急性心力衰竭护理质量敏感指标体系的构建

焦剑慧，胡兰英，郑桂香

急性心力衰竭现已成为老年病人住院的主要原因，大部分可表现为原有慢性心力衰竭的急性症状加重，有少部分为新发的心力衰竭[1]。临床护士在处理此类病人时，通常以抢救为重，与慢性心力衰竭病人处置不同，更加注重急性心力衰竭的临床救治成功率，而忽视了用规范化、有价值的数据来呈现临床护理实践的效益，因而其护理质量评价缺乏客观性。护理质量敏感指标被认为能够客观评价护理质量，能精准地发现临床护理工作中的薄弱点，从而使得护理工作的质量评价更加客观[2]。目前，我国在急诊科、重症监护室(ICU)、老年医学科、产科、儿科、神经科等专科领域分别构建具有不同的专科特色的护理质量敏感指标并应用[3-6]，然而尚未有研究提出科学的急性心力衰竭病人护理质量敏感性指标体系。本研究以“结构-过程-结果”模型[7]为基础，旨在构建出一套基于循证和德尔菲法的急性心力衰竭护理质量敏感指标体系，为急性心力衰竭的专科护理质量评价提供可靠依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 专家纳入标准：从事心力衰竭医疗、护理工作10年及以上；中级及以上职称；本科及以上学历；自愿参加。最终纳入省内外专家16人，年龄37～55(43±4.04)岁；工作时间17～35(21.46±2.53)年；男1人，女15人；从事工作为医疗2人，护理14人；学历为本科13人，研究生3人；副高及以上职称14人，中级职称2人；工作领域为心力衰竭医疗专家2人，心力衰竭专科护理9人，从事心血管专科护理管理5人。

1.2 方法

1.2.1 成立研究团队 团队由6人组成，其中包括1名科护士长、4名省级心血管专科护士。团队成员的职称与学历：副高及以上职称4人，中级职称2人；2名研究生，4名本科生。成员都具有丰富的心血管专科护理工作经验，科研和管理能力较强。6名成员分别进行文献检索和筛选、拟定护理质量敏感指标、编制函询问卷、筛选专家、发放函询问卷及统计分析等工作。

1.2.2 初步编制指标体系框架

1.2.2.1 循证文献查阅 检索9个外文数据库：国际指南协作网(GIN)、美国国立临床诊疗指南数据库(NGC)、英国国家卫生和临床技术优化研究所(NICE)、苏格兰学院间指南网络(SIGN)、考克兰图书馆(Cochrane Library)、荷兰医学文摘(EM base)、澳大利亚JBI循证卫生保健中心、科学引文数据库(Web of Science)、美国国立医学图书馆资源(PubMed)。5个中文数据库：中国医脉通指南网、中国生物医学文献数据库(CBM)、中国知网(CNKI)、万方及维普数据库。结合国内外文献检索近5年中、英文公开发表的有关文献。检索2016年1月—2021年4月国内外有关急性心力衰竭护理质量敏感指标的文献。英文检索词：acute heart failure;acute congestive heart failure;nursing care;nursing care quality;quality of health care;nursing quality measures;nursing-sensitive indicators;nursing-sensitive quality indicators;nursing quality indexes。中文检索词：急性心力衰竭；急性充血性心力衰竭；护理；质量；护理质量；质量评价；敏感指标。纳入标准：护理质量评价、护理质量管理、急性心力衰竭护理干预效果评价；原始研究、指南、系统评价、荟萃分析和官方标准。排除标准：会议纪要、新闻报道和基础研究；重新出版的文献；无法获取全文。共检索到579篇相关文献。

1.2.2.2 文献筛选和资料提取 根据检索策略对579篇文献进行筛选：经查重排除文献261篇；通过浏览标题、摘要排除159篇；无法获取全文排除4篇；排除病例报告81篇；对标题、摘要排除后剩下的文章进行全文阅读后，排除文献53篇；符合纳入与排除标准的文献21篇，进行资料提取；进行筛选，最终纳入12篇。见图1。

