三级医院老年慢性病延续性管理系统的开发及应用

王 琳，黄瑞英，陈志丽

随着我国人口老龄化进程的加速，老年慢性病人群的增加，给我国医疗资源的配置带来巨大挑战[1]。据统计，95.75%的慢性病老年人有医疗、护理专业服务和日常生活照料服务需求[2]。为了满足老年慢性病病人的医疗服务需求，近年来,各级医疗机构逐渐把医疗护理服务延伸到居家医疗护理，但主要以社区医疗机构为多，而社区医疗机构存在医疗水平参差不齐，且从业人员缺乏，难以满足当今人口老龄化快速发展的需求[3]。因此，近年来国家卫生健康委员会下发的文件中鼓励二级、三级医疗机构为老年慢病人群提供延续性护理服务[4-5]。2018年国家卫生和计划生育委员会办公厅印发的《进一步改善医疗服务行动计划》中强调各级医疗机构特别是三级医疗机构，要围绕病人医疗服务需求，利用互联网信息技术扩展医疗服务空间和内容[6]。我院延续护理服务部近年来与软件公司合作研发了老年慢性病延续性管理系统，于2019年3月投入使用。医护人员通过平台与病人、病人家庭以及照顾者建立了沟通交流的渠道，为老年慢性病病人提供延续性服务，取得良好效果。现报告如下。

1 老年慢性病延续性管理系统的设计

1.1 建设基础

1.1.1 业务基础 我院于2007年借鉴国外发达国家的延续护理实践经验，成立延续护理中心，开展延续护理服务。通过10余年的实践，探索出了一种适合我国的延续护理服务体系和标准化的服务模式[7]。延续护理服务以病人为中心，以出院转介服务为枢纽，以实施长期护理服务为核心内容，辅以慢性病个案管理和随访咨询服务2个模块，建立了可以承担医疗护理服务和健康管理的团队，能够为居民提供优质的专业延续服务。

1.1.2 信息化基础 我院在“病人短信息随访平台”和“电话+电邮+微信+QQ”随访咨询系统基础上构建老年慢性病管理系统[8]。我院延续护理服务部近10年来一直通过医院病人短信息随访平台向出院病人发送随访信息，应用微信、QQ、电话为出院老年慢性病病人提供线上咨询服务及健康教育指导，收到了良好效果。前期的随访平台及“电话+电邮+微信+QQ”随访咨询系统为构建老年慢性病管理系统奠定了基础。

1.2 系统设计

1.2.1 系统简介 老年慢性病延续性管理系统是基于现代信息通信技术和智能移动终端的普及应用，专为社区、居家老年慢性病病人及其家人和照护者打造的一个便捷、随需、直接和专业的咨询、交流和沟通的互动信息平台。通过此平台，可为病人及照顾者提供随访咨询、上门访视、社会支持等服务，可以让医院专业的医护服务走进家庭、贴近病人；此平台还可成为社区居家病人、居家照护者的关爱之家、精神家园，是学习相关疾病知识、健康保健知识和照护方法的网上学堂。

1.2.2 系统架构及功能 老年慢性病延续性管理系统构建了连接医院、医护人员与老年慢性病病人、家庭及照护者、社区的“互联网+”延续管理平台，主要包括咨询提问、申请上门访视、知识宝典、个人信息等4个主要功能模块(见图1)。①咨询提问：通过老年慢性病管理系统微信小程序为病人及家属、照顾者提供线上咨询，了解其生活起居、饮食、服药等情况，提供解决问题的方案，给予个性化的健康教育及指导，给予照护者精神鼓励和支持及照顾技巧的培训。②申请访视：用户向医院申请预约上门访视，医院接到预约申请后，根据情况安排专业人员上门对病人进行评估、检查、治疗、护理等，记录到电子病历。③知识宝典：将老年慢性病病人常见健康教育内容等以消息推送形式发布到此平台，供有需要的病人和照护者阅读、学习。④个人信息：用户可以通过用户端查看我的咨询、我的访视、访视相关的历史记录，关于我们等信息。

图1 老年慢性病延续性管理

1.2.3 系统应用流程 老年慢病延续性管理系统基于微信小程序应用结合后台管理端，以互联网应用连接院内外，设置了用户端、医护端以及后台管理端。借助医院移动医疗和电子病历系统，将医院医护服务时空延伸到社区家庭，实现医院、医护人员、病人及其家庭和照护者的无缝对接。用户可以通过登录用户端提出自己的服务需求，后台管理者审核后则将用户服务需求分配给指定的医护人员或根据用户需求匹配相应的医护人员，针对性地提供精准服务。延续管理系统应用流程图见图2。

图2 延续管理系统应用流程图

2 系统应用成效

2.1 线上咨询模块应用成效 医护人员通过老年慢病延续性管理系统为病人及家属、照顾者提供线上咨询，了解其生活起居、饮食、服药等情况，提供解决问题的方案，给予个性化的健康教育及指导，给予照护者心理支持、照顾知识及技巧培训。线上咨询功能因为不受时间和空间的限制，在2020年初新型冠状病毒肺炎疫情防控期间充分发挥其优势，服务对象不仅涵盖了老年慢性病居家人群，还扩大至居家产后母婴人群[9-10]，服务范围从省内延伸至省外。近2年来共提供线上咨询534次，其中老年慢性病线上咨询346例，母婴人群188例。

