甲亢心悸的治疗现状及六经辨证与论治规律

栾雨薇 崔 鹏*

（1 辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110032；2 辽宁中医药大学附属医院，辽宁 沈阳 110048）

甲状腺功能亢进（简称甲亢）是临床一种比较常见的内分泌疾病。该病由多种因素导致，发病原因在于甲状腺激素分泌过多，常见症状有情绪容易激动、消瘦、畏热、多汗、心悸等。甲亢的治疗方法主要为手术治疗、药物治疗等，每种治疗方式都有其优势及不足之处，内科药物治疗的时间较长，大多数患者不能坚持用药，停药之后容易引起疾病复发。手术治疗效果显著，但是切除过少容易引起术后复发，切除过多则会引起甲低等并发症。碘131治疗的治愈率比较高，用药也相对简单、方便，但是在用药过程中禁忌证比较严格，少数患者甚至会发生永久性甲状腺功能减退，给患者的生活质量带来严重影响。中医药应用于甲亢心悸患者的治疗中可获得良好的应用效果，其优势也逐渐凸显出来，能充分体现出中医辨证论治的特点。本文现将甲亢六经辨证论治规律综述如下，为临床提供参考。

1 甲亢的国内外临床治疗现状

针对甲亢性心脏病的预防与治疗来说，首要内容在于治疗甲亢这一疾病，需降低机体甲状腺激素水平。从中医角度来看，中医认为针对甲亢患者的治疗目的主要在于改善患者的临床症状，尤其是心悸症状。为避免心脏长期受到甲状腺素的不良影响，同时也为了预防心脏出现电生理改变与心肌重构等情况，需要及时治疗甲亢这一疾病，并减少甲状腺激素的分泌，同时积极治疗各种并发症。

1.1 甲亢的临床治疗 目前指南当中针对甲亢这一疾病的首选治疗方式为药物治疗，如咪唑类或硫脲类药物，这类药物在临床上的应用范围比较广泛。患者经药物治疗后并未产生明显治疗效果，或者对药物存在过敏反应和（或）禁忌证等情况。可检查患者的手术适应证，满足手术适应证者接受手术治疗，也可应用碘131治疗。碘131衰变期间会释放出一种射线，在一定程度上能降低甲状腺激素合成与分泌，最终起到良好治疗效果[1]。有研究表明，在甲亢性心脏病患者的临床治疗中，应用碘131治疗的临床效果比较高，相比于传统药物治疗来说，其应用价值更为显著。但是也有少许报道表明，单纯应用甲硫咪唑虽能够有效控制甲亢患者的临床症状，但不能有效治愈疾病，通过小剂量甲硫咪唑联合点131进行治疗，相比于单一治疗效果更为明显，且药物效果比较显著，并发症发生风险也比较低。

1.2 甲亢心脏病针对性治疗

1.2.1 针对心力衰竭 甲亢性心脏病患者心力衰竭特殊性显著。在临床治疗当中发现，甲亢疾病会促使患者机体处于高代谢高排量状态下，心肌对部分药物的耐受性逐渐上升，如洋地黄类药物，因此在治疗心衰过程中，需要适当增加药物使用剂量。临床可结合患者实际情况合理调整患者的治疗方案，开始治疗时可调整速效类制剂应用剂量，而后在地高辛治疗基础上适当加入西地兰药物进行治疗，旨在维持患者的治疗效果。但要注意应用小剂量治疗时，对于重度心衰且合并有电解质紊乱等症状患者，应密切观察患者用药后的反应，预防不良反应的发生[2]。

1.2.2 针对窦性心动过速 患者治疗期间可应用β-受体阻滞剂。该药物的应用能减少心肌做功，也能在一定程度上改善患者心肌耗氧量，缓解临床症状；同时该药物的应用还能改善患者的心功能。有研究表明：患者甲亢程度越严重，β-受体阻滞剂的应用剂量也就越大，持续应用这一剂量进行治疗，直到患者的甲亢症状有效缓解后，可以适当减少应用剂量直至停用。心力衰竭、心动过度患者的临床治疗中，比较侧重于在患者左室射血分数达到50%以上之后β-受体阻滞剂具有安全性高、有效性好的作用[3]。

