37.5%过氧化氢内漂白技术治疗27 例无髓变色牙的疗效观察

吴穗丹

(广州医科大学附属第二医院,广东 广州 510260)

0 引言

各种原因造成的无髓牙变色是影响患者前牙美观的重要因素。传统的修复方法，包括贴面，全瓷冠，桩核冠修复，都需要磨除一定量的牙齿达到改色美观的目的。随着微创治疗理念的发展，利用牙齿漂白系统改善前牙美观的治疗手段，逐渐受到口腔患者和医生的重视。常应用于内漂白的试剂有低浓度的过氧化脲及过硼酸钠，内漂白治疗周期为1周至数周不等，治疗周期较长。本实验将POLAOffice+的37.5%过氧化氢用于无髓变色牙的内漂白治疗中，观察其疗效，以期缩短内漂白治疗周期，为无髓变色牙的临床治疗提供更多的技术参考。

1 资料和方法

1.1 临床资料

2019年1月至2021年12月至我科就诊的单颗上前牙美白患者27例，男11例，女16例，年龄22～56岁。纳入标准：患者年龄＞18岁；患牙因外伤或龋源性变色；患牙已行完善的根管治疗；患者对参与本次研究知情同意。排除标准：患牙有牙根折断；患者牙根有外吸收或内吸收；严重牙周疾病；妊娠与哺乳者；不能配合治疗者；已行贴面修复患者。

1.2 材料

POLA Office+美白套装（SDI，澳大利亚）；酸蚀剂（GLUMA，中国），VITA比色板（VITA公司，德国），富士Ⅸ玻璃离子水门汀（GC公司，日本）。

1.3 方法

对患牙进行完善的根管治疗和全口牙周洁治。一周后复诊行内漂白治疗。

内漂白治疗具体操作方法：将根充材料去除部分至齐根管口下2mm，玻璃离子水门汀封闭根管口，材料封闭至釉牙骨质界(CEJ)处，充分暴露髓腔，酸蚀剂酸蚀髓腔15s，气水枪冲洗60s，窝洞内置入浸泡了POLAOffice+ 37.5%过氧化氢漂白剂的小棉球，玻璃离子暂封窝洞。每3天复诊一次，6天后复诊结束治疗，复诊时进行比色。若观察患牙与邻牙颜色一致，则提前结束漂白治疗。嘱患者漂白治疗期间及治疗后4周不要抽烟，不要进食深色食物如茶，咖啡，红酒等。

1.4 判定标准

采用 Vita 比色板进行比色，分别记录治疗前患牙及邻牙的比色结果，以及每次复诊时的患牙比色结果。比色区域为切1/3，中1/3，颈1/3。比色色阶相应的数值见表1。根据治疗前及治疗结束时色阶数值的变化进行评分。0分：颜色没变化或提高1个色阶；1分：颜色提高2～4个色阶；2分：颜色提高5个色阶以上。以切1/3，中1/3，颈1/3的评分总和作为评判标准。0分为无效；1分为有效；2分及以上为显效。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

表1 VITA 比色板颜色高度等级记录表

2 结果

本研究中27例患牙变色的主要原因为牙髓坏死，根管治疗术后，根管治疗不完善；其中牙髓坏死12例，根管治疗术后7例，根管治疗不完善8例。以漂白前比色结果及漂白治疗开始后第6天复诊的比色结果作前后比较，漂白治疗显效16例，占59.3%；有效9例，占33.3%；总有效率为92.6%(表2)。无效2例。

表2 27 例无髓变色牙各区域内漂白治疗有效率比较(n,%)

3 讨论

无髓牙变色主要由外源性创伤或者龋源性牙髓坏死引起。牙髓损伤出血后，血液及其衍生物游离进入髓腔，经过溶血反应产生血红蛋白。血红蛋白降解释放出铁离子，与硫化氢结合形成黑色的硫化铁。硫化铁渗入到牙本质小管并逐步沉积，从而使牙齿的颜色发生改变[1]。同时，牙髓坏死时，髓腔内坏死物分解引起的蛋白质降解也会导致牙齿变色[2]。根管治疗过程中使用的药物及材料也会引起牙齿颜色改变[3]。从而形成了无髓牙牙齿表面呈现出常见的灰暗颜色。另外，无髓牙失去来自牙髓的营养，牙本质由于脱水而失去半透明光泽而呈现晦暗的灰色[2]。

表3 27 例无髓变色牙内漂白治疗效果(n,%)

牙本质小管近牙髓端直径较大，越向牙表面直径越小。内漂白的机理是利用过氧化氢的渗透性，通过牙本质小管到达釉质深层，从而发挥作用。过氧化氢分解时会产生大量气泡，释放出新生态氧有很强的氧化作用，与变色的物质结合，使其发生氧化还原反应，从而改变有色物质的颜色。因此，内漂白技术应用于无髓变色牙可以取得较好的治疗效果[4]。因内漂白试剂具有强氧化性，操作过程最好在橡皮障上操作，并做好牙龈的封闭保护；且暂封材料选择封闭较好的玻璃离子，防止漂白剂渗漏腐蚀口腔黏膜。

