口咽训练对OSAHS 患者UPPP 术后日间嗜睡、睡眠质量及生活质量的影响

刘汉成，高晓平，王冬

（安徽医科大学第一附属医院，安徽 合肥 230000)

0 引言

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)是指在睡眠中反复发作，导致10秒及以上的低通气或呼吸暂停。临床上可表现为打鼾，甚至反复被憋醒，常伴有夜尿次数增多，睡眠质量变差，白天嗜睡等一系列症候群[1,2]，对患者的心理困扰较大，对患者的生活质量以及工作效率造成了严重的影响，甚至增加工伤及车祸的发生率[3,4]。

OSAHS治疗方式分为手术治疗和非手术治疗，各有优缺点。有研究表明口咽训练可显著改善中重度OSAHS患者的鼾声、日间嗜睡和睡眠质量以及病情严重程度，常被用于拒绝手术或持续气道正压通气（Continuous positive airway pressure，CPAP）治疗的患者[5-7]，但目前尚未有对已行悬雍垂腭咽成形术（UPPP)患者术后进行口咽训练的研究报道。本项研究通过对术后患者加用口咽训练，评估患者的日间嗜睡、睡眠质量以及生活质量，以观察术后联合口咽训练的康复效果，旨在探讨多学科治疗在OSAHS中的应用。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组

入选标准:2020年12月至2022年3月在安徽医科大学第一附属医院耳鼻头颈外科就诊且符合睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南(2011年修订版)[10]的诊断标准的成年患者；①年龄20-60岁；②手术指针明确，无明显手术禁忌证；③自愿接受术前术后问卷调查。排除标准：①合并有心肺系统、内分泌与代谢系统等的严重并发症；②伴有失语症，失认症，失用症，视野缺损和认知障碍者和不能配合治疗者；③精神病患者或长期服用镇静安眠类药物的患者；④过度肥胖(BMI＞40)。选取符合上述标准的OSAHS患者80例，按随机数字法分为实验组（口咽训练组）和对照组，每组40例。其中1例患者年龄＞65岁且合并有慢性心功能不全，3例合并慢性阻塞性肺疾病，2例确诊有鼻咽部占位性病变，1例长期上夜班，2例随访丢失，5例患者因自身原因放弃手术。最终纳入66例，实验组32例，对照组34例。2组患者性别，年龄，体重指数(BMI)，是否吸烟、饮酒，基础疾病，AHI、LSaO2，以及各种量表评分等一般性临床资料，经统计学比较分析，两者之间的差异不具有统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性，结果见表1。

表1 OSAHS 患者治疗前一般情况及疾病严重程度对比

1.2 材料与方法

1.2.1 多导睡眠监测

术前采用PSG评估患者严重程度，记录时间不少于7小时，经计算机处理后得出各项参数。

1.2.2 治疗前的各项评定

1.2.2.1 日间嗜睡评定

Epworth 嗜睡评估量表(Epworth Sleepiness Scale，ESS)于1990年制作并推广，通过询问患者生活中各种场景下嗜睡程度，从主观上对患者的日间嗜睡性进行评价。ESS评分越高，患者嗜睡程度越重。ESS在OSAHS患者评估中起重要作用[11-13]。

1.2.2.2 睡眠质量评定

匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh sleep quality index,PSQI)是美国匹兹堡大学精神科医生Buysse博士及其团队于1989年编制成功并推广使用的[14]，可对患者的睡眠质量进行综合评价[15]。

1.2.2.3 生活质量评定

Calgary生活质量指数问卷（SAQLI）此量表由Flemons等人于1997年在加拿大的Calgary大学制作并推广，专门用于阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，量表包括四个方面：日常活动，社交，情感状态/情绪和症状。分数越高，说明病人的生活质量越高[16,17]。

1.2.3 治疗方法

66例确诊的OSAHS患者，术式均为同一团队高年资医师完成的悬雍垂腭咽成形术（UPPP)，同时切除双侧的扁桃体，术后均给予一般性治疗，包括戒烟、戒酒、控制体重、有氧训练等方式。口咽训练组（实验组）在术后病情稳定，1周时开始进行软腭、舌头、面部肌肉训练以及口腔颌面部功能锻炼，具体方法如下：

