终末期肾脏病和血液透析患者心脏瓣膜钙化的影响因素分析

米红岩 李泽民

作者单位：酒泉市人民医院肾内科，甘肃 酒泉 735000

终末期肾病即肾脏病症已经发展至末期，患者肾功能显著下降，无法维持正常肾功能。当前时代背景下，肾脏疾病发病率高，尤其以中老年群体高发，对其生活质量带来了严重影响，甚至威胁其生命安全[1]。血液透析治疗是治疗终末期肾病的常用治疗方法，但是在实际治疗中也容易引起心脏瓣膜钙化情况，对心功能也是一个较大的影响。目前，肾脏疾病患者较多，许多患者在被确诊为肾脏疾病时已经达到了中后期，机体内堆积大量的毒素，出现皮肤瘙痒、水肿等临床症状[2]。随着医疗卫生技术的进步，可采取血液透析治疗析出血液中的毒素，帮助稳定机体内环境，但在接受血液透析治疗时，极有可能会因一些因素引起心脏瓣膜钙化或其他并发症，现如今临床上正对血液透析治疗引起心脏瓣膜钙化的影响因素进行深入研究，并取得了一些进展，这对提高血液透析治疗效果、提升安全性和患者生活质量有积极作用。本研究以甘肃省酒泉市人民医院终末期肾脏病和血液透析患者为研究对象，探讨终末期肾脏病和血液透析患者心脏瓣膜钙化的影响因素，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020 年8 月—2021 年3 月甘肃省酒泉市人民医院终末期肾脏病和血液透析患者79 例为研究对象，入组患者均采用彩色多普勒超声诊断仪检查，根据检查结果分为心脏瓣膜钙化组和非心脏瓣膜钙化组。心脏瓣膜钙化组30 例，男女比例为17 ∶13，年龄41 ～78 岁，平均（66.96±7.14）岁；非心脏瓣膜钙化组49 例，男女比例为23 ∶26，年龄42 ～67 岁，平均（65.47±6.48）岁。本次研究已经伦理委员会审查通过，均自愿参与试验研究，已经签署知情同意书。两组研究对象一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

纳入标准：（1）经临床诊断，患者肾小球滤过率＜15 mL/（min·1.73 m2）。（2）透析治疗时间＞3 个月。（3）病情稳定，能进行沟通与交流。排除标准：（1）存在既往心脏瓣膜置换、恶性肿瘤病变、严重感染、心血管疾病。（2）凝血功能异常、严重肝肾功能异常者。（3）中途放弃诊疗或中转上一级医院者。

1.2 方法

收集两组患者的基本资料、实验室指标、心脏超声指标等数据，并对其进行综合、全面的分析。对比两组患者的各方面指标数据，对可能的影响因素进行单因素与多因素Logistic 回归分析[4]。

1.3 观察指标

包括年龄、性别、血压、脑血管疾病数、糖尿病数、高血压数、透析龄、左室射血分数、左室扩张、左室肥厚、瓣膜关闭不全数、腹主动脉钙化评分（abdominal aortic calcification score，AACS）（该评分的分值范围为0 ～24 分，分值越高表示钙化情况越严重，≤4 分时表示无或轻度钙化，5 ～15 分、16 ～24 分分别为中度钙化、重度钙化）[3]、白蛋白、血红蛋白、尿酸、血磷、血钙、总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）等指标。

1.4 统计学方法

试验过程中的统计学处理工具选用SPSS 20.0，计数资料以n（%）表示，行χ2检验，计量资料以（±s）表示，行t检验，P＜0.05 则差异有统计学意义。

2 结果

心脏瓣膜钙化组和非心脏瓣膜钙化组性别、舒张压、收缩压、脑血管疾病占比、左室射血分数、左室扩张占比、血红蛋白比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；心脏瓣膜钙化组年龄、糖尿病占比、高血压占比、透析龄、左室肥厚占比、瓣膜关闭不全占比、AACS 评分、血磷、血钙、总胆固醇、LDL-C和尿酸高于非心脏瓣膜钙化组，差异有统计学意义（P＜0.05）；白蛋白低于非心脏瓣膜钙化组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

3 讨论

肾脏是人体重要脏器，对维持机体内环境平衡、排泄杂质、毒素有主要作用。当前时代背景下因多方面因素的影响，使得肾脏疾病高发，而且多数肾脏疾病以慢性为主，会长期持续性的危害患者肾脏功能。目前医疗卫生技术发展迅速，临床上对于肾脏疾病的治疗主要以血液透析为主，但是在血液透析治疗时，患者也有一定的风险，心脏瓣膜钙化便是其中比较常见的风险之一。临床上对于并发心脏瓣膜钙化的患者进行了深入研究，发现在发生心脏瓣膜钙化后，患者的预后情况会受到严重影响，若是未能够得到及时且有效的治疗，可能会引发氧化应激反应、炎症、内皮细胞功能障碍等情况，严重时甚至会威胁到患者的生命安全。

