口腔癌吞咽相关病人报告结局测量工具的研究进展

邹 璐，石柳清

口腔癌是全球第6大常见癌症，每年新增口腔癌病例超过45万例[1]，其中合并有吞咽困难者高达40%～60%[2-3]。吞咽困难是口腔癌病人最常见的并发症之一，吞咽相关病人报告结局测量工具(Patient-Reported Outcome Measures,PROMs)是用来测量病人结局(Patient-Reported Outcomes,PROs)的工具，是吞咽困难结果评估的基本组成部分，目前广泛应用于癌症病人[4-10]。现从吞咽功能、症状和生活质量方面综述口腔癌吞咽相关PROMs，分析比较测量工具的内容、特点及应用情况的异同，旨在为临床医护人员选择合适评估工具、开展相关研究提供参考。

1 吞咽功能相关PROMs

此类量表可直接或间接评估吞咽困难的严重程度和吞咽功能，动态评估时可捕捉吞咽功能的变化轨迹和规律。

1.1 进食评估问卷(Eating Assessment Tool-10,EAT-10) EAT-10为非特异性自评量表，被中国康复治疗和评估专家组推荐使用[11]，用于评估各种原因造成的吞咽困难，包含10个条目。从食物性状、吞咽症状和体重等方面描述吞咽困难严重程度和吞咽功能。该量表采用5点Likert法评分，评分范围为0～4分，总分≥3分为异常，得分越高表明病人吞咽困难越严重。目前已有EAT-10用于评估口腔癌术后吞咽困难的报道，是否适用于不同部位不同治疗时期的口腔癌病人有待进一步研究。

1.2 悉尼吞咽问卷(Sydney Swallowing Questionnaire,SSQ) SSQ为自评量表，用于评估口咽期吞咽困难严重程度，包含17个条目。从解剖学、功能障碍种类和食物稠度方面评估吞咽困难的严重程度。该量表采用视觉模拟尺评分，评分范围为0～100分；其中条目12评分范围为0～5分，该题得分乘以20计入总分，总分越高表明吞咽困难程度越严重。蒋莉莉等[12]将SSQ翻译成中文版，并在180例口腔癌术后病人中研究信效度，结果显示其Cronbach′s α系数为0.92，Pearson′s相关系数为0.795～0.964，说明中文版SSQ可作为我国口腔癌病人吞咽困难的有效评估工具。

1.3 安德森吞咽困难量表(The M.D.Anderson Dysphasia Inventory,MDADI) MDADI是第一个经过验证且可靠的自我管理调查表[13]，用于评估病人过去1周的吞咽功能，包含4个维度，共20个条目。从进食习惯、进食时间和进食量，体重，社交行为和心理情绪等方面来了解吞咽功能。该量表采用Likert 4点法评分，量表总分为各条目得分之和，分数越高表明病人自我报告的吞咽功能越好。邹敏等[14]对MDADI进行翻译修改，形成中文版MDADI，并在112例头颈肿瘤吞咽困难的病人中研究其信效度，结果显示其Cronbach′s α系数为0.9，Pearson′s相关系数为0.60～0.86。汪桂芬等[15]在206例口腔肿瘤病人中使用MDADI分析吞咽困难对营养的影响，得出吞咽功能越差，其营养风险发生概率越大。Zhang等[16]对220例头颈癌病人使用汉化后MDADI测量其心理特性，再次证明MDADI-C具有良好的心理测量特性，可用来记录和监测病人吞咽困难水平。

1.4 头颈肿瘤行为状态量表(Performance Stafus Scale-Head and Neck,PSS-HN)[17]用于评估头颈癌病人独特的功能障碍，包含3个子量表，共20个条目。从食物种类固体(如水果、肉、坚果、面包和饼干)、软食(如面条、火腿、碎肉)、流质和鼻饲饮食4个方面描述病人进食能力，间接评估病人吞咽功能。该量表评分范围是0～100分，得分越高表明病人行为状态越好。边学等[18]研究结果显示PSS-HN和FACT-H&N结合使用能更好反映外科手术引起器官功能改变对病人生存质量的影响。

2 吞咽症状相关PROMs

此类量表评估口腔癌病人常见症状，其中包含吞咽，可全面反映吞咽对病人整体感受和功能的影响。

2.1 安德森症状量表-头颈部(M.D.Anderson Symptom Inventorv-Head&Neck,MDASI-H&N)[19]MDASI-H&N用于评估过去24 h内症状严重程度，整体症状负担及其对日常生活的干扰，包含3个分量表，共28个条目。主要从吞咽困难或咀嚼、呛咳和口干方面来描述症状严重程度以及吞咽困难对生活的影响。该量表计分范围为0～10分，平均分0～5分为轻度，5～7分为中度，7～10分为重度，量表总分为各部分问卷的平均分，平均分越高，表明病人的症状困扰程度越严重[20]。韩媛等[21]对233例鼻咽癌放疗病人进行调查，并对MDASI-H&N进行汉化，汉化后量表第一部分前13个条目Cronbach′s α系数为0.877 3，后9个条目Cronbach′s α系数为0.835 2，第二部分Cronbach′s α系数为0.852 0。

