结肠镜下单纯性直肠溃疡的临床特征分析

赵 狄，刘艳迪

单纯性直肠溃疡可由多种疾病所致，其临床表现亦有诸多相似之处，缺乏特异性，仅凭临床资料难以做出准确判断，而单从溃疡的大小及形态方面亦难以进行病因学诊断。目前，结肠镜结合病理检查仍然是诊断直肠溃疡病因的主要手段。为提高对单纯性直肠溃疡的诊断水平，本文回顾性分析我院近5年收治的单纯性直肠溃疡患者的结肠镜检查及活检病理结果等资料，探讨其特征和诊断价值，以期提高对相应疾病的认识。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2016年9月—2022年3月在天津市人民医院消化内科进行结肠镜检查的门诊或住院患者共37 489例，结肠和（或）直肠存在溃疡的患者176例，其中结直肠溃疡27例，单纯结肠溃疡105例，单纯性直肠溃疡44例，占同期行结肠镜检查者的1.17‰（44/37 489）。44例单纯性直肠溃疡患者中，男性21例，女性23例，年龄16～81岁，平均年龄（53.0±14.8）岁。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：单纯性直肠溃疡，溃疡直径≥0.2 cm，单发或多发。排除标准：1）恶性直肠溃疡；2）合并结肠炎及结肠溃疡等其他结直肠疾病（结直肠良性息肉除外）；3）有盆腔恶性肿瘤放疗史。

1.3 方法 整理并记录入选病例的临床资料、结肠镜检查及活检病理检查结果，分析患者的临床症状及结肠镜表现（溃疡的大小、形态、数目等），最后结合病理结果分析直肠溃疡的病因构成。

2 结果

2.1 临床表现 44例单纯性直肠溃疡患者中便血20例（表现为血便、便中带血及黏液血便），腹痛19例，排便不尽感、下腹/肛门坠胀各9例，腹泻8例，腹胀6例，排便次数增多5例，此外还有个别患者出现排便费力、里急后重及发热等表现。

2.2 内镜表现 溃疡直径为0.2～1.0 cm者24例（54.5%），1.1～3.0 cm者13例（29.6%），＞3.0 cm者7例（15.9%），其中多发者以最大溃疡计，占据管腔1/4及以上的大溃疡按＞3.0 cm溃疡计。单发溃疡25例（56.8%），多发溃疡12例（27.3%），占据管腔1/4及以上大溃疡7例（15.9%）。

2.3 病因学 结合病史、临床表现、内镜表现及病理结果进行病因学分析，其中非特异性直肠炎29例（64.4%），溃疡性直肠炎5例（11.1%），缺血性直肠炎4例（8.9%），肠克罗恩病、肠阿米巴病各1例，还有4例未明确病因，其中病理可见异型细胞3例，疑似血管炎相关疾病1例，见图1～5。

图1 非特异性直肠炎

图2 溃疡性直肠炎

图3 缺血性直肠炎

图4 阿米巴直肠炎

图5 直肠克罗恩病

3 讨论

直肠溃疡的病因复杂多样，本组病例病因按检出率构成比依次是非特异性直肠炎、溃疡性直肠炎、缺血性直肠炎、肠克罗恩病及肠阿米巴病。

单纯性直肠溃疡中最常见的病因是非特异性直肠炎，本组病例中其所占比例达60%以上，而日本的一项对直肠良性病变的组织病理学病因分类的研究中，非特异性直肠炎的占比也达到45%[1]。它可以由病毒和细菌的短暂感染所引起[2]。在老年便秘及某些肠易激综合征患者中，亦可见到以直肠单纯溃疡为表现的非特异性直肠炎患者[3]。此外，在男性同性性行为人群中，单纯直肠溃疡可为梅毒螺旋体或沙眼衣原体感染所致淋巴肉芽肿，虽然少见，但极易被误诊为克罗恩病[4]。本组病例中直肠溃疡可单发或多发，直径多小于1.0 cm（54.5%），溃疡边缘多清晰，周边黏膜光滑，无明显炎症表现。病理表现可见黏膜水肿、肉芽组织及不同程度淋巴细胞、浆细胞浸润，7例病例可见上皮轻度不典型增生，1例见上皮中-重度不典型增生。病理中未见隐窝脓肿，这一点有助于鉴别溃疡性直肠炎[1]。

大约30%的溃疡性结肠炎患者是以单纯直肠受累为初发表现[5]。随着疾病进展，炎症可呈连续性向近端结肠蔓延，有研究表明，10年内溃疡性结肠炎蔓延至近端结肠的比例可达54%[6]。因此，早期明确诊断对于患者的病情控制及预后尤为重要。典型溃疡性直肠炎临床多表现为排便频率增加、下腹坠痛、里急后重及黏液血便等[7]。本组病例的临床表现与参考文献大致相符。内镜下可见溃疡形态呈不规则片状，多较表浅，周边黏膜粗糙呈颗粒状改变，或充血糜烂，黏膜质脆，可有接触性或自发性出血，与溃疡性结肠炎的内镜表现相类似。病理组织学除可见急慢性炎细胞浸润外，本组5例患者中有3例可见隐窝脓肿，其余2例可见局部隐窝拉长及扩张，考虑可能与疾病早期或病理取材不足相关。综上，虽然隐窝脓肿并非溃疡性结肠炎的特异性组织学表现，但鉴于内镜诊断溃疡性直肠炎的困难较大，典型的病理表现对于明确诊断仍有很大帮助。