2.2 线上申请上门访视应用成效 通过应用系统提供“线上预约、线下服务”模式的延续护理服务，申请上门访视模块内设置了包括留置/更换胃管、留置/更换尿管、PICC置管维护、母婴护理、居家氧疗指导、吸痰护理等32条服务项目。至目前为止，信息平台用户达到3 758人，线上预约上门服务达1 500例次。平台申请上门访视功能方便了病人及家属，同时也节约病人到医院就医的成本，减少老年慢性病医院床位占用，缓解优质医疗资源供需矛盾，获得了病人及其家属的一致好评，用户人群满意度达98%以上。

2.3 知识宝典的应用成效 根据老年慢性病病人、家庭及照顾者需求，在知识宝典功能模块中推送内容分为老年慢性病相关系列内容，如高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病、阿尔茨海默病、慢性阻塞性肺疾病等的临床表现、预防及治疗，并以问答形式呈现，增加趣味性，吸引用户阅读。另外，还放置了各种老年慢性疾病居家护理包括管道、吸痰、氧疗等的管理共15篇。此外还放置了一些科普知识如戒烟、疫情防控等进行科普推广。用户浏览达1 000余次。

3 讨论

3.1 研发老年慢性病延续性管理系统的必要性及实施效果 据国家统计局统计，截至2020年底，我国60岁及以上人口数为2.6亿人，占总人口的18.7%。患有慢性病的老年人有1.6亿，占老年人总数的69.13%，失能、半失能的老年人有4 800万人左右。随着国家老龄化进程的加剧以及慢性病病人护理需求的增加，病人出院回归家庭或社区后，往往因为得不到连续性的照顾和护理而导致自理能力和生活质量下降，健康需求得不到很好的满足[11]。国家卫生和计划生育委员会《关于印发全国护理事业发展规划(2016—2020年)的通知(国卫医发〔2016〕64号)》[12]文件中指出医疗机构应充分发挥专业技术和人才优势，为出院病人提供形式多样的延续性护理服务，将服务延伸至社区、家庭，逐步完善服务内容和方式，保障护理服务的连续性。等级医院评审中也要求三级医疗机构要为特殊病人实施延续性护理服务[13]。因此，在健康中国大背景下，探索一种能将优质医疗资源有效下沉的老年慢病延续服务方式迫在眉睫。随着国内医疗信息化的发展，利用信息化技术构建及开发老年慢性病病人的延续管理系统可以使医护人员方便、快捷、有效地实施延续服务，促进和维护病人健康。通过实践，我院老年慢性病延续性管理系统不受时空限制，能将三级医院的优质资源有效下沉，提高了居家病人生活质量及居家照护者的照护水平[8,14-15]。

3.2 老年慢病延续性管理系统的应用推动了“互联网+护理服务”的发展 为积极应对国家老龄化，精准对接人民群众的健康需求，国家卫生健康委员会于2019年首次印发《国家卫生健康委员会办公厅关于开展“互联网+护理服务”试点工作的通知》[16]。试点工作通知中明晰了“互联网+护理服务”的概念,主要是指符合要求的医疗机构派出在本机构注册的护士，依托互联网等信息技术，以“线上申请、线下服务”的模式为主，为出院病人或罹患疾病且行动不便等特殊人群提供的护理服务。作为省试点医疗机构之一，我院率先将老年慢性病延续性管理系统用于“互联网+护理服务”的开展中。此举极大地方便了病人及家属，获人民日报、羊城晚报、南方日报、卫生健康报等多家社会媒体广泛关注及详细报道，产生了巨大的社会效应。作为早起步早探索的先行单位，近2年来，我院共接待省内外76家医疗机构155名同行参观学习，为其提供借鉴经验。我院“互联网+护理服务”的开展也受到了各级卫生健康委员会的关注并亲临现场专题调研，并数次受邀参加省、市卫生健康委员会组织的“互联网+护理服务”试点医疗机构经验交流报告会分享经验。借助老年慢性病延续性管理系统，我院对“互联网+护理服务”的开展起到了极大的推动作用。

3.3 系统应用展望 随着“互联网+”技术的发展，互联网越来越深刻地改变着人们的学习、工作和生活方式，影响着整个社会的发展。老年慢性病延续性管理系统的构建及应用取得了显著成效。我们将在线上咨询、健康教育以及线上申请访视的基础上继续完善功能，增加包括社会资源讯息如长期护理保险、居家护理用品的选择指导，以及居家康复作业的布置及监测等，从而为老年慢性病病人提供更加全面、便捷及智能化的服务。

综上所述，三级医院老年慢性病延续性管理系统的构建使医院优质医护资源不受时间和空间限制，延伸到社区及家庭，实现了医院、医护人员、病人及其家庭和照护者的无缝对接，可以使老年慢性病病人安心居家康复，同时推动了“互联网+护理服务”的发展。近年来随着医养结合服务的推进[17]，此系统的构建及应用也可为我国医养结合的发展提供参考思路。