示指固有伸肌腱移位修复自发性拇长伸肌腱断裂的临床应用（附8 例报告）

王芊芊, 吴广智, 张 展, 张 帆, 于 维

（吉林大学中日联谊医院手外科, 吉林 长春 130021）

手部肌腱自发性断裂在手部损伤中仅占约1‰, 其中拇长伸肌腱自发性断裂较为多见[1］。拇长伸肌腱断裂会导致拇指指间（interphalangeal, IP） 关节背伸不能, 掌指（metacarpophalangeal, MP）关节背伸及拇指内收减弱, 通常表现为伸拇时发生无痛性或轻微疼痛的突然性运动丧失, 当拇指做伸直动作时, 触不到该肌腱的张力。拇长伸肌腱自发断裂可由类风湿性关节炎[2］、缺血[3］、桡骨远端骨折[4］、重复的腕部动作[5］和应用类固醇[6］等引起, 由于长时间的磨损、炎性侵蚀和压迫缺血等作用, 肌腱断端多粗糙、不整齐, 一般不考虑直接拉拢缝合。拇长伸肌腱自发断裂的修复方法临床上公认以肌腱移位为主[7］。可用于移位的肌腱包括示指固有伸肌腱[8］、桡侧腕长伸肌腱[9］、桡侧腕短伸肌腱[10］、拇短伸肌腱[11］、拇长展肌[12］和小指固有伸肌腱等[13］。研究者[14-15］于1925 首次提出了示指固有伸肌腱移位重建伸拇功能, 并认为其对示指伸指功能影响较小, 并且因其具有疗效确切和损伤小的优点, 得到广泛应用[16］。研究[17-19］显示：采用示指固有伸肌腱转位重建拇指背伸功能是拇长伸肌腱自发断裂临床最常用的手术方法之一, 疗效可靠, 但目前对该术式远期效果评价的文献较少。同时也有研究[20-22］显示：示指固有伸肌腱存在一定概率的解剖变异, 变异方式多样, 包括肌腱缺失、走行变异、数量变异和起止点位置变异等。因此以在选择示指固有伸肌作为重建动力肌肉时应考虑解剖变异带来的不良后果, 如术后拇指不能单独背伸和示指单独背伸功能丧失等[23-24］。与既往研究[17-19］比较, 本研究术前采用多普勒超声定位技术明确拇长伸肌腱断裂情况和示指固有伸肌腱解剖情况, 并且通过系统随访对术后患者的远期疗效进行评价, 为临床工作者选择重建拇长伸肌腱的方式提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020—2021 年因拇长伸肌腱自发性断裂于本院手外科行示指固有伸肌腱移位手术重建伸拇功能的8 例患者, 研究对象均有完整的临床资料, 自愿配合研究, 并接受手术治疗方案, 手术由同一名术者进行操作, 术中根据术者临床经验选择统一的肌腱张力调节标准。8 例患者中男性2 例, 女性6 例, 年龄为33～68 岁, 平均年龄为（58.8±10.5）岁。损伤手为左手者1 例, 损伤手为右手者7 例。病程3 d～5 个月。损伤部位均在Lister 结节处。其中桡骨远端骨折后肌腱断裂者1 例, 无明显诱因者1 例, 劳作后肌腱断裂者2 例, 在摔伤或磕碰等损伤后延迟断裂者4 例。

1.2 术前检查

拇长伸肌腱自发断裂通常表现为拇指IP 关节背伸不能, MP 关节背伸和拇指内收减弱。屈中环小指, 若可以单独伸直示指则可证明示指固有伸肌腱的存在；或者放松手部, 采用手指在示指掌指关节背侧横向弹拨来检查是否存在2 根肌腱, 若存在2 根肌腱, 表明示指固有伸肌腱多位于尺侧。局部彩超定位可以明确显示示指固有伸肌腱是否存在数量和走行变异等。本研究中8 例患者均存在单根示指固有伸肌腱, 走行于示指指总伸肌腱的尺侧。