1.2.3.1 尽可能的将舌头紧贴在上腭部，这样保持3分钟；舌头贴在腭部吸吮并向后滑动(3分钟)；在舌尖与下切牙接触的同时，强迫舌底紧贴口底(3分钟)。

1.2.3.2 用力闭紧嘴唇到张开(等张练习)(30次)；闭上嘴唇吮吸脸颊(等长练习)(3分钟)；

1.2.3.3 交替抬高左右口角，做单下巴卷轴运动，一侧3次，重复10组；

1.2.3.4 吹气球，双手从底部托住气球，要求用鼻子深呼吸，并在不膨胀脸颊的情况下给气球吹气，重复5轮呼吸，吹气过程中不把气球从嘴里拿出来，动作尽量深而慢。

1.2.3.5 发元音，连续大声发出元音“a”10次，重复训练（3分钟）。

以上所有的训练均在医师或治疗师的指导下进行训练，每天一次，每周5天。并且在坐姿下进行的，正对着镜子从中获得视觉反馈。训练持续12周。

1.2.4 治疗后再次评定并收集整理数据

治疗后三个月患者在专业医务人员指导下完成ESS、PSQI、SAQLI量表调查，并且录入所有对象的年龄、性别、身高、体重、吸烟、饮酒，既往疾病，AHI，LSaO2。术前与术后的ESS、PSQI及SAQLI问卷调查评分等。

1.3 统计学方法

使用SPSS 26.0软件对数据进行统计分析，对计量资料首先进行正态性检验，若服从正态分布，以(±s)表示，两组间采用t检验比较，治疗前后采用配对t检验；若不服从正态分布，以M(Q25，Q75)表示，两组间采用MannWhitney U检验，治疗前后采用Wilcoxon检验；对计数资料以N(%)表示，两组间采用卡方检验或Fisher精确概率检验；P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ESS评分

治疗前两组患者ESS评分差异不具有统计学意义（P ＞0.0 5）具有可比性，详见表1；治疗后两组患者ESS评分均较治疗前显著降低（P＜0.001），且实验组ESS评分低于对照组（P＜0.001），差异有统计学意义，ESS评分治疗前后的差值，实验组高于对照组（P＜0.05），差异有统计学意义。详见表2、表3。

2.2 PSQI得分

治疗前两组患者PSQI得分差异无统计学意义（P ＞0.05）具有可比性，详见表1；治疗后两组患者PSQI得分均较治疗前有所降低（P＜0.05），但两组得分相比差异无统计学意义（P ＞0.05），PSQI得分治疗前后的差值，实验组与对照组相比差异无统计学意义（P ＞0.05）。详见表2、表3。

2.3 SAQLI问卷评分

治疗前两组患者SAQLI问卷各部分评分及总分差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性，详见表1；治疗后两组患者SAQLI问卷各部分评分及总分均较治疗前显著降低（P＜0.001），实验组中的日常活动部分、社会交往部分、症状部分以及总分显著高于对照组（P＜0.05），差异有统计学意义，情绪状态／情感部分两组治疗后得分相比差异不具有统计学意义（P ＞0.05）；实验组在治疗前后日常活动部分、社会交往部分、症状部分以及总分的差值高于对照组（P＜0.05），差异有统计学意义，在情绪状态／情感部分两组治疗前后得分差值相比差异无统计学意义（P ＞0.05）。详见表2、表3。

表2 单纯手术与口咽训练联合手术2 组患者治疗前后ESS、PSQI、SAQLI 问卷得分情况

表3 2 组OSAHS 患者治疗后ESS、PSQI、SAQLI 问卷得分以及治疗前后差值的对比

3 讨论

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征是一种严重影响患者生活质量的疾病，国内外的发病率较高[1,18-20]。OSAHS对患者的影响包括间歇性低氧、不连贯的睡眠以及心率、血压和胸腔内压的过度波动，与多种疾病的发生发展相关，特别是心血管系统疾病，内分泌系统，呼吸系统，脑血管病，甚至是猝死[21,22]。长期的失眠及夜间觉醒易出现次日的工作效率低下，注意力不集中，记忆力下降，日间疲劳等症候群，严重影响生活质量。OSAHS常见治疗方案有（1）一般性治疗，包括了戒烟、戒酒、慎用镇静催眠药物等；（2）无创气道正压通气（CPAP)；（3）口腔矫治器治疗；（4）外科手术治疗等[8]，其中CPAP是成人OSAHS的首选疗法[2]，但是其疗效与患者的耐受程度及是否坚持使用有关，而且其改善预后的情况也与能否长期坚持使用有关[23]，CPAP治疗依从性一直以来是学者关心的问题，国外有研究提示为5年内有23%～46%的OSAHS患者放弃治疗[24,25]，国内有学者研究6个月内放弃治疗率可达47%[26]，CPAP价格昂贵，携带不方便，对于那些无法耐受CPAP治疗的患者，推荐手术治疗[27]包括：鼻腔手术、扁桃体及腺样体切除术、舌成形术、悬雍垂腭咽成形术（UPPP)等，UPPP目前应用最为广泛[9]，OSAHS的外科手术治疗同样也存在有效率低、复发率高、以及出血等术后并发症。口咽训练作为一种安全无创易行的疗法，具有广泛的适应证，是一种重要的治疗方法，国外有研究表明口咽训练是一种有效的治疗方法[5]。本研究通过观察口咽训练对OSAHS患者UPPP术后的日间嗜睡，睡眠和生活质量的影响，其结果显示，经UPPP手术治疗的患者在ESS、PSQI、SAQLI评分上均有显著改善，这与之前的研究相符合[28,29]，而联合口咽训练组的术后患者，在ESS、SAQLI评分上改善更为明显，提示加用口咽训练可显著改善OSAHS患者UPPP术后的日间嗜睡症状和提高生活质量，这可能与训练中改善了患者口咽部肌群的肌力、肌张力有关。

