国内乳腺癌护理领域循证方案制定实施研究的现状、进展及问题

李 蕾，陈 丽，吴春亚

乳腺癌已成为中国城市女性首位、农村女性第二位的恶性肿瘤，携带BRCA1/2基因突变时发病率可高达55%～60%[1-3]，据统计美国近年来乳腺癌的发病率略有增加，但死亡率却在下降[4]。乳腺癌早发现、早诊断及治疗既能改善病人的预后和生存质量[5-6]，又能减轻其经济、心理负担，因此针对病人及其家属等制定合理的预防和干预措施尤为重要[7]。循证实践将临床经验、病人意愿与最新最佳证据结合，旨在填补从研究到实践之间的缝隙，推动卫生领域的科学决策、提升健康照护质量[8-9]。证据生成、证据综合、证据传播和证据实施是循证实践的4个重要环节。现系统阐述现阶段有关乳腺癌循证护理领域的文献，概括最新进展及现有问题。

1 乳腺癌相关循证护理研究的热点

运用CiteSpace 5.7R1知识图谱软件分析我国所有基于循证的乳腺癌相关护理文献[10]，将研究热点聚类通过时间线视图展现。通过聚类标签和标签下的相似文献簇可视化我国乳腺癌循证护理领域的研究主题，高被引文献以及研究热点的变化。该领域研究主题共有淋巴水肿、药物疗法、住院费用、循证实践学术中心(the Academic Center for Evidence-based Practice,ACE)-Star模式、抑郁、传统护理、放疗、导管堵塞、不良心理情绪及循证护理9类。我国乳腺癌基于循证的护理干预最早于2005年出现[11]。马秋爱等[11]将循证护理运用于乳腺癌术后病人功能锻炼当中[12-13]。钱琼琼[14]于2012年开始关注乳腺癌病人的情绪，并进行循证护理干预。从时间线视图可以看出，药物疗法、住院费用及导管堵塞3类出现在2005年，时间最早；导管堵塞在2016年之后关注度逐渐降低；淋巴水肿、ACE-Star模式及抑郁3类出现时间较晚[15-17]，属于新兴主题；循证护理主题(聚类中心性0.35)及集束化护理(聚类中心性0.22)聚类开始时间早，时间跨度大，为经典主题。在各类主题中有关生活质量的研究被引频次最高。张德辽等[18]在2007年发表的“循证护理干预对乳腺癌病人生活质量的影响”被引次数最高为35次。随着生物医学模式的转变，我国乳腺癌循证护理领域的研究重心从功能锻炼、放疗护理、经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)置管等过渡到生活质量、早期功能锻炼、并发症等，最后过渡到乳腺癌病人的心理应激、创伤后成长、早期康复、卫生经济学成本问题、循证护理管理模式、循证护理实践模式、社会支持等以人为本、多学科多维度的研究热点。

相对于国外，其研究热点由乳腺癌循证实践、模型构建、淋巴水肿、生活质量过渡到社会支持、态度、决策支持系统、BRCA1及BRCA2基因筛查、量表构建、文化信仰等[19-23]。

2 国内乳腺癌相关循证护理实践模式的运用情况

循证护理实践强调临床护理决策要基于最佳证据，但是证据本身不能替代决策，循证护理实践模式指导护士更好地检索和应用证据，能够协助护理人员将可靠临床证据转化为具体的实践策略，以提高病人和机构的结局指标[24-26]。JBI循证卫生保健模式、Iowa循证护理实践模式、ACE-Star循证护理实践模式、Melnyk & Fineout-overholt循证护理实践流程、Steler循证护理实践模式、Rosswurm & Larrabee循证护理实践模式、约翰·霍普金斯循证护理实践模式、ARCC循证实践模式以及PARIHS循证理论框架是9种常见的循证护理实践模式[27]。