1.3 治疗方法

在臂丛神经阻滞麻醉下, 患肢驱血后于上臂上段采用气压止血带止血, 先在原损伤部位附近作“S”形切口, 暴露下方断裂的拇长伸肌腱, 探查拇长伸肌腱的远断端, 修整到正常的肌腱部分, 并对沿途黏连处进行松解, 直至牵拉肌腱可充分伸直拇指。然后在示指掌指关节背侧做一横切口, 切取示指固有伸肌腱, 再在腕背部偏桡侧做一横切口, 将示指固有伸肌腱远端从此处抽出, 并切除部分腱鞘, 避免局部过紧造成卡压。在腕背偏桡侧切口与暴露拇长伸肌腱切口间做一皮下隧道, 将示指固有伸肌腱远端通过皮下隧道从拇长伸肌腱切口中拉出, 调节张力至腕关节背伸20°～30°, 拇指充分伸直后行Pulvertaft 缝合。缝合完成后的张力应当以被动屈腕时拇指可以自然伸直且可完成被动对掌为宜。

采用石膏将患肢固定于腕背伸20°～30°, 拇指外展充分伸直位。固定3 周后拆除外固定, 之后在专业医生指导下循序渐进行主被动功能锻炼和康复训练。

1.4 随访情况

1.4.1 一般情况 通过门诊复查手术切口愈合情况、瘢痕增生情况和有无肌腱再次断裂情况发生。1.4.2 示指背伸高度测量 测量双手示指背伸高度, 计算患侧示指背伸高度的下降范围。

1.4.3 示指固有伸肌腱-拇长伸肌腱移位评分表（Special EI-EPL Evaluation Method, SEEM）评分综合评估术后效果 通过电话和视频随访方式指导患者及其家属测量相关数据, 完成评分。该评分标准包括拇指抬高、对掌距离和示指MP 及近指间关节（proxinal interphalanged, PIP）关节背伸角度, 评估患侧手相较对侧手的功能损伤情况, 并进行评分：满分为100 分, 其中拇指抬起高度占40 分, 对掌距离占30 分, 示指MP 和PIP 关节的背伸角度各占15分；80 分＜评分≤100 分为优；60分＜评分≤80 分为良；40 分＜评分≤60 分为尚可；评分≤40 分为差。优良率=（优的人数+良的人数）/总人数×100%。

1.4.4 密歇根手功能简表（Brief Michigan Hand Questionnaire, BMHQ）评估患者主观满意度BMHQ 包括整体功能、日常生活能力、工作表现、自我满意度和疼痛5 个部分, 共12 个问题。每个问题根据患者的功能质量或满意度有5 个答案, 分别对应5 分、4 分、3 分、2 分和1 分。满分为60 分, 结果换算成百分制。分数越高, 则患者手部功能越好。以问卷形式通过电话随访调查患者对术后手部功能和外形的主观满意度, 结合术前BMHQ 调查数据进行数据分析。

1.5 统计学分析

采用IBM SPSS 22.0 统计软件进行统计学分析。对术前和术后BMHQ 评分中患者的整体功能、日常生活能力、工作表现、自我满意度、疼痛及总分进行正态性检验, 显示数据为非正态分布, 以M （P25, P75） 表示。术前和术后示指固有伸肌腱移位重建拇长伸肌腱BMHQ 评分组间比较采用两独立样本的非参数检验（Mann-Whitney U 检验）。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者一般情况

共随访8 例患者, 随访11～24 个月, 平均随访（14.8±4.2） 个月。8 例患者损伤手部外观良好, 无明显瘢痕增生。术后3 周去除石膏后无肌腱断裂情况的发生, 肌腱张力合适, 主动屈伸拇指均可顺利完成, 在活动中肌腱滑动流畅, 无卡压现象。

2.2 示指背伸高度

术后患侧示指单独背伸高度较对侧降低0.4～4.6 cm, 平均降低2.1 cm。

2.3 SEEM评分

患侧拇指抬高缺失0.4～2.6 cm, 平均缺失1.5 cm；对掌距离缺失1.8～3.5 cm, 平均缺失2.6 cm；示指MP 关节主动伸直丢失0°～14°, 平均3°；示指PIP 关节主动伸直丢失3°～16°, 平均8.5°；总分60～90 分, 平均73.8 分。SEEM 评分结果：优2 例, 良5 例, 尚可1 例, 优良率为87.5%。见表1。

