探讨基层胸痛中心创建对高危胸痛患者急救及并发症发生率控制的影响

崔海丽，张玉霞

（泰州市第三人民医院 急诊科，江苏 泰州 225321）

0 引言

急性胸痛是急诊内科最常见的病种之一，占中小医院急诊内科5%-20%。急性胸痛的临床表现各异，伴随症状亦各不相同，病种繁多，其中心源性胸痛有很强的的时间依赖性，漏诊或误诊可能致命或严重影响患者预后。急性胸痛的诊断要求快和准，首先考虑或排除危及生命的急症。急性胸痛中有15%-25%的患者被确诊为急性冠脉综合征（ACS），ACS包括不稳定性心绞痛（UA）、急性心肌梗死（STEMI、NSTEMI）和冠心病猝死（SD），是临床常见的心脏急症，也是造成急性死亡的重要原因[1-3]。胸痛中心为急性心血管急救诊疗体系的一种，最早于上世纪八十年代在美国成立，通过全新管理理念、多学科协作模式、规范化诊疗流程的实施，可实现急性心血管疾病的早期诊断、科学救治[4]。近年来，我国加大对基层医院胸痛中心的创建力度，通过建立院内急救绿色通道、早期转运、危险评估等快速通道的创建，在很大程度上提升了急性心血管疾病救治的时效性及有效性。本院胸痛中心2020年10月创建成功并投入使用，为进一步探讨其效果，本次研究分别于胸痛中心创建前后各选取98例高危胸痛患者，分析其急救效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年7月至2020年9月本院拟创建基层胸痛中心期间接收的98例高危胸痛患者设为对照组，包括男性50例，女性48例；年龄62～78岁，平均（70.10±4.52）岁；其中：主动脉夹层6例，急性肺栓塞2例，STEMI33例，NSTEMI21例，UA37例，张力性气胸1例；入院方式：救护车56例，自行来院39例，院内突发3例。选取2020年10月至2021年12月本院创建基层胸痛中心成功后接受的98例高危胸痛患者设为观察组，包括男性51例，女性47例；年龄61～78岁，平均（69.52±4.50）岁；其中：主动脉夹层6例，急性肺栓塞1例，STEMI32例，NSTEMI23例，UA34例，张力性气胸2例；入院方式：救护车57例，自行来院39例，院内突发2例。纳入标准：（1）符合《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2019)》[5]中的诊断标准；（2）年龄≥60岁；（3）发病时间＜12h；（4）病历资料完整；（5）配合知情同意书签字。排除标准：（1）合并心脏瓣膜疾病；（2）合并急性创伤；（3）合并肺栓塞、恶性肿瘤；（4）需行心肺复苏；（5）合并严重脏器功能障碍、恶性肿瘤；（6）经皮冠状动脉介入治疗禁忌证。本院医学伦理会审批通过了此次研究，且对比两组性别、年龄、梗死部位及入院方式可见（P＞0.05)，均衡可比。

