以问题为导向的小组案例实践教学法的实践与效用——以物理治疗见习为例

李雪梅，吴成晖，刘燕平，符卫卫，谢秋蓉

(1.福建中医药大学附属康复医院，福建福州，350003；2.福建省康复技术重点实验室，福建福州，350003；3.福建中医药大学，福建福州，350122)

一、引言

目前，国内的物理治疗专业发展日益完善，教学师资力量逐步增强，学生的理论知识体系不断提高。与此同时，物理治疗的实践课程也在不断完善。见习是治疗师踏入临床的第一步，也是物理治疗发展的重要部分，承接了在校理论知识与临床实习，对学生后期的实习有重要影响。[1-2]目前，物理治疗见习主要采用的是传统教学方法(lecture-based learning，LBL)，即临床带教教师讲授相关设备使用及治疗手法操作过程，学生以参观式学习为主。在该教学方法下，部分学生在临床实习初期阶段无法很好地适应临床工作，主要表现为无法有效应用医学综合知识，以及难以把握理论与实践的结合点。

以问题为导向的教学(problem-based learning，PBL)，通过强调学生在提出疑问与解决问题中的主动学习，能够提高学生的积极性和综合运用知识的能力。[3-4]而案例教学(case-based learning，CBL)通过真实典型案例进行教学，不仅能够培养学生理论与实践相结合的能力，而且能够提高学生的临床思维能力。[5-6]因此，以问题为导向的小组案例实践教学法可以作为物理治疗见习改革的重要内容。

二、设计与实施

(一)研究对象

以2022年3月至2022年6月在福建中医药大学附属康复医院见习的物理治疗专业的116名学生为研究对象，实验组和对照组各58名学生。实验组有男生25名、女生33名，平均年龄为21.47±1.08岁，采用以问题为导向的小组案例实践教学法。对照组有男生24名、女生34名，平均年龄为21.19±1.05岁，采用传统教学方法。两组学生年龄、性别差异无统计学意义，具有可比性。

(二)教学实施

对照组采用传统教学法：课中，教师讲授相关的仪器设备使用方法与注意点、现代治疗技术的操作与应用；学生观摩临床带教教师的实践操作过程，提出相关疑难问题，并做好笔记；课后，教师对学生的问题进行总结与归纳，同时对临床中常见的注意事项进行阐述。

实验组采用以问题为导向的小组案例实践教学法，更加关注学生团队合作及临床思维与实践操作能力的培养。实验组进行6个案例的小组实践教学。案例1为脑卒中伴肺部感染患者，案例2为慢性阻塞性肺部疾病患者，案例3为脊髓损伤患者，案例4为脑卒中合并慢性心功能不全患者，案例5为脑外伤患者，案例6为脑卒中伴骨折术后患者。

第一步，学生通过团队合作，对患者的基本病历情况进行综合讨论与分析，整理出需要评估的心肺问题，通过考虑患者可能会出现的问题进行评估方案的优化。

第二步，学生进行小组分工合作，2名学生进行患者心肺功能方面的主观检查与数据记录，2名学生进行心肺功能方面的徒手评估与器械评估等客观检查与数据整理，2名学生进行患者主要心肺功能障碍问题的整合。最后，小组讨论与分析，整理出完整的评估与治疗计划。这个过程根据SOAIEP(subjective，objective，analysis，intervention，evaluation，plan)评估系统进行，具体包括以下六个环节。

一是主观检查。在对患者及周围环境进行观察的同时开展相关问诊，主要包括与心肺功能有关的问题，如有无气喘、气喘程度、气喘评分等。

二是客观检查。检查患者的心肺功能，包括血氧饱和度，心率，血压，呼吸的模式、频率、深度及节律，辅助呼吸肌群与主要呼吸肌群的柔软度及胸廓的紧张度与通气程度，主动吸气呼气下的胸廓活动度范围，肺部呼吸音的听诊(根据“己”字形听诊顺序原则)，屏气能力，咳嗽效力及痰液分级等，肺功能及呼吸肌功能的检查(用力肺活量、峰流速、最大吸气压、最大呼气压等)，心肺耐力测试(6分钟步行试验，2分钟踏步试验)等。