表1 示指固有伸肌腱移位重建拇长伸肌腱术后患者SEEM 评分Tab. 1 SEEM scores of patients after reconstruction of extensor pollicis longus tendon by transfer of extensor indicis proprius tendon

2.4 BMHQ 评分

术后患者各项评分较术前明显改善, 采用Mann-Whitney U 检验进行统计学分析, 结果显示：与术前比较, 术后患者手整体功能、日常生活能力、工作学习、患者自我满意度、疼痛和评分总分比较差异均有统计学意义（P＜0.01）。见表2。

表2 术前和术后患者示指固有伸肌腱移位重建拇长伸肌腱BMHQ 评分Tab. 2 BMHQ scores of patients with reconstruction of extensor pollicis longus tendon by transfer of extensor indicis proprius tendon before and after operation [n=8,M(P25, P75)]

3 讨 论

拇长伸肌腱走行于Lister 结节尺侧的第3 鞘管内, 由于Lister 结节与伸肌支持带的作用, 其是唯一从起点到止点有角度偏转的伸肌腱, 这使得拇长伸肌腱在拇指掌指关节处存在一个内收的作用[25］。当拇长伸肌腱断裂时, 拇指主动背伸不能, 还会丧失一部分内收功能, 导致严重的手部功能障碍。示指固有伸肌腱在运动方向上与拇长伸肌腱相似, 移位后肌腱在伸肌支持带作用下形成一个向桡侧偏转的角度, 可以在一定程度上弥补拇指的内收功能。同时在移动范围和肌腱长度等方面具有优势, 广泛应用于修复拇长伸肌腱[16］。

示指固有伸肌腱存在多种形式的变异, 这对是否可以选择示指固有伸肌腱作为重建拇长伸肌腱的动力肌有一定影响。研究[23-24］显示：因示指固有伸肌腱的解剖变异导致术中错误切取示指总伸肌腱, 致使术后患者拇指和示指的独立背伸功能丧失。所以在选择示指固有伸肌腱作为动力肌前应明确其解剖情况, 彩超检查是一种很好的解决方案。本研究中8 例患者均接受了术前彩超定位, 确定这8 例患者的示指固有伸肌腱均为单根肌腱, 走行起于示指指总伸肌腱尺侧, 止于示指MP 关节背侧, 因而辅助制订了手术方案。

SEEM 评分结果显示：8 例患者术后拇指主动背伸功能恢复, 示指单独背伸功能存在, 拇示指背伸力量和高度不同程度降低。BMHQ 问卷调查中8 例患者术后腕部活动均未受影响。其中6 例患者表示偶有端举重物时因疼痛或突然无力导致物体掉落情况的发生, 有3 例患者在系扣子和绑鞋带等较为精细的动作时感觉不灵活或所需时间变长, 有1 例患者自述有过筷子突然掉落的经历。6 例患者依从性较好, 术后均进行康复训练, 功能及自我满意度较好；2 例患者依从性较差, 患手功能恢复欠佳, 随访时主观满意度不高, 考虑与这部分患者未进行康复训练有关。8 例患者均表示在阴雨天会有腕背侧轻微疼痛, 但不影响生活。BMHQ 评分结果显示：术前和术后患者的手部整体功能、日常生活、工作表现、主观满意度、疼痛和评分总分比较差异均有统计学意义, 示指固有伸肌腱移位修复拇长伸肌腱自发断裂疗效确切, 术后患者功能与自我满意度较术前改善明显, 是重建拇长伸肌腱的可靠选择。

本研究尚存在以下不足之处：本研究病例数较少, 为回顾性研究, 未能追踪患者术后康复情况, 未收集特定的资料形成前瞻性分析。

综上所述, 示指固有伸肌腱移位修复拇长伸肌腱自发断裂疗效确切, 术后拇指背伸功能恢复良好, 示指单独背伸、腕部活动受影响较小, 日常生活所需动作均能完成, 患者主观满意度良好, 是重建拇长伸肌腱功能的可靠选择。