1.2.3 针对心律失常 临床针对甲亢心悸并心律失常患者的临床治疗原则为：除非危及到患者生命安全，否则不需要接受转复窦律特殊药物治疗，只要针对患者甲亢症状进行针对性治疗就能改善患者预后。而合并房颤患者，目前临床上比较常用的药物为索他洛尔，这是一种β-受体阻滞剂，该药物的应用具有心脏选择性，右旋体也能延长患者心肌复极作用，能有效调节患者的心律状况，改善患者症状，安全性高[4]。也有研究表明：心律失常患者的治疗中应用门冬氨酸钾镁的效果明显，同时联合应用碘131治疗可获得更高的治疗效果。门冬氨酸钾镁具有细胞亲和力强等作用，机体吸收后能有效扩血管，有良好的抗心律失常作用[5]。

2 甲亢心悸的防治困境

甲亢心悸是临床比较常见的疾病，在甲亢患者中的发病率相对较高，但是临床症状并不典型。尤其是对于老年甲亢心悸患者来说，在临床诊断中常常会将疾病误诊为冠心病、风湿性心脏病等疾病。在常规用药思维下，其治疗效果并不明显，或导致患者疾病迁延难愈、病情反复。长期患病可能会给患者的心脏带来不可逆病变，甚至导致其发生心力衰竭等并发症。一旦疾病进展为甲亢心悸之后，会对患者的生活质量带来严重影响，甚至威胁到患者生命，且该疾病的治疗费用相对较高，病程时间比较长，于患者而言对其物质上、身体上、心理上都有较大损害。甲亢心悸是导致患者猝死的重要原因，因此需要及时对患者进行明确诊治，临床医护人员要有广泛的思维，也要有丰富的诊断经验。从目前临床实际情况来看，甲亢患者对疾病的严重性认识不足，当疾病尚未出现相应症状时通常会放松警惕，出现随意停药、过量用药以及不按时用药等情况，这些情况均可能影响疾病的控制效果，进一步增加对其心脏及其他器官的损害。为此，应该做好针对甲亢心悸患者的医学常识教育工作，促使患者充分了解疾病的危害性，同时积极配合相关治疗，不仅如此，还要做好患者的疾病预防工作，通过预防疾病发生获得良好的干预效果，也有助于改善患者疾病预后。

3 基于六经辨证理论对甲亢心悸的论治思路

甲亢性心脏病患者的主要临床症状在于胸闷、心力衰竭、心悸等，严重者甚至导致其心脏骤停。甲亢患者因甲状腺激素发生相应变化，容易出现心房颤动等情况，同时由于耗氧过程比较快，也会导致心悸细胞不定期缩短，长期没有得到及时有效的干预容易引起心力衰竭等情况。甲亢性心脏病的临床表现并不典型，因此临床容易误诊为冠心病、风湿性心脏病等。有研究表明：80%以上的甲亢患者均会出现心悸症状，其中有10%～20%会发展为甲亢性心脏病，对于甲亢心悸患者来说，应该要积极检查，预防甲亢性心脏病的发生。

甲亢性心脏病在中医学当中属于“心悸”“瘿气”等范畴，中医将甲亢称为“瘿气”。但是从甲亢的临床症状以及特点上看，可以将该疾病归纳于古籍当中的“虚证”“心悸”等范畴当中。在1997年10月颁布的《中医临床诊疗术语》当中，将甲亢归纳于“瘿气”这一范畴当中，并且将其命名为“瘿气”。该疾病的主要表现在于有汗、心悸等，急躁易怒、咽干口燥，同时伴随着脖颈肿大，存在压迫感，舌红苔少。心悸患者的主要表现在于悸动、惊惕不安等[6]。“悸”这一疾病名称可追溯到《伤寒杂病论》，其中论述涉及到心悸的条文共有20多条，针对心悸进行相关研究，发现其辨证论治论述比较全面，部分文献当中将心悸作为一种症状，在条文当中虽然没有明确表明“心悸”这一症状，但是通过上下文联系可发现其疾病病机发展情况，也能发现患者存在“悸”这一症状[7]。其中并没有明确将心悸分为六经病进行辨证论治，但是通过联系上下文的思路，能够发现基于六经辨证理论对甲亢心悸的论证思路，主要有以下几种。