对我国195篇乳腺癌循证护理领域文献进行梳理，发现仅有2篇运用了ACE-Star循证实践模式进行证据转化[15,28]，实现临床循证护理干预。ACE-Star循证护理实践模式是由美国循证实践学术中心(Academic Center for Evidence-Based Practice,ACE)Stevens等提出的知识转变星状模式[29]。模式框架以“Star”五角星为中心，外围为一个循环式椭圆，五角星的每个角分别对应5个循证实践步骤，具体包括：①发现证据(Discovery Research)；②证据综合(Evidence Summary)；③转译评鉴(Translation to Guidelines)；④实践整合(Practice Integration)；⑤效果评价(Process,Outcome Evaluation)。随着5个步骤的逐步进展，循证护理实践步骤从五角星的一个角移到下一个角，不断循环。刘美凤等[15]发现，给予乳腺癌根治术病人ACE-Star模型循证护理措施可显著降低病人出现肢体肿胀、伤口出血、伤口积液以及伤口裂开的情况，明显改善病人功能锻炼效果[2,15,28]。但2篇研究的循证过程及实践过程缺乏规范性，未提及证据综合的过程，检索策略、证据来源、证据等级、推荐等级、利益冲突等也均未明确。

1篇[16]有关乳腺癌病人淋巴水肿的证据综合运用了JBI循证卫生保健模式，基于该模式，循证实践包括证据生成、证据综合、证据传播及证据应用。JBI是目前循证护理领域运用最多、最广泛的实践模式[24]。赵慧慧等[16]将JBI循证卫生保健模式运用到淋巴水肿的证据综合中，共汇总了23条证据，从文献纳入到质量评价再到证据的综合生成，较好反映了循证的科学性、系统性及安全性，循证过程较规范，能够确保方案的可行性、适宜性、有效性和临床意义。其余有关乳腺癌循证护理的研究均未提及使用过循证护理实践模式。见表1。

表1 常见循证护理实践模式及国内乳腺癌护理运用情况

3 乳腺癌相关循证护理干预研究的问题及影响因素

3.1 现存问题

3.1.1 证据实施研究的证据汲取过程存在报告缺失或不规范 证据实施是指采用多种策略和方法，有目的地将最佳证据应用于实践中，以促进医疗决策的制定和健康照护质量的持续提升[30]。证据实施是循证实践中最有挑战性的环节，虽然证据实施研究主要内容需侧重于干预措施在实施过程中是否有效，解释实施成功或失败的原因，从而寻找有效促进干预实施的方法。但是基于循证方法论的证据汲取过程不能一概不提或一带而过，至少应清楚描述文献收集所使用的数据库名称、检索策略、证据质量和推荐等级等一系列指标，以保证实施策略或方案科学有效。对国内乳腺癌相关循证护理研究的证据制定或实施过程进行梳理，显示清楚描述证据汲取过程的研究较少，一些研究扣上循证护理的帽子，研究报告中却未涉及循证过程问题的改进。

3.1.2 证据实施研究对干预措施护理剂量描述不足，较少探讨其实施成功的促进因素 研究者在证据筛选、汲取时不可避免会带有主观性，所以各研究间在不同问题背景下制定的干预措施肯定存在不同程度的差异[31]。在方法报告时一些研究单一采用笼统的概括方式描述护理干预措施，未就护理剂量进行精确描述，因而无法对比探讨措施成功或失败的原因。建议研究者在证据实施研究报告中加强对护理剂量的描述，具体包括时间、地点、次数、流程、证据质量推荐等级等。证据实施研究不仅需要探讨干预措施的成功与否，更重要的是需要明确干预措施成败原因以及促进循证护理成功的因素。循证护理干预方案属于护理管理模式的一种，病人疾病的管理效果需要依靠质量的控制，其中员工培训、系统开发、持续审查等形式为较常见的质量控制形式。但目前国内乳腺癌相关循证护理研究中对质量控制板块的探讨还需加强，除了员工培训以外，其他形式的质量控制基本未提及。建议研究者在今后的相关研究中丰富质量控制的形式，重点探讨干预成功的促进因素，为临床工作人员提供有价值的参考依据。