三是分析推理。根据评估结果分析患者的心肺功能问题，并制订相应的短期/中期/长期目标，短期目标为2—4周患者能够改善的功能情况；中期目标为4—6周患者能够达到的康复程度；长期目标为患者出院乃至居家的过程需要长期坚持的部分。

四是治疗计划。在整合患者的主要问题以及治疗目标后进行个体化方案的制订，包括徒手运动康复、呼吸训练、器械康复、理疗设备、心理教育、家庭宣教等。

五是治疗效果评估。借助康复评估系统在患者治疗后进行相应的疗效评估，观察患者治疗前后的改变程度，相应调整患者的治疗方案。

六是长期治疗计划，包括患者长期的家庭治疗计划制订。计划的制订需遵循FITT(frequency，intensity，type，time)原则：运动频率，包括运动的频次，1—2次/日，5次/周；运动强度，通过心肺耐力测试测出患者的靶心率[最大心率-静息心率)×(60%—80%)+静息心率]，进行靶心率下的有氧训练强度设定，通过指脉氧或运动手环监测，同时关注患者的主观用力程度评分，保持在有点用力的程度(13—14分)；运动类型，选择适合患者的运动方式，包括呼吸操、有氧踏车训练、呼吸训练器训练等；运动时间，包括热身时间10分钟、有氧运动20—30分钟、整理运动10分钟，整个过程40—50分钟/次，依据患者的情况酌情调整。计划还应包括运动注意事项，如心率与血压的监测、主观疲劳度与运动强度的监测等，为患者更好地回归家庭与社会做好准备。

第三步，临床带教教师在整个过程中全程跟踪并对学生团队总体表现进行点评，肯定学生表现优异的地方，指出学生需要进一步改进的地方，对案例实践评估与治疗方案制订进行总结与优化。

第四步，在完成每个案例后，学生团队进行案例总结汇报。通过总结患者的评估过程与治疗计划的完善，学生进一步巩固相关专业知识，且临床思路更加清晰明了。

(三)评价方法

第一个评价方法为电子版的学生满意度调查问卷。问卷主要包括三大项：第一项为学生对教学硬件配置的满意度，包括教学计划及课程安排、教材质量、教学实验设备、实践教学、教师队伍总体实力；第二项为学生对教师的满意度，包括教学态度、教学方法、总体教学效果；第三项为学生的自我满意度，包括知识掌握程度、实践动手能力、专业总体评价。第二个评价方法为期末考核成绩及优秀率，通过期末的案例汇报考核来评价学生的考核成绩，分数>90分为考核成绩优秀。

(四)统计学分析

采用SPSS 23.0对数据进行分析处理，计量资料以均数±标准差的形式表示，采用t检验。计数资料以(n，%)表示，采用x2检验，以p<0.05表示差异具有统计学意义。

三、结果

(一)学生自评结果

学生调查问卷共116份，均有效回收。如表1所示，两组学生在教学硬件配置与教师满意度方面差异无统计学意义，但是，实验组学生在知识掌握程度、实践动手能力、专业总体评价上高于对照组，差异具有统计学意义。

