果次于手术，但应把握好肺结节消融治疗的禁忌证和适应证，消融治疗术后需密切随访复查胸部CT评估肺结节的变化，必要时需行再次消融或追加消融等。消融作为局部治疗的有效方法之一，完全可以通过热生物学效应治疗肺结节，实现对肺结节的治愈性消融，或对肺肿瘤的姑息性消融。在过去的十年中，微波消融（MWA）越来越多的被用来治疗不耐受手术的早期非小细胞肺癌（NSCLC）或者寡肺转移瘤患者。最常见的并发症包括气胸，胸腔积液，肺炎和肺脓肿。主要并发症通常发生在手术过程中，但是还有一些延迟性可能危及生命的并发症，例如肺动脉假性动脉瘤，张力性气胸和支气管肺瘘等。

到目前为止，关于这些研究的文章还很少。此外，大多数接受微波消融治疗的肿瘤也可接受化疗和/或放疗治疗，这可能会在影像学上显著改变这些病变的外观。对消融后这些肿瘤结节的自然进程的持续研究对于准确评估这种的新型的治疗技术的整体疗效至关重要。