1.2 方法

2020年10月，本院基层胸痛中心创建成功并投入使用，对急性胸痛患者急救流程进行了优化：（1）自行来院急性胸痛患者急救流程。①急诊预检分诊 胸痛专职护士于2min内完成初步问诊、测量生命体征，于1min内完成疼痛评分，建档登记，送患者进入抢救室启动胸痛绿色通道，6min内完成首份心电图，急诊科医生15min内初步确诊。遵循“先救治后收费”的原则，保护患者隐私，在患者胸前张贴“胸痛优先”的标志。②抢救室 进入抢救室1min内予以胸痛专用监护仪连接，4min内完成首份心电图，6min建立静脉通路并采血，10min内完成相关实验室检查，15min内上传心电图及实验室检查指标、病历至胸痛微信群，完成心内科医生会诊，如无响应2min电话直接沟通当日胸痛值班医生，如需进行PCI术，做好准备工作；③PCI术前准备 15min内完成知情同意谈话与签字、给予阿司匹林、氯吡格雷口服；④导管室流程一键启动。与上级医院建立胸痛中心联盟，微信群内启动急诊PCI导管室；⑤转运流程。与患者家属交代转运风险，5min内将转运准备工作完成，2min内进行转运指征评估，开始转运，途中予以吸氧、心电监护、急救仪器等，有病情出现及时予以应急处理。⑥交接流程。与院前急救医护3min内完成交接，对交接单进行核实、签字，绕行上级医院急诊，直接到导管室。（2）120急救流程。①接诊流程。1min内完成调度中心接单，2min内完成接单，快速与患者、家属取得联系，对其具体位置、接诊方式进行确诊；②现场急救。医生3min内完成首份心电图，上传心电图、病历；护士2min内完成心电监护，6min内完成静脉通道建立，根据血氧饱和度和患者症状决定是否吸氧，同时对患者及家属实施安抚、心理疏导；③救护车急救。患者进入急救车内，5分钟内完成病情交代及知情同意书签署，根据会诊意见给予胸痛一包药口服，根据患方意见转运至本院或上级医院；④导管室启动。院前急救医生于微信群上发出会诊请求后，当班胸痛值班医生根据患者疼痛情况、首份心电图等资料上传至上级医院胸痛群，由上级医院医生10min内完成远程会诊；⑤安全转运。根据微信群内心内科会诊要求，2min内完成转运指征评估，5min内完成转运准备，途中注重病情观察与应急处理，准备好除颤仪、心肺复苏仪以及抢救药物；⑥交接流程。途中与家属沟通，完成患者转运同意书签字，书写患者转运交接单，与上级医院导管室医护完成交接。

1.3 观察指标

（1）急救时效性。记录两组发病至首次医疗接触时间（SO-to-FMC）、发病至球囊扩张时间（SO-to-B）、首次医疗接触至球囊扩张时间（FMC-to-B）；（2）急救效果。统计两组PCI成功率，术后靶病变残余狭窄＜10.0%，心肌梗死溶栓血流为2、3级，术中未出现穿孔、夹层、急性闭塞、死亡等即判定为PCI治疗成功[6]。同时，并统计两组全因死亡发生率，因任何原因导致的死亡即可判定为全因死亡[7]；（3）并发症控制情况。统计两组的梗死后心律失常、靶血管血运重建、梗死后心绞痛、梗死后心力衰竭、卒中发生情况；（4）心功能恢复情况。急救前、急救后7d时，予以两组彩色多普勒超声诊断仪（Voluson 730 Pro V，美国通用电气公司）检查，检测两组左室射血分数（LVEF）、左室舒张末内径（LVEDD）、左室收缩末内径（LVESD）。

1.4 统计学分析

此研究数据处理以SPSS 20.0进行，[n(%)]表示计数资料，检验方法是χ2，（±s）表示计量资料，t检验，（P＜0.05）为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 急救时效性

观察组SO-to-FMC、SO-to-B、FMC-to-B均比对照组短（P＜0.05），见表1。

表1 两组急救时效性对比（±s，）

表1 两组急救时效性对比（±s，）

组别（n）SO--FMCSO--BFMC--B对照组（n=98）153.21±8.76134.25±6.59128.76±7.32观察组（n=98）149.56±6.79130.42±5.89125.87±6.59 t值3.2604.2902.905 P值0.0010.0000.004

2.2 急救效果

观察组的PCI成功率是97.96%，比对照组的91.85%高（P＜0.05），而观察组的全因死亡率是1.02%，比对照组的7.14%低（P＜0.05），见表2。

表2 两组急救效果比较[n（%）]

2.3 并发症控制情况

观察组并发症发生率是3.06%，比对照组的10.20%低（P＜0.05），见表3。

表3 两组并发症控制情况对比[n（%）]

2.4 心功能恢复情况

急救前，两组的LVEF、LVEDD、LVESD对比，差异无统计学意义(P＞0.05)；急救后7d再次检测时，两组LVEF均升高，且观察组更高；而两组LVEDD、LVESD均降低，且观察组更低（P＜0.05），见表4。

