首次剖宫产不同缝合方式对子宫下段肌层愈合及切口瘢痕憩室的影响

李文堃

作者单位：潮州市人民医院产科，广东 潮州 521000

子宫切口瘢痕憩室（previous cesarean scar defect，PCSD）是剖宫产手术后常见的切口并发症之一[1]。PCSD形成原因在于剖宫产手术后子宫切口愈合较差，切口处内膜、肌层和浆膜层形成疝囊向子宫内突出，从而形成与宫腔相互连通的憩室[2]。PCSD 的危害在于剖宫产术后切口在愈合过程中会形成瘢痕，憩室下端的瘢痕对经血引流造成阻碍，导致产妇术后经期延长、经血不尽、继发感染等相关临床症状[3]。流行病学调查数据显示，我国目前孕产妇产妇剖宫产率仍居高不下，相应的PCSD 的发生率亦随之上升[4]。PCSD 发生后轻则导致患者月经规律受损，重则导致患者产后出血概率增加，极重者可危及孕妇及胎儿生命[5]。相关研究表明，PCSD 的发生受多重因素影响，其中剖宫产子宫缝合方式对术后切口愈合及术后产妇身体康复有重要作用[6-7]。传统缝合方式为单层缝合，但临床实践发现单层缝合法会增加产妇剖宫产术后PCSD 的形成率。为此，本研究拟采用前瞻性研究方法对本院病例探讨单层缝合与双层缝合在首次剖宫产产妇术后PCSD 形成的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：（1）首次孕产妇。（2）自愿或其他原因选择剖宫产术式。（3）育龄女性。（4）无瘢痕体质。排除标准：（1）既往子宫疾病或手术史。（2）腹部手术史。（3）腹部皮肤不完整者。（4）合并其他系统疾病者。收集2020年1 月—2022 年1 月于潮州市人民医院行首次剖宫产手术的产妇为研究对象，严格按照上述纳入、排除标准进行病例筛选，最终纳入产妇共300 例，进行回顾性研究。所有产妇入组后依据其剖宫产术后缝合方式的不同进行分组，其中单层缝合者纳入对照组150 例，双层缝合者纳入观察组150 例，术后随访时间≥6 个月。观察组中，产妇年龄20 ～34 岁，平均年龄（27.49±6.25）岁，孕周38 ～42周，平均孕周（39.29±1.75）周；对照组中，产妇年龄21 ～34 岁，平均年龄（26.93±5.38）岁，孕周37 ～42 周，平均孕周（39.79±1.37）周。两组患者一般资料相比差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。该研究方案经我院伦理委员会审查批准，所有入选患者均签署知情同意书。

1.2 方法

所有剖宫产手术均由科室高年资主治以上医师实施，两组患者除子宫缝合方式外，其余操作均一致。对照组产妇采用单层缝合法缝合子宫。具体缝合操作为：首先将产妇子宫上下端切缘对齐，使用1 号可吸收缝合线从一侧切口外侧约0.5 cm 处进针缝合打结固定，然后以连续锁边缝合方式对剩余伤口进行全层缝合。其中针距约0.5 cm，边距约1 cm，收缝线时不可过紧亦不可过松，以切口出血停止为宜。缝合至对侧切口外缘1 cm 处打结结束。观察组产妇则采用双层缝合法缝合子宫。具体缝合操作为：将产妇子宫上下端切缘对齐，采用1 号可吸收缝合线对子宫切口肌层进行连续缝合，尔后继续对子宫浆膜层和浅肌层进行缝合并包埋。同对照组一致，注意进针针距及边距，收线注意缝线松紧度适宜。

1.3 观察指标

记录并对比两组产妇手术相关指标：术中出血量、手术时间、肛门排气时间，产妇住院时间；产妇术后随访情况：术后恶露持续时间、月经紊乱及切口愈合不良发生率；PCSD 情况：PCSD 发生率、PCSD 肌层厚度及PCSD 容积。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 软件进行统计学分析。计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，比较采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇手术相关指标对比

两组产妇手术相关指标比较，对照组手术时间显著短于观察组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组术中出血，肛门排气时间及住院时间相比差异均无统计学意义（P＞0.05），具体见表1。

表1 两组产妇手术相关指标对比（±s）

表1 两组产妇手术相关指标对比（±s）

组别 例数 术中出血（mL） 手术时间（min） 肛门排气时间（h） 住院时间（d）对照组 150 207.39±57.32 22.31±6.03 26.49±8.01 7.49±1.48观察组 150 206.43±54.23 25.38±5.38 25.89±7.98 7.78±1.92 t 值 - 0.149 4.653 0.650 1.465 P 值 - 0.882 0.000 0.516 0.144

2.2 两组产妇术后随访情况对比

观察组产妇术后切口愈合不良发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。而两组术后恶露持续时间及月经紊乱发生率相比，差异无统计学意义（P＞0.05），具体见表2。

表2 两组产妇术后随访情况对比

2.3 两组产妇术后PCSD 情况比较

观察组产妇术后PCSD 发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组PCSD 肌层厚度大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组PCSD 容积小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），具体见表3。