3.1.3 证据实施研究较少采用循证护理实践模式 证据的实施应用是循证护理最具挑战的过程，循证护理实践模式能保证干预措施实践过程具有效果[27]。循证护理实践强调临床护理决策要基于最佳证据，但是证据本身不能替代决策，实践过程必须有理论指导。故针对我国乳腺癌的循证护理研究应基于相关理论保障实践科学有效。

3.2 影响因素

3.2.1 内部因素

3.2.1.1 护理人员对循证的知信行水平 国内现有循证护理知信行研究结果显示：我国护理人员的知信行水平与国外尚存一定差距[32]。国内循证护理起步较欧美发达国家晚，护理专业的循证护理在本科教学中尚未普及，而现阶段临床护理人员的学历以专科为主，在校期间未开设护理科研的相关课程，且工作以后未经过正规的科研教育和训练，主体护理群体对循证非常陌生和抵触，其使用证据和循证实践的意愿也相对较弱。不仅如此，医院循证护理实践文化环境建设不够，大部分护理人员对循证护理的理解和应用只停留在表面，循证实践总体水平较低。纵观我国有关乳腺癌循证护理方案制定实施的研究文献，对循证的理解浮于表面，以及无法区分循证与传统护理的区别是现存的主要问题。

3.2.1.2 护理人员的科研能力、对文献质量评价能力和将临床问题转化为研究问题的能力 循证护理方案的制定其本质基于证据的综合，对于证据综合环节主要考验研究者外语使用能力、护理科研能力以及对文献质量的敏感程度[26,33-34]。大部分临床护士在工作中随着工作经验的积累，能够发现临床护理工作中存在的问题，但是由于缺少系统、规范性的科研及循证知识，无法进行科研设计，从而无法将相关临床问题采用科学方法解决。我国关于乳腺癌循证护理的相关研究纳入证据[指南、系统评价/Meta分析、随机对照试验(RCT)]质量参差不齐，但依旧运用于循证护理方案或集束化护理方案的构建；大部分研究的讨论部分只侧重描述干预措施的有效性，缺乏对其深层次原因的探讨，导致研究报告质量偏低。

3.2.2 外部因素

3.2.2.1 组织制度支持及重视程度 研究表明有计划的行为支持能够提高医护人员使用循证管理的概率和有效性[4]。医院制定激励政策、开展循证护理实践培训及设置针对性、个性化护理科研项目的程度会对其循证护理的使用态度及结果产生影响；目前我国临床护理队伍骨干力量的基础学历大多为中专，多数护士是经过自学考试、继续教育途径等取得本科、硕士学历，学历教育落后于实际需求，科研创新意识薄弱，科研相关知识不足[25]。另有多项临床研究显示，我国临床护士科研能力处于中低等水平，且呈两极分化，整体科研能力有待提高，应引起护理管理者的高度重视[26]。

3.2.2.2 护理人力资源配置 护理人力资源配置数量呈增加态势，但配置水平偏低，护理人力资源配置总量缺口较大，临床护士一方面工作任务繁重缺乏从事科研的时间[31,35-36]；同时科研压力也持续存在，随着护理学科的发展，对临床护士的要求也发生巨大变化，护士不仅要有扎实的专业知识，也需有较高的护理科研能力。护理人员的学历、职务、职称、编制与否等因素均对研究结果的质量有一定影响。

4 小结

我国乳腺癌循证护理方案构建实施领域研究热点呈多学科、多维度的发展趋势。在循证护理方案的构建和实施中较少运用理论支持及循证实践模式，研究论文质量及科学性亟待提高。医院管理者应重视人力资源配置及科研支持政策，护理人员也应保持不断提升科研水平的态度，从而将循证方法切实地运用到护理实践当中。