3.1 太阳表证 在太阳病篇当中针对外感表证的条文当中并没有明确说明“悸”的症状，但是通过分析其条文，尤其是针对桂枝汤证条文当中，能够知晓外感表邪，常常伴随心中烦躁等症状。《伤寒杂病论》15条当中记载：“太阳病，……其气上冲者，可予以桂枝汤治疗，……”[8]。太阳表证存在心中烦躁悸动不安、正邪交争于心胸之中等症状，此时宜解表，予以桂枝汤进行治疗。桂枝汤当中桂枝具有解肌发散、驱邪外出等作用，芍药具有收敛作用，促使患者不至于汗出太过，桂枝与芍药一散一收，可获得良好的治疗效果[9]。

3.2 少阳气滞 在96条当中有相关记载：“伤寒五六日中风，……或心下悸，小便不利，……予以小柴胡汤治疗。”在少阳证患者的治疗当中，小柴胡汤是主要治疗药方，根据记载的原文是当中发现，邪犯少阳，气机郁滞，同时伴随着心下悸动等症状，柴胡、黄岑等联合应用，配以半夏等药物进行治疗，能促使气机通畅，心悸得平[10]。在138条当中也有相关记载：“少阳病，四逆，其人或咳嗽、或心悸……四逆散进行治疗。”四逆虽然在少阴病篇当中只有少量提及，但是与四逆汤之厥逆并不相同，从文章当中的描述当中可知，少阳失枢、肝胃气滞，阳气不得条达于四肢则为逆，因此需要予以四逆散进行治疗，四逆散当中的桂枝具有通阳益气的作用，阳气通畅后能有效改善患者的心悸症状[11]。

3.3 太阴气血亏虚 在102条当中记载：“伤寒二三日，心中有悸，……小建中汤治疗。”联系上下文，尽管在这一条文中没有提及患者的病因，但机体出现伤寒首先会对太阳表经产生损伤，经2～3 d后出现心悸症状，并不似循经穿变，可知患者的病机在于太阴，缘其本有太阴里虚，气血亏损，复因外感风寒，故见悸而烦[12]。通过小建中汤进行治疗，能够起到外调和营卫，于内能起到补益气血的作用，小建中汤具有表里兼顾的功效。

3.4 阳明水饮内停 在《伤寒杂病论》365条中：“伤寒厥而心下悸，……，可予茯苓甘草汤”，由此可见，心下悸的主因在于水气，脾胃功能受损，影响水湿运化，进而引起心悸症状；水湿之邪停滞，就会产生手足厥冷等症状[13]。该疾病的病位为阳明胃肠，茯苓甘草汤治疗能起到通阳利水、温中化饮的作用，从而改善手足厥冷的症状[14]。

3.5 少阴阳虚水泛 在82条当中有记载：“太阳病发汗，汗出不解，扔发热，心下悸……真武汤主之。”该疾病原来属于太阳表证，由于误伤到少阴阳气，导致阳气亏虚，故而发热心悸。其次肾阳亏虚会对水饮产生不良影响，进一步产生心下悸症状[15]。真武汤的作用在于温阳利水、阳气调达，应用后可改善心悸症状。在65条当中也有记载：“发汗后，……脐下悸者，……，予以茯苓桂枝甘草大枣汤治疗。”与真武汤的证不同，此为少阴阳虚水逆之证，在文章当中并没有提及心悸，但是其脐下悸动、上冲心胸到咽喉，就会出现心悸这一表现[16]。此病为发汗之后损伤心阳，无法制约肾水，因此病位在于少阴心肾，需要予以茯苓利水宁心治疗，药方当中的桂枝作用在于温阳化气，甘草、大枣辅助治疗的作用在于化气利水、温通心阳[17]。