2.2 范德堡头颈部症状评估量表(Vanderbilt Head and Neck Symptom Sunrey Version 2.0,VHNSS2.0) VHNSS2.0用于头颈部肿瘤病人放化疗期间的症状评估[22-23]，包含13个维度，共50个条目。主要从吞咽、营养、味觉、嗅觉和语言等方面来描述症状严重程度，间接评估症状对整体功能的影响。评分范围为0～10分，0分表示无症状，10分代表症状最严重，得分越高表示病人症状越严重。Murphy等[24]对180例放化疗的头颈部病人进行调查，结果显示其Cronbach′s α系数为0.94，与吞咽相关的12个条目其Cronbach′s α系数为0.91。

3 吞咽生活质量相关PROMs

此类量表包含吞咽相关维度或条目，还包含心理情绪、社交行为、家庭情感方面条目，可综合评估口腔癌吞咽困难病人整体的生活质量，可弥补吞咽功能和吞咽症状相关PROMs在该领域的不足。

3.1 华盛顿大学生存质量评估问卷(University of Washington Quality of Life Questionnaire,UW-QOL) UW-QOL是头颈癌病人使用最频繁的量表[25]，可作为病人自我管理工具，包含12个条目和3个普通问题，通过吞咽、咀嚼、口干和疼痛4个条目综合评价吞咽困难对病人生活质量的影响，其中吞咽条目描述病人吞咽固体或液体的能力以及吞咽时是否会呛咳，咀嚼条目描述病人进食普食或软食的能力。该问卷还有一个开放性问题，可间接评估病人过去7 d中对生活质量影响最大的3个方面。该量表每项得分范围为0～100分，得分越低表示病人吞咽功能感受越差，量表总分为12个条目分值的平均值。原始UW-QOL包含9个条目，Weymuller等[26]对其修改并创建10个条目的UW-QOL-R，修改后UW-QOL-R在原始UW-QOL中增加了唾液条目和3个普通问题，其内部一致性得分为0.85。随后，Rogers等[27]在UW-QOL-R中增加心理维度即情绪和焦虑条目，形成UW-QOL第4版。严颖彬等[28]对UW-QOL第4版进行修改并翻译形成中文版，同时在97例口腔癌病人中进行生活质量测定，结果显示汉化后UW-QOL第4版Cronbach′s α系数和分半信度为0.725和0.701。

3.2 吞咽障碍指数问卷(Dysphagia Handicap Index,DHI)[29]作为病人报告结局工具，用于衡量吞咽困难对病人生活情绪、功能和身体方面的影响，可全面评估病人摄食行为和吞咽功能，包含3个子量表，共25个条目。从食物质地、进食方式和进食量、进食时是否会出现咳嗽及社交行为和心理情绪方面来评估吞咽困难造成的影响。该量表选项分3类，“从不”0分，“有时”2分，“总是” 4分，总分为100分，得分越高代表吞咽困难对病人生活质量影响越大。Silbergleit等[29]对63例吞咽困难病人进行验证得出该量表Cronbach′s α系数为0.94，Pearson′s和组间相关系数0.75～0.86。魏婷等[30]和相晓萍等[31]分别在57例老年吞咽障碍病人和308例脑卒中病人中验证DHI的信效度，均显示该量表有较好的信效度。

3.3 欧洲癌症研究和治疗协作组头颈部肿瘤病人生活质量问卷(The European Organization for Research into the Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire for Head and Neck Cancer,EORTC QOL-H&N35) 该问卷可全面评估病人整体的生活质量，包含18个领域，共35个条目[32]。从食物质地如固体、半流质、流质饮食、牙齿、体重以及进食乐趣这些条目测量吞咽困难对生活质量的影响。该量表前30项采用4点Liker法评分，条目30～35项采用2分法：没有(1分)，有(2分)，该量表各领域分值采用粗分法计算：将各领域内所属条目得分相加后再除以对应的条目数即可得到该领域的均值[33]，得分越高表明病人生活质量越差。Yang等[34]对该量表进行翻译并开发中文版QOL-H&N35，并在133例头颈癌病人中验证该量表的信效度，结果显示其Cronbach′s α系数均大于0.7，所有领域的Pearson′s相关系数均大于0.80。