杨艳娜[5]研究表明，心脏瓣膜钙化的情况主要发生于主动脉瓣、二尖瓣，通过对患者心脏瓣膜钙化发生情况的数据统计结果来看，主动脉瓣的心脏瓣膜钙化发生率为28%～44%，二尖瓣则为25%～38%，同时心脏瓣膜钙化的发生率与患者的肾功能呈负相关关系，随着肾脏疾病的加剧，肾脏功能逐步下降，那么心脏瓣膜钙化的发生率也会随之增加。同时，相关专家对发生心脏瓣膜钙化的患者预后情况进行了长期性的调查统计，部分情况比较严重的患者相继出现了心律失常、瓣膜狭窄、心肌缺血或梗死等危险情况，均能增加心脏瓣膜钙化发生率，从而影响患者心肾功能。当前临床上对于终末期肾脏病血液透析患者发生心脏瓣膜钙化的危险因素分析非常重视，进而开展了本次研究。

心脏瓣膜钙化的发病具有一定的复杂性，受多因素影响。瓣膜间质细胞、瓣膜内皮细胞是心脏瓣膜的两大组成部分，在发生心脏瓣膜钙化的过程中会率先发生变化。有相关科研人员猜测心脏瓣膜钙化的发病机制与血管钙化有相似性，只是其中的分子机制和细胞基础不同，这一猜测在目前占有理论上的主导地位[6]。到目前为止，对心脏瓣膜钙化的认知主要以瓣膜内皮细胞功能受损而引发瓣膜间质细胞功能失调导致心脏瓣膜钙化，其具体分子机制包括以下几个方面。

钙磷代谢紊乱及甲状旁腺激素（parathyroid，PTH）。磷在人体内有一定的含量，肾脏在代谢过程中依靠四种调节因素进行磷的正常代谢，即Klotho 蛋白、成纤维细胞生长因子23（fibroblast growth factor23， FGF23）、PTH 以及25-二羟维生素D3等。经过本次研究分析来看，存在心脏瓣膜钙化的患者均出现了不同程度的磷代谢失调问题，如表1 所示，钙化组患者的血磷指标为（1.93±0.32）mmol/L，而未钙化组为（1.63±0.28）mmol/L，差异有统计学意义（P＜0.05）。现如今在心脏瓣膜钙化的研究中均认为磷的代谢失调与心脏瓣膜钙化密切相关。于紫婷等[7]对近500 名终末期肾脏疾病患者进行了血磷与心脏瓣膜钙化情况的相关性研究，结果表明，随着血磷的增加，患者心脏瓣膜钙化的风险就越高，每增加1 mg/dL，出现二尖瓣钙化、主动脉瓣钙化的风险率将会增加62%、33%。同时在肾脏的代谢中，若是肾小球滤过率估计值（estimated glomerular filtration rate，eGFR）不足30 mL/min，患者便会产生磷代谢异常，导致患者甲状旁腺激素分泌量增加，如此一来磷的代谢异常将会不断地恶化，患者肾功能也会随之下降。也有研究表明磷的代谢异常，导致高磷血症的发生率增加，对患者内皮功能的影响十分严重，甚至导致内皮细胞死亡。

表1 心脏瓣膜钙化影响因素分析

表1（续）

表1（续）

稳定的肾脏功能对维持机体内环境平衡意义重大，但在发生肾脏疾病后，患者的肾脏功能会随之逐步下降，不能正常进行各种微量元素的代谢，尤其是钙与磷。通过前文分析来看，磷代谢失调是心脏瓣膜钙化发生的主要危险因素之一[8]。目前慢性肾脏疾病患者在临床治疗中主要以血液透析治疗为主，在血液透析治疗过程中，血液中的毒素能够被析出，但在血液透析治疗的过程中也会应用到一定量的钙磷结合剂，如此一来便可能会加剧对磷代谢异常的影响，使得患者出现血钙升高问题。如本次研究结果中表1 所示，钙化组患者的血钙含量为（2.38±0.37）mmol/L，明显高于未钙化组（2.09±0.22）mmol/L，差异有统计学意义（P＜0.05）。在钙的代谢与调节中，VSMC的表型在这其中有相关性，但是因钙的代谢异常，不利于细胞功能的发挥，而且通过本次研究分析来看，钙的代谢异常是导致心脏瓣膜钙化的主要危险因素之一[9]。人体内钙的调节与PTH 有相关性，据调查分析来看，许多终末期肾脏疾病患者在治疗过程中除有一定的心脏瓣膜钙化发生风险外，也可能会有甲状旁腺功能亢进的问题，如此一来便对钙的代谢产生了影响，并且因患者机体内血钙含量比较高，也容易引起线粒体氧化应激反应，不利于ATP 的合成，最终容易出现异位钙化、细胞坏死的问题[10]。