4 甲亢心悸的一般发病规律

甲亢心悸的一般发病规律主要包括2个方面，一方面是性别。根据临床相关研究表明：甲亢心悸发病中，男女比例通常为1∶1.52，也就是说相比于男性，女性发生甲亢心悸的概率较高。根据古代医学家的相关研究表明，“瘿病”这一疾病的发病原因均在于水土因素、情志内伤等导致，其中情志内伤包括长期恼怒、忧虑等，导致肝失条达，最终津液凝聚成痰，郁结于颈部当中而成。相比于男性来说，女性以肝为本，性格上本多思多虑，因此更容易患病，与临床学者相关研究一致。另一方面是年龄。一般来说，一些慢性疾病的发病率会随着年龄上升逐渐上升，甲亢心悸的发病年龄从11岁开始逐渐上升，在21～40岁这一年龄阶段，是甲亢心悸这一疾病的主要发病年龄段。

5 甲亢心悸的六经论治规律

根据临床相关资料显示：在收集甲亢心悸患者的临床病例上，选方具有多样性特点，但是主要以桂枝汤、小柴胡汤以及附子理中汤作为主要治疗药方。其中使用率最高的是小柴胡汤，占比50%以上，说明在甲亢心悸患者的临床治疗中，主要应用小柴胡汤进行治疗。根据甲亢心悸临床六经辨证规律进行治疗，主要可得到以下用方规律。

在太阳病当中，胆火内郁者可应用小柴胡进行治疗，具有梳理气机、和解少阳等作用，也能促使肝胆气机通畅，预防肝胆上犯胸膈；少阳寒热错杂患者可应用平调寒热进行对症治疗，为此可应用半夏泻心汤予以对症干预，这一药方的应用能促使胸腹气机升降得司，对缓解患者心悸症状有重要价值。

在太阴病当中，中焦虚寒患者应该要在理中汤基础上，联合应用附子获得良好的温阳作用，2种药物共同应用，不但能具有补益中焦脾胃的作用，还能促使阳气充盈于胸腹当中，对改善患者心悸症状有重要价值。气血亏虚患者则要适当补益气血，可应用小建中汤进行调和营卫治疗，内补益气血，内外兼治可获得良好的应用效果。

在阙阴病当中，阙阴经寒证者寒邪聚集于患者的经络当中，因此会导致血气亏虚运行不畅，无法将阳气输送到全身经络当中，为此需要在温阳通络基础上注意补益气血，获得良好的治疗效果，保证气血充盈，补益的阳气也能重新温煦经络，阳气充沛则经络当中寒邪可驱，为此可应用当归四逆汤进行治疗。阙阴脏寒证患者的寒邪处于脏腑当中，寒气内伏于肝脏当中，肝失条达，气血不和，上犯心包，上焦阳气不能下达，最终呈现为上热下寒之证，因此可予以乌梅丸进行治疗，乌梅丸当中乌梅酸甘柔肝，黄柏、黄连可起到寒清热分的作用，附子、干姜、桂枝、花椒等药物均具有新闻散寒的作用，共同应用可起到清上温下的作用，也能起到宁心安神的效果。

在少阴病当中，心肾亏虚患者存在阳气亏虚、阴血不足等症状，为此可应用炙甘草汤进行治疗，具有益气滋阴、阴阳调和、通阳复脉的作用。肾阴亏虚患者可应用补肾滋阴的作用，可以予以患者六味地黄丸进行治疗，具有三补三泻的作用，促使相火平伏，改善患者的心悸症状。寒水泛逆患者主要表现为水停少阴、太阴虚寒生湿等情况，因此针对肾病可应用脾药物，益土而治水，采用甘姜苓术汤进行治疗，其中炙甘草具有平和中补土的作用，干姜辛热以燥湿，对患者的治疗效果比较明显。