表4 两组心功能恢复情况比较（±s）

LVEDD（mm）t值P值急救前急救后急救前急救后对照组（n=98）37.56±2.3240.93±3.256.4620.00053.86±3.3549.98±2.239.5440.000观察组（n=98）37.54±2.3342.34±3.2311.9310.00053.87±3.3348.89±2.2512.2670.000 t值0.1813.046--0.0213.406--P值0.8570.003--0.9830.001--组别（n）LVEF（%）t值P值续表4 LVESD（mm）t值P值急救前急救后对照组（n=98）42.85±3.3340.23±3.215.6080.000观察组（n=98）42.83±3.3538.31±3.229.6300.000 t值0.0424.180--P值0.9670.000--组别（n）

3 讨论

STEMI是急性心肌梗死常见类型的一种，由长时间心肌缺血导致的心肌细胞坏死引发，发病急、病情凶险，需及时实施救治。关于STENI急救大量研究均显示，STEMI越早接受临床干预，预后越好，而实际情况中急救延迟的情况仍普遍存在，可导致患者血管梗死时间延长，致使患者出现不良预后[8-9]。不仅如此，国内外关于STEMI诊治指南均明确，STEMII需在予以初步治疗的同时予以患者危险程度评分，依据病情评估情况尽早实施救治，将PCI治疗时间控制在首次医疗接触的120min内，若预计实施PCI的时间超过120min，应于首次医疗接触30min予以溶栓，并于溶栓后的2～24h评估效果，溶栓失败者应实施补救PCI，溶栓成功者应于2～24h实施冠状动脉造影，依据造影结果决定是否需行PCI，以使此病死亡率得到有效控制[10-11]。

基层胸痛中心通过院前急救、院内急诊、检验、影像、心胸外科等多个科室联合，对协同救治体系进行建立，可进一步优化急诊流程，提升胸痛相关疾病的急救效果。本次研究探讨基层胸痛中心应用于老年STEMI患者中的应用效果，结果显示，观察组SOto-FMC、SO-to-B、FMC-to-B均比对照组短（P＜0.05），且观察组PCI成功率比对照组高（P＜0.05），全因死亡率比对照组低（P＜0.05），提示基层胸痛中心创建可进一步提升老年STEMI患者急救效率、急救效果。对于老年STEMI患者而言，减少早期再灌注治疗时间延误为急救关键，基层胸痛中心创建后，STEMI急救护理流程得到优化，整体急救工作有序进行，可使患者尽早得到医疗接触，并缩短急诊检查、诊断、治疗等处理时间，并提前做好PCI准备，使患者能够快速得到专业临床救治，促进血管快速再通，从而使急救效率、积极效果进一步提升[12]。

老年STEMI患者病情严重、变化快，且致残、致死率较高，大量临床研究均显示，急诊停留时间与老年STEMI患者死亡率有极高的相关性，因此对此类患者进行急救时，应最大限度缩短再灌注治疗时间，有效控制相关并发症，并使患者心肌缺血尽早恢复，减轻心肌细胞损伤[13-14]。本次研究中，观察组并发症发生率比对照组低（P＜0.05），且观察组急救后的LVEF、LVEDD、LVESD均优于对照组（P＜0.05），提示基础胸痛中心创建应用于老年STEMI患者中可有效控制并发症发生率，并进一步改善其心功能。基层胸痛中心创建通过多学科合作、规范化诊疗，并以时间轴管理整个急救流程，可实现STEMI的早期诊断、病情评估、科学救治，使患者及时得到专业医疗救治，缩短心肌缺血的时间，减少应心肌长时间缺血导致的相关并发症[15]。不仅如此，基层胸痛中心创建可进一步对胸痛患者诊疗流程进行优化，使急救过程中的转运时间缩短，快速予以患者再灌注处理，有效减少心肌细胞坏死，减轻心功能损伤，促进急救后心功能有效恢复。

综上所述，基层胸痛中心创建应用于老年STEMI患者中可有效提升急救效率与效果，并有效控制并发症，进一步改善心功能。然而，此次研究存在样本量小、未纳入更多客观性指标等不足，后续需展开进一步的大规模研究，以更为客观地探讨基层胸痛中心创建应用于老年STEMI患者中的临床价值。