表1 满意度问卷调查结果 单位：人

(二)期末考核成绩评价

期末考核成绩结果显示，实验组的考核成绩高于对照组，差异具有统计学意义，同时，实验组的优秀率为25.86%，明显高于对照组，差异具有统计学意义，具体如表2所示。

表2 考核成绩与优秀率比较

四、讨论

(一)优势

在物理治疗见习中，学生不仅需要掌握与之相关的理论知识，还需要将理论与实践结合起来，并将相关物理治疗技术有效应用于患者的康复过程中。[7-8]上述研究表明，在以问题为核心的原则下，学生针对患者的主要功能障碍问题，重点关注如何评估与治疗患者。在这个过程中，学生不但进一步巩固了理论知识，而且提高了综合运用物理治疗相关知识的能力，逐步学会如何将零散的知识点串联起来并应用于临床实践中。同时，在真实案例的讨论与实际操作过程中，学生团队对病例展开的热烈讨论以及从其中得到的问题反思充分激发了学生的学习兴趣。在与患者的沟通交流过程中，学生真切感受到可能会出现的问题，并在发现与解决相关疑难问题的过程中逐步提高了临床思维能力与团队合作能力。学生对相关专业知识掌握度的提高进而提高了学生对专业的整体满意度。此外，以问题为导向的小组案例实践教学法不仅提高了学生的理论成绩，而且提高了学生的实践操作能力。在讨论与分析问题的过程中，学生逐步掌握了相关理论知识与实践的结合点，同时将相对枯燥的理论通过真实案例呈现出来，使知识点变得更加通俗易懂。在实际动手操作过程中，学生进一步体会到相关评估与治疗技术在应用过程中的注意点。

(二)应用前景

由于康复行业的蓬勃发展，物理治疗学在近几年呈现飞跃式发展，各大高校相继获得世界物理治疗联盟的认证，相关教学体系也更加完善。[9]但是，在传统的医学教育中，学生的见习课程仍以聆听与参观式学习为主，这在一定程度上使得学生在进入临床实习过程的早期表现出动手能力弱、将所学理论知识与实践操作结合困难、实习难度大等问题。[10]临床带教教师也在不断寻找更适合学生的实习方式，以此帮助学生更好地度过早期实习阶段。[11-12]以问题为导向的教学法不仅能调动学生的学习积极性，而且能培养学生的团队合作与沟通交流能力；不仅能提高学生的临床思维能力，而且能更新教师的教学理念。[13]在以问题为导向的小组案例实践教学法下，学生能更好地掌握专业知识，且在不断提高的学习兴趣中，培养自我学习能力与临床思维批判能力；同时，患者也给予学生更多的肯定。[14]而案例教学法不仅可提高学生的学习热情与主动性，而且可以锻炼学生的表达能力与综合应用能力，对培养合格的全科医生十分有益。在案例教学法下，教师以案例为核心不断引导学生思考与探索，不仅促进了学生间的交流合作，而且提高了学生主动思考与学习的能力，拓展了学生的知识面。[6]在本研究中，以问题为导向的小组案例实践教学法不但提高了学生对专业的满意度及学习成效，而且提高了学生的实践操作能力与综合应用相关专业知识的能力。学生通过真实案例的实践进行医患之间的沟通交流，在团队合作的情况下进行评估与治疗方案的讨论与分析，在真实案例的实际操作中发现问题并解决问题。在这个过程中，学生初步形成了临床思维，为后期的临床实习打下了基础。

五、结语

在以问题为导向的小组案例实践教学法下，学生以临床案例的问题为核心开展小组合作，不仅培养了团队合作意识，而且通过与患者的沟通交流、对患者的功能评估以及给予患者的个性化治疗方案，形成了初步的临床思维，提高了对临床实践的整体感知。但是，该教学模式也存在不足之处：学生在初次接触临床过程中难免存在紧张与畏难情绪，为帮助学生更好地过渡这一阶段，教师在后期可尝试开展课前在线见习视频教学，让学生提前适应需要面临的临床实践，提高学生对临床的熟悉感，帮助学生更好地克服紧张与焦虑情绪，使学生更快地适应临床见习生活。

综上所述，以问题为导向的小组案例实践教学法不仅能提高学生对专业知识的掌握度以及对专业的满意度，而且能提高学生综合运用物理治疗理论的能力，可以为学生未来进入医疗系统打下基础，值得在医学临床教学过程中推广。