6 “瘿气”与心悸的研究进展

6.1 古代医学家针对“瘿气”的认识以及论治观点 针对甲亢性心脏病患者来说，大多数古代医学家都认为该疾病起于瘿气，该病初多实，以痰瘀交阻、肝郁气滞痰凝为主，长期患病则伤阴，由实转虚，虚者主要以心脏阴虚、肝脏阴虚[18]。在《医学入门》当中有记载：“……因忧虑伤心，心阴受损，即出心悸症状”，说明瘿气的发生原因在于情志抑郁，忧患暴怒也会引起瘿气，长期处于瘿气下会对心阴产生不良影响，从而出现心悸[19]。心悸这一疾病的病位虽然在于心脏，但是与肝脏的关系也比较密切，心主血脉、神志；肝主藏血、疏泄，二者之间相辅相成；肝郁则伤阴，心脉失养就会产生心慌、心悸症状[20]。《傅青主男科·怔忡惊悸门》当中提及：“亦有肝气不上于心而引起该证者”则为此意。后人从肝属木、心属火这一基础理论予以相应治疗，采用益气养阴的治疗方法，如酸枣仁、党参、生地等药物，其治疗效果显著[21]。

6.2 古代医学家针对心悸的认识以及论治观点 心悸这一疾病名称最早出自《伤寒杂病论》，而后经长期补充发展逐渐完善，有的医学家普遍认为心悸的病机在于“火热”[22]。在《素问·玄机原病式》当中提出：“热甚于内，神志躁动……故心胸躁动，谓之怔忡”，其中“阴虚火旺”理论首次出现，并建议应用当归龙胆丸对其进行治疗，在治疗时不但充分考虑到“肾水阴虚”病机，还考虑到“火热”这一症状。在《灵兰秘典论》当中也有相关记载：“……，心不宁，化为火……火为七神之贼”，其中推荐对心悸患者采用朱砂安神丸治疗，在后续的不断实践当中也逐渐成为代表方[23]。在明清时代，对于心悸这一疾病的治疗与病机研究都有进一步继承与发展，有学者认为状水之主以制阳光，因此可应用滋阴抑火汤治疗。另外也有学者认为心悸的病因病机与“阴虚劳损”有关，因此可应用滋阴抑火汤联合养心剂进行治疗，可获得良好治疗效果[24]。

6.3 现代医学家针对“瘿气”、心悸的研究

现代医学家针对“瘿气”、心悸的研究是在前人基础上有更深入的研究，部分医学家将心悸分为多种证型，针对不同证型开展不同治疗方法，如气阴两虚证、阴虚火旺证、气郁痰阻证等，应该要根据患者实际情况辨证施治[25]。也有学者根据中药药理研究对心悸患者的情况进行归纳，并斟酌用药情况，如针对快速型心律失常患者应用生地黄、苦参等进行治疗，其应用效果显著；女贞子应用于早搏及快速性心律失常患者的治疗效果能够达到70%以上，且安全性比较高[26]。在中药方剂当中，有研究表明：应用天王补心丹与宁心复脉饮进行治疗，对于快速心律失常性心悸患者的治疗效果比较明显。同时现代医学家在上述理论基础上予以疏肝解郁治疗，促使肝气条达，心脉得以充养，则可改善患者的心悸症状，如在加味逍遥散联合抗甲亢药物治疗甲亢心悸患者的治疗效果比较高[27]。

在甲亢患者的临床治疗中，含碘药物的应用范围比较广泛，针对含碘药物治疗主要包括2个观点，首先是主张应用含碘中药进行治疗，碘的应用不但能对甲状腺素合成产生抑制作用，还能对甲状腺素释放产生抑制作用，促使血液当中甲状腺素迅速下降，对缓解患者心悸症状有重要价值。根据临床相关研究表明：含碘中药并非甲亢患者的禁忌证。当机体出现甲亢危象时，予以碘剂进行治疗，甲亢心悸患者术前应用碘剂进行治疗，作为重要程序就是佐证。且碘摄取水平稳定，长期碘过量并不会成为甲亢患者的疾病发生，即便典型甲亢也存在一定的自限性。碘元素还具有消除肿大的作用，因此也可应用于甲亢合并甲状腺肿大患者的临床治疗中。其次是摒弃含碘中药，将其作为禁忌药物进行处理，碘剂应用于甲亢患者的临床治疗中，其治疗效果是在中远期临床治疗当中充分显露出来的，中药当中的碘以及西药当中的碘化物属于同一种元素，因此中药中的碘能够达到碘剂一样的药理作用，因此临床主张慎用。