图1 文献筛选流程

1.2.2.3 初步构建指标体系 经研究小组讨论，提取纳入的文献中有关急性心力衰竭护理质量相关信息，初步拟订急性心力衰竭护理质量评价指标，遴选我院10名专家预调查，结合我院专家意见及预调查结果形成正式函询问卷。

1.2.2.4 专家函询 专家函询问卷由问卷描述、咨询专家一般资料、填表说明和咨询项目4部分组成。①问卷描述：阐述本研究目的、意义及对问卷的说明。②咨询专家一般资料：包含专家年龄、学历、职称、工作时间等基本信息。③填表说明：对填表方法作简单注释。④咨询项目：包括一级指标3个、二级指标10个、三级指标25个，涵盖了结构质量、过程质量、结果质量3个方面护理质量评价指标，根据Likert 5级评分方法[8]对逐个条目的重要性进行评分，即“不重要”到“很重要”分别计1～5分；并设置“修改”“删除”和“需要补充的内容”栏，请专家对指标进行完善。第一轮函询结束后，结合各位专家的意见和团队成员讨论的结果对各项指标进行增减及修改，从而形成第二轮函询问卷，直至专家的意见最终渐趋一致。

1.2.2.5 统计学方法 采用Excel进行数据录入专家函询的结果，计算专家的积极性和权威性。用SPSS 20.0统计软件进行统计分析和数据处理。采用均数、标准差、变异系数、频率和构成比对数据进行统计描述，如变异系数越小，则表示专家之间的协调程度越高[9]；相反，如重要性均数<3.50，变异系数>0.25，满分比<0.20，应予以删除指标[10]；同时计算专家的协调系数，因协调系数能体现出不同专家意见的一致性，同时也能直接衡量函询结果的可信度[11]。对两轮专家意见的协调系数进行χ2检验。

2 结果

2.1 文献检索及文献质量评价结果 本研究运用Hopkins循证理论[12]，对最终纳入的12篇文献[13-24]进行证据等级及质量评定，其中指南5篇[13-17]、专家共识1篇[18]、系统评价3篇[19-21]、队列研究3篇[22-24]。这些文献的质量评定结果：Ⅱ级B有1篇，Ⅲ级A有2篇，Ⅲ级B有3篇，Ⅳ级A有5篇，Ⅴ级A有1篇。研究团队对文献中所有涉及急性心力衰竭护理敏感指标的内容进行整理汇总，初步拟订了包含3项一级指标、10项二级指标和25项三级指标在内的敏感指标体系。

表1 Hopkins循证护理文献质量评价结果

2.2 专家函询结果的可靠性

2.2.1 专家的积极性 第一轮与第二轮发放函询问卷各16份，两轮均全部收回，回收率为100%。第一轮有12名专家提出了修改意见和建议，积极度很高。

2.2.2 专家权威程度 参与两轮函询的各专家对指标的判断依据(Ca)分别是0.886和0.920，各专家对问卷内容的熟悉程度(Cs)分别是0.933和0.973，专家的权威系数(Cr)分别是0.909和0.946，说明专家的权威性比较高。见表2。

2.2.3 专家权威程度 使用Excel计算变异系数，使用SPSS 20.0统计软件统计分析协调系数(Kendall′s W)用来判断专家的协调性。结果表明专家在对一级指标、二级指标、三级指标的协调系数分别是0.147,0.208,0.229，专家意见渐趋一致，认可度高。见表3。