无髓变色牙的内漂白治疗的并发症之一是牙颈部的外吸收，其发生的机理尚未研究清楚。有文章表明，过氧化氢可通过牙本质小管渗透到牙颈部的牙周组织中，可能①减弱牙周组织的防御功能，使细菌在暴露的牙本质小管内繁殖，引起周围组织炎症，继而导致牙颈部硬组织的外吸收；②直接导致牙骨质坏死及牙周膜炎症，最终引起牙颈部外吸收[5-7]。陈柯等[8]实验发现，随着内漂白治疗时间的延长，会使牙龈组织中产生的氧自由基逐渐增加，从而损伤牙周组织；并且可能转变为慢性局部刺激，与其他因素协同作用，导致牙颈部的外吸收。MacIsaac等的综述表明，所有报道的内漂白后牙根颈部外吸收的病例都是没有在髓腔与牙根之间做好中间的基底导致的[9]。在完善的根管治疗的基础上，于釉质牙骨质界下2mm至1mm的区域，用玻璃离子制作外形与釉牙骨质界外形一致的基（图1）[10,11]，可以彻底封闭髓室内釉牙骨质界处的牙本质小管，从而减少过氧化氢的根外渗漏[8,12]。因此，本研究在内漂白治疗前，按上述在根管口制作玻璃离子基底，可有效降低甚至避免牙颈部的吸收。

图1 内漂白封闭根管口的示意图

Saurabh K. Gupta 研究发现，大部分行髓腔内漂白的患者在内漂白后患牙仍比邻牙颜色稍不同，但对漂白疗果均有较高的满意度。因为对于这部分患者来说，这种颜色的偏差是可接受的，而不需要进行修复治疗牺牲部分牙齿结构[13]。但是，变色牙冠内漂白结束后一段时间，会出现复色的现象[14]。其主要原因是漂白治疗结束后1 ~ 2周内，牙体组织内剩余氧的释放改变了牙齿的折射率，使颜色轻微反弹[15]。另外充填物不密合会导致边缘微渗漏，使外来色素沉着，牙齿再次着色。因此，内漂白术后的充填治疗，可选择密合性好，收缩率低，颜色稳定性高的复合树脂；并在窝洞边缘预备短斜面，使牙齿和充填体间形成良好的过渡，减少微渗漏的发生，避免牙体的再次着色[16]。

内漂白治疗的术后并发症还常见有内漂白治疗后的充填物脱落。研究表明，经过内漂白治疗后，牙本质小管内残留的氧化物会影响树脂粘接材料的聚合，导致粘接界面中牙本质内形成的树脂突数量减少，从而降低了牙本质和复合树脂之间粘接强度。因此，王馨等[2]建议在牙齿内漂白治疗24h至7天后，待牙体内的过氧化物或氧尽量释放后，再行充填治疗。本研究在内漂白治疗后，用生理盐水冲洗干燥髓腔后，置入氢氧化钙小棉球1周后再行树脂充填治疗，从而避免树脂充填物脱落，同时有利于减少由于残留氧化物改变牙体折射率而导致的内漂白治疗术后复色的发生率。

常用于内漂白技术中的试剂有过硼酸钠，过氧化脲及过氧化氢等。现有的研究对于这三种溶液的牙周组织毒性和内漂白后牙根颈部外吸收的关联性尚无明确定论[3]。考虑30%浓度以上的过氧化氢根外扩散速度较快，能较快渗透进变色牙的牙本质内；另外在根管治疗术后用玻璃离子做好根管口封闭的基，可以有效防止内漂白试剂扩散至牙根颈部。因此，本研究选取POLA Office+美白套装中37.5%过氧化氢成品用作内漂白治疗的试剂，以期获得快速良好的疗效的同时缩短治疗时间以期防止牙颈部外吸收等并发症的发生。结果显示，POLA Office+美白套装试剂用于无髓变色牙的内漂白治疗，有效率达到92.6%，漂白效果较好。

本研究中有两例无效病例，内漂白治疗结束后与治疗前颜色无明显变化。这两例均为外伤变色10年以上，根管治疗不完善，而且根管治疗后行树脂充填治疗。考虑治疗无效原因之一与外伤时间过长有关。研究表明，外伤时间越长，髓腔内分解合成的各种色素物越容易渗透进入牙本质小管，更顽固的附着于牙体组织，从而增加了漂白的难度[16]。另外，内漂白的效果于牙本质的通透性有直接相关性[17]。牙齿外伤会导致牙髓的血供变化。牙齿外伤的时间越长，髓腔密度越大，髓腔变窄和钙化的可能性越大，从而减小了牙本质小管的通透性[18]。髓腔钙化缩小及通透性的降低不仅使封入髓室内的美白凝胶含量减少，而且阻碍了过氧化物与牙本质小管内色素物质的氧化还原反应，从而影响漂白效果[19]。有研究表明，对于内漂白治疗无髓变色牙效果不理想的，可联合外漂白技术，使漂白剂中的过氧化氢通过釉质和髓腔两端穿透牙体组织，产生叠加作用，提高漂白效果[12,20]。

综上所述，应用POLA Office+美白套装试剂于无髓变色牙的髓腔内漂白治疗，可以取得良好的治疗效果，且疗程短，复诊次数少。因此对于无牙体组织缺损的外伤牙，可在内漂白治疗后直接行树脂充填治疗，而不需要行贴面或冠修复从而削弱牙体结构。但为防止内漂白治疗并发症的发生，需要在漂白前做好根管口的封闭，防止漂白剂通过牙本质小管泄露到牙颈部。对于变色时间较长的患牙，内漂白治疗的效果较差，可以考虑结合外漂白同时进行，提高漂白疗效。在后续研究中，将对于内漂白治疗后是否复色及发生牙颈部外吸收等并发症进行随访；并对内漂白效果不良的病例，联合外漂白治疗，观察临床效果。