基于丰富的侧支血供，单纯直肠缺血并不多见，有文献报道其在缺血性肠炎中所占比例＜6%[8]。缺血性直肠炎通常发生于有显著动脉粥样硬化疾病和心脏危险因素存在的血流动力学不稳定的老年患者，突发的血容量不足导致侧支循环不能充分代偿而发生缺血[9]。此外，腹主动脉瘤手术、血管栓塞性疾病、系统性红斑狼疮、过敏性休克、非甾体抗炎药栓和磷酸盐灌肠剂的使用也被认为与缺血性直肠炎的发病有关[10]。临床表现可有下腹疼痛、腹泻、便血和肛门括约肌痉挛等。本组中4例患者年龄均大于60岁，2例有冠心病病史，长期服用阿司匹林，1例患有糖尿病，4例患者均无腹部外科手术史及免疫相关血管炎病史。内镜下直肠溃疡均为多发，形态不规则，较表浅，边界较清，最大者直径1.5 cm，溃疡周边黏膜充血水肿，无明显肠腔狭窄。病理检查与缺血性结肠炎相同，急性期无特异性表现，慢性期可见含铁血黄素细胞，肠壁内微血管闭塞、纤维素血栓和含铁血黄素沉着等较具特征性改变[10]。本组患者活检病理检查均为非特异性炎症表现，未见特征性改变，但4例均可见固有层纤维化，可能与活检取材较表浅有关。因此，对于缺血性直肠炎的诊断，仍需要结合临床和内镜下病变的动态变化进行综合分析。

克罗恩病是一种可以累及消化道任何节段的慢性炎症性疾病，最常见于末端回肠、结直肠和肛周。但单纯累及直肠的克罗恩病并不多见，且最初与溃疡性直肠炎的鉴别诊断存在一定困难[11]。Langevin等[12]曾经报道过13例初始拟诊为溃疡性直肠炎的患者，最后明确诊断为克罗恩病。肛瘘、肛周脓肿、肛裂（尤其在非典型位置）以及肛门狭窄等肛周疾病有助于直肠克罗恩病的诊断[7]。内镜下表现呈多样性，早期溃疡为针尖样或口疮样，跳跃式分布；病情进展则溃疡增大加深，呈匍行状，边缘增厚；后期肠壁纤维化，造成直肠狭窄。克罗恩病组织学缺乏特异性，以病灶处淋巴细胞浸润与聚集较为突出，肉芽肿对诊断克罗恩病有一定特征性意义，但并非仅在找到肉芽肿后才能做出诊断。此外，克罗恩病主要是以黏膜下层病变为特点，但结肠镜下活检标本较浅，病变检出率较低。因此，正确的活检策略（多部位取材，深部取检）有助于提高疾病的确诊率[13-14]。本组患者无肛周疾病，结肠镜下见病变仅累及直肠，可见直肠黏膜弥漫性水肿，并见纵行溃疡，边缘质软、易出血。病理未见显著隐窝脓肿，可见隐窝腺体增生，伴轻度异型，黏膜下大量淋巴细胞浸润，肉芽肿形成趋势。但考虑本组样本量小，因此缺乏足够的代表性。

阿米巴肠病是溶组织内阿米巴滋养体引起的肠道感染，好发部位依次是盲肠、升结肠、直肠、乙状结肠、余结肠、阑尾和末端回肠[15]。内镜下的典型表现为口小底大的烧瓶样溃疡，边缘呈潜行性，伴不同程度充血、水肿及炎性渗出；也可表现为充血、水肿的溃疡表面被覆黄、白色脓苔，周围可见纤维状坏死物，类似“荷包蛋”样改变[16]。目前由于抗生素的使用以及机体抵抗力的改善，经典的肠道病变烧瓶状溃疡并不常见。Lee等[17]比较了不同部位病变的内镜下特点发现，盲肠及升结肠病变多可见不规则溃疡或糜烂，表覆黄/白色脓苔，而直肠及乙状结肠病变则以黏膜充血水肿及炎性渗出为主。病理活检组织中发现阿米巴滋养体是正确诊断的关键，但有时受活检部位及取材数量的影响，未能找到阿米巴滋养体，导致误诊、漏诊。Yue等[18]总结了阿米巴结肠炎的病理特点：1）溃疡一般较表浅；2）溃疡表面常被炎性渗出物覆盖；3）黏膜结构紊乱程度较轻；4）隐窝炎较轻，通常位于黏膜浅层；5）隐窝脓肿并不常见。本组病例患者与上述表现基本相符，肠镜可见多发不规则溃疡，表覆白色脓苔，周边黏膜充血，病理可见阿米巴滋养体。

胃肠道是系统性血管炎常累及的器官之一，其中以IgA相关性血管炎、抗中性粒细胞胞质抗体相关性血管炎、结节性多动脉炎和白塞病较常见[19]。组织学可协助明确诊断，但活检大多局限于黏膜浅层，诊断血管炎的敏感性较低。因而明确诊断还需结合临床表现、内镜表现及影像学检查等进行综合分析。本组患者因就诊时间较长且未系统住院诊治，故未能明确最终诊断。组织病理学发现异型细胞应高度怀疑恶性可能，本组3例患者因未继续在我院系统随诊，最终失访。

本组研究资料中，非特异性直肠炎在直肠单纯性溃疡疾病谱中所占比例较高。此外，溃疡性直肠炎、缺血性直肠炎、肠克罗恩病及肠阿米巴病也为常见病因，但考虑本组资料样本量较小，因此缺乏足够的代表性。

综上所述，内镜活检对于明确单纯性直肠溃疡的病因具有重要意义。同时受疾病发病部位及范围的影响，多点取材并深凿取材也是非常必要的，有时甚至需要反复取检。由于直肠溃疡的病因学多种多样，且大多无典型临床表现，故需结合其临床资料、影像学检查甚至试验性治疗结果进行综合研判以明确病因。