表2 两轮专家权威系数

表3 两轮专家意见协调程度

2.3 专家函询结果

2.3.1 第一轮专家函询结果 第一轮专家函询后根据筛选原则进行指标的筛选，结合各专家的意见对各指标进行增减、修改，删除4条：“不同能级护士构成比”“急性心力衰竭并发症发生率”“急性心力衰竭病人住院死亡率”“急性心力衰竭病人出院30 d内再入院率”。修改9条：“利尿剂使用、疗效监测及时率”修改为“利尿剂规范使用率”；“洋地黄类药物使用、疗效监测及时率”修改为“正性肌力药物规范使用率”；“血管活性药物给药时间、疗效监测及时率”修改为“血管扩张剂规范使用率”；“不良事件发生率”修改为“心血管不良事件发生率”；“尿量监测有效率”修改为“出入量监测精准率”；“机械通气规范使用率”修改为“机械辅助装置规范使用率”；“护理风险评估准确率”修改为“容量状况评估准确率”；“危急值报告及时率”修改为“血钾异常处理及时率”；“护理安全不良事件发生率”修改为“压力性损伤发生率”。增加1条：“病人体位安置正确率”。生成下一轮函询问卷。

2.3.2 第二轮专家函询结果 第二轮函询专家意见渐趋一致，专家对各项指标的一致性很高，各指标没再修改或者增减，汇总指标权重值，结果专家对指标权重意见较统一(见表2)。最终形成急性心力衰竭护理质量敏感指标体系包括3项一级指标、10项二级指标、22项三级指标。见表4。

表4 急性心力衰竭护理质量敏感性指标及权重

3 讨论

3.1 急性心力衰竭护理质量敏感指标体系建立的科学性 本研究纳入的16名专家，由经验丰富的临床医疗专家、护理管理专家以及省级心血管专科护士组成。通过计算得出，专家咨询的权威系数分别为0.909和0.946，表明本研究中的专家咨询权威性高。两轮专家函询后，协调系数为0.147～0.229，χ2检验P值<0.05；各评价指标的变异系数均<0.25，表明专家意见的协调程度比较高。由此，本研究结果具有较好的可信度。

3.2 急性心力衰竭护理质量敏感指标体系建立的全面性 急性心力衰竭护理质量敏感性指标体系中，一级指标权重值分别为结构指标0.441，过程指标0.374，结果指标0.185，说明结构指标是该指标体系的前提和必要条件。同时，结构指标与过程指标权重值相对接近，说明了只有既兼顾结构指标，又关注过程指标，最终才能实现科学的评价[25]。

3.2.1 结构指标 本研究结果显示，结构指标中权重最高的是护理人员配置(0.113)，其三级指标包括护士与24 h内收治急性心力衰竭病人的护患比(0.045)。充足的人员资源配置是顺利开展各项治疗护理工作、保障临床安全的充分必要条件，心内科及冠心病重症监护室(CCU)的护士总数除以24 h内收治急性心力衰竭病人所得的护患比能够用来评价心血管护士的工作负荷。其次，权重较高的是知识技能培训(0.100)，其三级指标包括护士理论与急救技能考核达标率(0.034)。对护理人员进行急性心力衰竭理论知识与急救技能掌握情况的考核，其达标率作为一项客观指标，能够真实地反映出科室是否开展规范化的管理以及心血管护士的岗位胜任力等情况，且从侧面体现出该科室的心血管专科护理水平。