3.4 癌症治疗功能评价系统-头颈问卷(Functional Assessment of Cancer of Therapy Head and Neck,FACT-H&N) 该问卷是一种测量多维生活质量的自我报告工具，由通用版FACT-G和头颈癌特异性模块组成，其中通用版FACT-G包含4个维度共27个条目，头颈癌特异性模块共11个条目[35-36]。FACT-H&N中涉及吞咽的条目有“我能够吃固体食物”“我能吞咽自如”“我想吃多少就可以吃多少食物”“我能够吃我喜欢吃的食物”，这些条目可粗略地评估病人吞咽困难严重程度以及对生活质量的影响。该量表采用5点Likert法评分，计分范围为0～4分，得分越高表明病人生活质量越高。罗家洪等[37]在133例头颈癌病人中进行中文版FACT-H&N信效度验证，结果显示该量表4个维度Pearson′s相关系数均在0.9以上，各维度Cronbach′s α系数均在0.7以上。严颖彬等[38]应用FACT-H&N对97例口腔癌病人进行生活质量测定，再次证明中文版FACT-H&N具有较好的信度、效度和反应度。

3.5 郑州大学生存质量量表(Zhengzhou University Oral Cancer-QOL,ZZU-QOL)[39]参照简明健康生活量表和UW-QOL量表并结合中国国情编制而成，用于评估中国口腔癌病人的生活质量，包含4个领域，共44个条目。ZZU-QOL关于吞咽的条目有“吞咽固态食物”“流质食物”“ 正常食物”“牙是否健康”“舌体正常活动”“进食时关节弹响疼痛”“开口困难”，从食物质地和口腔情况描述吞咽困难的程度，综合评估吞咽困难对病人生存质量的影响。该量表采用5点Likert法评分，每个领域包含的条目得分相加即为该领域总得分，总分范围为44～220分。在271例口腔癌病人中验证，结果显示量表的Pearson′s相关系数为0.86～1.00，Cronbach′s α系数均大于0.6，在术前术后生活质量差异比较具有很好的敏感性。申莉等[40]在218例口腔癌术后病人中进一步证实ZZU-QOL可评估口腔癌病人术后生存质量。

3.6 我国口腔癌病人生命质量量表(Quality of Life Measurement for Oral Cancer,QOL-OC)[41]是通过筛选现有癌症生命质量量表并结合口腔癌发病部位和治疗特殊性编制而成，用于评估中国口腔癌病人的生活质量，包含5个维度，共44个条目。从进食时间、饮食习惯、吞咽和咀嚼情况以及进食满足感等方面测量吞咽困难的严重程度及其对病人生活质量的影响。该量表采用5点Likert法评分，正向条目计分1～5分，负向条目则反向计分，各领域总分为各领域中条目得分总和。该量表条目内容较全面，可评估口腔癌病人整体生活质量；其信效度和反应度尚未研究，有待进一步验证。

4 吞咽相关PROMs的比较

口腔癌吞咽相关PROMs按起始时间、国家、适用对象和内容构架等方面进行比较，见表1。口腔癌吞咽相关PROMs侧重点迥异，其中UW-QOL、QOL-H&N35、MDADI、MDASI-H&N在口腔癌病人吞咽报告结果方面应用较广泛[42-44]。在评估内容上，VHNSS2.0能较全面评估吞咽对病人功能的影响。在疾病种类上，口腔癌特异性量表为SSQ、QOL-OC、ZZU-QOL，舌癌病人首选特异性最强的ZZU-QOL,由于舌癌术后舌结构改变和舌肌部分缺失会不同程度影响吞咽功能，只有ZZU-QOL涉及舌体活动条目；MDADI对喉癌和鼻咽癌更敏感，能较全面评估吞咽功能和记录吞咽功能变化轨迹。在治疗方式上，手术病人特异性量表为PSS-HN、UW-QOL，PSS-HN可反映手术治疗对吞咽功能的影响；UW-QOL可全面评估口腔癌皮瓣移植术后病人生活质量，口腔癌皮瓣移植术后病人的吞咽、咀嚼、味觉功能及颜面部受损，同时术后活动受限，以上问题都会影响生活质量，这些条目在UW-QOL中都有体现；VHNSS2.0和MDASI-H&N则主要应用于放化疗病人。在理论依据上，ZZU-QOL、QOL-OC两个量表结合我国口腔癌病人研制而成，量表的应用上有待验证。在心理社会特性上，FACT-H&N对心理情绪的评估较为详细，可全面测量吞咽困难对生活质量的影响，由于对吞咽功能的评估较粗略，需结合SSQ使用弥补该不足。

表1 口腔癌吞咽相关病人报告结局测量工具的比较

5 建议与展望

国内口腔癌吞咽相关PROMs较少，多由国外引进。国外吞咽相关PROMs基于头颈癌病人开发设计而来，口腔癌属于头颈癌中一种，头颈癌吞咽相关测量工具可评估口腔癌病人吞咽困难，但由于口腔癌病人肿瘤位于口腔，其吞咽困难情况更严重、复杂，测量工具在使用过程中会出现敏感度不高等情况，导致病人吞咽困难的漏报，因此需开发更适合口腔癌病人吞咽相关PROMs。建议在今后量表的设计上可考虑增加进食种类、饮食偏好、进食时间、进食量、吞咽方式及病人进食经历等条目，同时在量表中增加可影响吞咽结果的间接因素，如舌体活动、咀嚼、味觉等，以降低口腔癌病人吞咽困难的漏报率。