表3 两组产妇术后PCSD 情况对比

3 讨论

近年来随着外科手术技术、麻醉技术及器械的不断更新发展，剖宫产手术在产科中的应用仍较广泛。剖宫产手术较传统自然分娩方式而言，产妇疼痛感觉显著降低，且剖宫产手术的普及，大多数基层医院产科医生均能熟练掌握，手术时间短、出血量少[8-9]。因此，尽管近年来医务人员鼓励自然分娩并进行了相关知识宣教，但剖宫产率仍居高不下，远超WHO 规定的15% 的警戒线，根据全国妇幼卫生监测中心的上报数据，2018 年我国剖宫产率已达36.7%[10]。尤其是二孩、三孩政策的全面开放，大龄产妇的急剧增加成为社会普遍的现象，更增加了剖宫产产妇的人数。高龄产妇的增加同时导致高危产妇的增加，母婴安全问题成为社会关注的重点。同时随着女性人群对形体要求的提升，产妇对术后伤口的恢复不再局限于切口组织的完整闭合，而是更加关注切口愈合后表面皮肤的美观度。既往研究显示剖宫产率的增高导致PCSD 等切口并发症的发生率与日俱增，首次剖宫产术后PCSD 的发生率可达60% 以上，而多次剖宫产术后发生率更高[11]。随着产科检查手段的进步，阴道超声等的广泛运用，临床对PCSD 的认识更加深刻。此类产妇术后多以阴道异常出血、月经周期紊乱及经量增多等症状多见，严重者可影响其孕育功能，对患者生活质量影响较大[12]。如何降低剖宫产术后PCSD 的发生成为临床关注的重点。

切口愈合受多种因素共同影响，其中感染是常见的影响因素之一。手术部位感染是继发于手术部位的感染，包括深部感染和浅层的伤口感染。随着我国剖宫产率的持续升高，剖宫产后手术部位感染的发生率远超国外文献报道，且由于国内二级以下医疗机构管理完善度欠缺，部分患者切口感染是在出院后才得以发现[13]。这对患者伤口愈合造成严重影响，经久不愈的感染还可增加产妇产后抑郁、产褥感染等发生率。肥胖是切口愈合的另一影响因素，切口愈合的关键在于血供。皮下脂肪层由疏松结缔组织和脂肪小叶组成，其内分布丰富的血管丛。手术操作过程中对皮下脂肪的烧灼会导致其内血管破坏，最终引起切口血供不足。此外，肥胖患者皮下脂肪较厚，术后脂肪液化发生率较高，也是切口愈合不良甚至切口感染的危险因素。

本研究以本院收治首次剖宫产孕妇为观察对象，探讨不同缝合方式对PCSD 形成的影响。结果显示，双层缝合术式较单层缝合术式手术用时加长，但两组产妇术中出血，肛门排气时间及住院时间相比差异均无统计学意义（P＞0.05）。表明两种缝合方式对产妇临床相关指标影响不大，均可取得满意的临床效果，这与罗明艳等[14]研究结果类似。此外，观察组产妇术后切口愈合不良发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。而两组术后恶露持续时间及月经紊乱发生率相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。表明双层缝合术式产妇术后切口愈合更佳，可显著降低切口不良愈合率的发生。通过对产妇术后进行随访，发现两组术后恶露持续时间及总体住院时间上相比未见明显区别，说明不同缝合方式对剖宫产术后恶露持续时间及总体住院时间影响不大。而观察组产妇术后PCSD 发生率显著低于对照组，则提示双层缝合对降低PCSD 发生率具有积极意义，这也与观察组PCSD 肌层厚度大于对照组，PCSD 容积小于对照组的结果密切相关。

关于PCSD 的形成因素及机制的高质量研究较少，学术上对此目前尚无定论。有研究表明子宫切口端渗血、缝合方式及手术技巧等均可造成子宫切口瘢痕愈合过程中形成缺损，进而导致PCSD 的形成[15-16]。Zhang 等[17]研究表明，剖宫产手术术中操作及材料选用均会对切口愈合产生影响，如切口位置的选择、缝合材料、缝合方式及对合的好坏等。本研究比较单层缝合和双侧缝合对首次剖宫产手术产妇PCSD 的影响，结果显示双层缝合具有更大的优势，在降低PCSD 发生率及严重程度上较单层缝合有明显改进。观察组PCSD 患者中通常形成的憩室容积较小，而肌层厚度更厚，这对后期憩室愈合具有重要临床意义。Deng 等[18]研究亦证实，双层连续缝合的剖宫产产妇切口瘢痕处的肌层厚度要明显厚于采用单层连续缝合的产妇。

综上所述，对剖宫产产妇子宫切口采用双层缝合方式能更好地降低切口并发症的发生，可在一定程度上减少PCSD的发生率及严重程度，操作简单，易上手，有在各大基层医院临床推广使用的可能。此文的研究结果为剖宫产产妇切口关闭方式后期标准制定提供了借鉴内容。