糖尿病、高血压。当前时代背景下，因人们生活质量的提升，也使得一些慢性病高发，糖尿病、高血压便是其中比较常见的慢性病，给患者身体带来长期持续性的损伤，治疗难度也非常大，患者往往需要终身用药。有专家学者对糖尿病患者的心脏瓣膜进行了深入研究，结果显示糖尿病患者的心脏瓣膜功能明显下降，尤其是其二尖瓣，并伴随有钙化现象，如此一来使得瓣膜功能明显失调。在糖尿病、高血压的长期影响下，患者机体内的内环境相对比较紊乱，以至于可能会产生一些自由基，此类自由基的长期活动下便会对内皮细胞产生损伤，同时非受体酪氨酸家族（janus kinase，JAK）、胞内磷脂酰肌醇激酶（PI3K）等信号通路也能够被激活，以至于会加剧对心脏瓣膜功能的损伤，因此可以说糖尿病是终末期肾脏疾病患者出现心脏瓣膜钙化的危险因素之一。与糖尿病相比，高血压也可能会加剧心脏瓣膜钙化，从本次研究结果可见，心脏瓣膜钙化组高血压病占比高于非心脏瓣膜钙化组，差异有统计学意义（P＜0.05），分析原因：持续的高血压能引起内皮损伤，从而增强脂质的渗透入瓣膜内。同时，持续的高血压能增加发终末期肾脏病和血液透析患者机械应力，从而激活细胞以获得分泌型。曹红霞[11]研究表明，当暴露于高血压患者相似的循环机械牵张力下，过表达的成骨基因的人瓣膜间质细胞产生矿化微粒。在当前时代背景下，高血压已经成为威胁人类健康的三大疾病之一，并且在我国的发病率已经高达70%。同时，部分慢性肾脏疾病患者在达到3 期后，合并高血压的风险也会随之增加。因高血压影响，心脏需要更大的压力迸射血液，心脏的收缩、舒张过程会有较大的压差，长期发展下，会影响心血管内的血管活性物质分泌，久而久之便容易使得内皮功能紊乱，给心脏瓣膜钙化的发生埋下隐患[12]。

炎症及氧化应激。终末期肾脏疾病患者在接受血液透析的治疗过程中虽然可以将机体内的一些小分子杂质或毒素清除，但是仍然会有一些毒素无法清除，在长期维持性血液透析治疗下，会使其机体内出现明显的全身性微炎症反应，通过对终末期肾脏疾病患者的生化检验来看，其机体内的超敏C 反应蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）含量相对比较高。hs-CRP 一般会在机体内出现组织损伤时含量增加，也是一种炎症标志物。据悉终末期肾脏疾病患者之所以会出现hs-CRP 含量增加，与其机体内的微炎症反应密切相关，而且也有研究结果显示，已经从多名终末期肾脏疾病患者机体内发现了肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α），表明炎症反应可能与心脏瓣膜钙化的发生有直接关联[13]。心脏瓣膜钙化患者机体内也有明显的氧化应激情况，通过终末期肾脏疾病患者与健康者的比较分析结果来看，终末期肾脏疾病患者机体内有较高的过氧化氢含量，而且因高含量的过氧化氢影响，会对患者的核心结合因子α1（core binding factor-α1，Cbfα1）产生直接性的刺激，并能够对瓣膜间质细胞功能产生威胁。

本次试验中，围绕引发终末期肾脏病和血液透析患者心脏瓣膜钙化的影响因素进行了分析，结果表明：心脏瓣膜钙化组年龄、糖尿病、高血压、透析龄、左室肥厚占比、瓣膜关闭不全占比、AACS 评分、血磷、血钙、总胆固醇、总胆固醇、LDL-C 和尿酸高于非心脏瓣膜钙化组，差异有统计学意义（P＜0.05）；白蛋白低于非心脏瓣膜钙化组，差异有统计学意义（P＜0.05），从本研究结果看出，终末期肾脏病和血液透析患者心脏瓣膜钙化发生率较高，受到的影响因素较多，其中的分子机制也十分复杂，如在血液透析治疗过程中，由于机体免疫系统以及各种毒素的刺激，会产生一些炎性因子，如CRP，而该因子也是导致心血管风险事件的独立危险因素；再如胆固醇、LDL-C、HDL-C 等血脂指标，表示患者血脂异常，而在临床上血脂异常也是导致心血管疾病的病因。

综上所述，通过加强对心脏瓣膜钙化影响因素的研究，证实了各影响因素对心脏瓣膜钙化发展进程的影响，与多名专家的临床研究结果相同，且研究结果可以为对后续有关心脏瓣膜钙化的治疗提供借鉴，进而可实施针对性的治疗。