3.2.2 过程指标 本研究的过程指标中二级指标包含护理评估、护理措施和病情观察。其中二级指标权重值最高的是护理措施(0.117)，对应的三级指标权重值相对较为接近，包括病人体位安置正确率(0.055)、机械辅助装置规范使用率(0.051)、氧疗技术规范执行率(0.045)、动脉血气分析采集有效率(0.034)等。说明护理措施对应的指标内容丰富、具体全面，涵盖了急救的过程中体位安置、动脉血气分析采集、氧疗、心电监护、建立静脉通道用药、使用机械辅助装置等重要内容。这与指南[12]高度一致。对于突发性端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难的最佳体位实践是取端坐位；使用氧气治疗、利尿剂、机械辅助治疗尤其指出无创通气证据等级均为中等质量推荐。近年来，以无创呼吸机为主的机械辅助装置在急性心力衰竭病人救治中也发挥了重要作用，研究指出急性心力衰竭病人早期使用无创辅助通气的疗效显著，因此，机械辅助装置规范使用也成为一项重要的过程指标[26-27]。其次，指标权重值利尿剂规范使用率(0.033)、正性肌力药规范使用率(0.035)、血管扩张剂规范使用率(0.036)说明了正性肌力药规范使用率和血管扩张剂规范使用率也是不可或缺的过程指标。有Meta分析指出，新型扩血管药重组人脑利钠肽、正性肌力药物左西孟旦等的使用可明显改善血流动力学障碍，改善病人预后[19]，这为急性心力衰竭的治疗护理提供循证依据。这些新药的广泛应用，意味着从配制到精准剂量输注，都需要过程的严格把控。研究结果显示，指标权重值健康教育执行率(0.047)提示对于急性心力衰竭病人而言，容量管理亦是很重要的护理措施，不容忽视。容量管理不好，会反复诱发心力衰竭发作、甚至诱发猝死。要做好容量管理，常常需要医护人员与病人、家属的共同努力，严格控制病人的饮食、饮水等健康教育看似简单，但更需要切实有效的施行。权重值最低的是入院24 h内利钠肽检测出报告率(0.018)，这与送检、仪器、芯片质量等影响因素有关，不如其他护理指标敏感。

3.2.3 结果指标 结果指标是护理管理者较为关注的指标[28]。本研究的结果指标中权重最高的是健康教育知识掌握度(0.138)，其三级指标权重值是病人心力衰竭疾病知识知晓率(0.087)。由于多数急性心力衰竭病人因其自身原有的慢性心力衰竭或其他心脏病而诱发的急性心力衰竭，所以病人常因缺乏疾病知识导致急性心力衰竭再次发作。因此，病人心力衰竭疾病知识知晓率是一项非常重要的结果评价指标。同时，结果指标二级指标还包含服务质量(0.130)、护理不良事件(0.122)以及病人临床结局(0.121)，各权重值相对较为接近。其中，指标权重值护理服务满意度(0.077)能侧面反映护理服务水平，为客观评价护理质量提供依据。由于急性心力衰竭病人病情变化快，不良事件发生的概率非常大，尤以心血管不良事件为主，因此病人临床结局指标由心血管不良事件发生率(0.083)反映更为合适。急性心力衰竭病人还会存在压力性损伤、跌倒坠床等安全隐患，护理不良事件间接反映护理管理质量，因此须将护理不良事件发生率(0.060)作为结果指标。

3.3 急性心力衰竭护理质量敏感指标体系建立的实用性 本研究通过循证对急性心力衰竭质量指标相关文献进行整理分析，初步构建出急性心力衰竭护理质量敏感指标体系，同时结合德尔菲法不断完善各指标条目，使得评价体系具有很强的实用性。另外，整个指标体系涵盖“护理评估、护理措施、病情观察”等过程指标，充分运用了护理程序理念，将急性心力衰竭护理质量管理过程中的检查条目进一步细化简化，指标更详细具体且实用性强，更加符合临床专科护理工作特点。此外，对于护理管理者而言，从结构指标“护理人员配置”“仪器设备药品”“知识技能培训”到结果指标“服务质量”“健康教育知识掌握度”“护理不良事件”“病人临床结局”的进一步细化，能够帮助护理管理者快速梳理出急性心力衰竭护理质量控制管理的重点，并通过量化指标的考核，找到质控中的薄弱点，以便于后期开展更加有针对性的护理质量改进措施，做到有的放矢，从而提高护理管理质量水平，保障临床护理安全。

4 结论

本研究基于“结构-过程-结果”质量评价理论，运用循证法和德尔菲专家函询法构建出急性心力衰竭护理质量敏感指标体系，能更客观地评价急性心力衰竭的护理质量，并对专科护理质量的改进有着积极的推动作用。未来将继续完善该指标体系，力求尽快应用于临床，以进一步提高专科护理质量与内涵。