根据临床相关研究表明：根据甲亢心悸患者的发病特点，根据临床现代医学研究进展合理应用组方治疗非常有必要。但在辨证论治基础上，含碘中药并非不可以应用，如果能够结合患者实际情况合理应用，也能获得良好的治疗效果。有学者表明：含碘中药可选择含碘量较少的中药，比较常见的有牡蛎、夏枯草等。治愈含碘量比较高的中药来说，则需要在机体没有亢进表现的甲状腺肿大患者当中应用，也可在肿瘤患者当中应用。根据相关研究显示，含碘量比较多的方剂能够缓解部分患者经西药碘制剂治疗失效的患者中，充分考虑到中药具有消瘿散结的作用，其中可能含有某些成分与单纯性碘制剂的药理作用不同，或者能够克服碘制剂的弊端，因此应用后能获得更高的应用价值。有研究表明：在甲亢心悸患者的临床治疗中，应用含碘中药，将其根据含碘量多少分为2种类别：含碘量比较多的类别，主要有海带、昆布以及海藻等；含碘量比较少的，包括香附、木通、川贝母、丹参、玄参、黄药子、牡蛎、龙骨等药物。针对不同病情特点患者应用不同类别药物进行治疗，可进一步提升患者的临床治疗效果。临床相关试验表明：中药低碘含量制剂、他巴唑组患者的甲状腺细胞Bcl2基因表达相比于甲亢患者以及中高碘含量制剂明显较低，但是相比于正常健康群体明显较高；中药低剂量组患者对Bax表达的影响相比于甲亢组以及中高剂量组患者明显较低，相比于正常健康群体以及他巴唑组明显较高。从中药高低剂量上分析，二者之间的差异比较明显。现代药理学相关研究也表明：黄芪、熟地、五味子等均能够有效调整患者的机体免疫功能，也能改善患者的内分泌功能，其中黄芪、五味子还具有强心作用，对改善患者的心悸作用以及预防甲亢心悸均具有重要作用。

现代医学的应用能够在一定程度上弥补中药应用的不足，如《吕氏春秋》当中所说的“清水所”等，均可能是因缺碘导致瘿肿症状，需要与非因缺碘引起的甲亢心悸疾病进行区分。虽然含碘中药的应用对甲亢心悸患者中的应用效果，不能等同于西药碘制剂治疗效果，但近年来针对甲亢心悸治疗，通常需要在患者的辨证论治基础上应用含碘中药，并非在瘿肿当中直接应用。如果患者确定是因缺碘而引起的甲状腺肿大疾病，大量应用碘制剂可获得良好的治疗效果，但如果患者合并甲亢心悸等症状，应该要慎重选择药物的应用。

7 结束语

综上所述，甲亢是临床一种比较常见的疾病，好发于女性患者，针对甲亢患者发生心悸症状，可见于六经病证型中，基于六经辨证理论基础对患者进行论治，可获得良好的治疗效果。由于甲亢心悸患者的临床表现并不典型，常常会与其他心脏病混淆误诊，导致治疗效果并不明显，甚至延误患者病情，因此需要尽早诊断防治。在中医方面，辨证治疗心悸这一疾病能改善患者生活质量，安全性较高，治疗效果显著。目前对于“阴虚火旺”的研究相对成熟，其他证型方面研究相对欠缺，尤其是系统六经辨证论治当中，无法全面为患者提供纲领，后续应该要深入研究。