口咽训练起源于言语治疗学，最早是于1918年应用于临床，主要是促进下颌骨生长、改善鼻呼吸；2009年Guimara˜es等人首次把口咽训练用于OSAHS患者，取得了不错的疗效，改善了患者的日间嗜睡症状，改善了睡眠质量，降低了打鼾的频率和音调，降低了AHI和减少了患者的颈围[5]，在改善日间嗜睡和睡眠质量上与本试验相符合。已有很多研究证实OSAHS患者日间嗜睡情况明显加重[30]。部分研究者认为这是因为患者夜间睡眠质量下降所致。但亦有研究显示一般人群的夜间睡眠质量与日间嗜睡情况关系甚微,但睡眠质量与受试者的情绪更为密切相关[31]。本次研究结果中可见两组患者术后PSQI得分均较术前有明显改善，但两组间差异无统计学意义（P＞0.05），对比发现SAQLI问卷评分中的情绪状态／情感部分两组治疗前后得分差值相比差异也无统计学意义（P＞0.05），这与Prosanta Mondal等人的研究是类似的，也从侧面反映了睡眠质量与患者的情感、情绪有关，而口咽训练在改善术后患者的睡眠质量方面无明显优势或者证据不足。

UPPP术后有复发的风险，这可能与患者人群选择、未准确地判定阻塞部位以及未完全解除上气道的梗阻有关[32]，而术后加用口咽训练，很好的训练了口咽部肌群，通过吸吮、吞咽、咀嚼、呼吸和说话提高了上呼吸道通畅[33]，手术解决了解剖学上的问题，口咽训练改善了患者口腔颌面部的部分功能。UPPP术后还会出现切口出血、愈合不良，腭咽关闭不全和暂时性腭咽功能不全，发音改变，以及咽部异物感等并发症[34]。术后选择在病情稳定的一周开始进行口咽训练是因为大多数术后出血及切口开裂发生于24-72h[35]；针对性的进行口腔颌面部功能锻炼更好的减少了术后功能不全的发生；而言语治疗改善了患者术后发音不良的情况；随着这些术后并发症的改善，相应增加了手术治疗的效果。而对患者口咽训练前后的评估所体现出的明显改变，也反映了术后联合口咽训练能更好的改善患者的日间嗜睡以及提高患者的生活质量。

O S A H S 的确诊依赖多导睡眠监测(polysomnogragph,PSG)[4]，该方法可以诊断和评估病情严重程度,但难以直观地评判OSAHS对于每例患者造成的实际影响以及患者的主观感受，临床工作中不仅要关注患者在客观数据上的改变，也要重视患者在主观感受中的变化，如患者日间疲惫,工作学习效率下降,以及心情抑郁等，量表可以从各个维度评定患者的主观感受，还可以在PSG诊断之前筛选高危人群[36,37]，而且PSG监测价格昂贵且需患者在睡眠中心睡一整夜，还具有“首夜效应”[38,39]影响检查结果，量表及问卷调查操作简便，内容较容易理解、回答，患者根据自身情况选择合适的选项，医师可快速的筛选出病情较重患者。

4 结论

综上所述，相比于单纯的UPPP手术，术后联合口咽训练能更好的改善口咽部肌群的肌力、肌张力，有效改善OSAHS患者日间嗜睡症状并且提高生活质量，且口咽训练方法简便，患者可以随时随地进行训练，提高了治疗的依从性，保持了治疗的连贯性，有较好的临床应用价值。

本研究尚存在一些局限之处，包括样本量偏小、评定量表上的主观偏差、缺乏远期随访等，日后将进一步完善。