神经内镜手术治疗高血压脑出血的临床研究进展

郭防（天津市武清区人民医院神经外科，天津 301700）

高血压脑出血(HICH)作为一种脑实质内出血性疾病，是指患者脑血管受高血压影响而出现粥样硬化，之后受血压骤升影响而引发血管破裂，致使病发［1］。HICH 发病急且病情进展速度快，常规保守药物治疗无法解除其病理反应，通常需行急诊手术清除血肿、降低颅内压以控制病情，尽可能降低患者死亡率和恢复其神经功能，改善患者残疾问题。其中，清除血肿通过减轻患者局部缺血和减少有害化学物质侵害来保护患者周围脑组织，是促进其神经功能恢复的有效措施。目前，微创理念在各科室临床中得到推广，内镜技术的应用也让脑外科实施微创术式开辟了新路径，基于提高患者血肿清除效果前提下降低机体损伤，整体手术效果较常规开颅术优。本文现对近年神经内镜手术治疗HICH患者进展进行总结。

1 内镜的优势及其局限性

根据相关解剖实验可见，内窥镜的使用能为临床提供患者清晰的颅内结构，且对于脑内病灶较大问题也可利用内窥镜的“放大效应”来实现小切口切除病灶，对减少患者术中出血量和降低感染风险有重要现实意义［2］。此外，经内镜直视下进行手术，可以在不碰触患者重要组织结构前提下直接对病理区进行操作，尽量减少侵入性操作对患者脑组织造成的牵拉和其他组织损伤，加快患者术后恢复进度。有报道指出，内镜手术用于HICH 患者治疗中，相对于临床常用血肿穿刺引流，前者的血肿清除效率更快，快速解除血肿对其周围正常组织造成的压迫力，降低脑水肿发生率的同时也有利于缩减其术后重症监护室监测、治疗时间，降低患者院内感染风险和保护其神经功能，改善预后结局［3］。但内镜在临床应用中也有一定局限性，综合分析内镜成像特点，可见系统所呈现出的“鱼眼效应”，不仅缺少立体感，导致临床难以快速精准辨认组织结构，且镜头后方属于视野盲区，间接性提高外科医生操作失误率，造成医源性损伤。此外，颅内血肿术区较为狭深，限制了手术操作，因此对术者技术水平也提出了更高要求。现阶段，临床对于内镜镜头的操作环境仍以空气为介质，所以成像清晰度会受到一些主客观因素影响，如血渍及颅内外温差，增加手术不便性，且对于出血迅猛患者内镜手术的止血效果不佳，实际与传统开颅手术差距不大，以及术中可见明显脑组织肿胀需减压患者，此类手术不适用［5］。

2 手术适应证及禁忌证

现阶段，对于神经内镜手术治疗指征国内外仍未有相关临床研究去明确定义。神经内镜作为神经外科手术中特殊辅助手段之一，一般来说，患者与神经外科手术指征相符，都可以经神经内镜辅助下来完成血肿清除，所以，对患者使用此类术式基本无明确禁忌证。有临床学者表示可以结合患者出血后的意识状态进行分级，以此评估患者是否符合手术指征，表示Ⅱ～Ⅳ级符合手术指征，Ⅴ级属于病情危重者，已经处于意识障碍状态，并与其脑实质受累情况有明显关联，不宜手术。而对于术式是否适用于脑疝患者，目前仍有较大争议［6-7］。

3 手术时机

关于HICH患者手术时机，临床均是根据其发病时间来进行分级，≤6 h 视为超早期手术、＞24 h 视为延期手术，两者之间则视为早期手术。一般来说，颅内出血灶在出血30 min 后就会停止扩增，之后可见局部血肿形成，并进入到血清中渗出，发展成脑水肿［8］。现今大部分临床试验都是以此类理论为出发点，建议尽早实施手术（早期或超早期）来清除血肿压迫周围正常脑组织，避免脑细胞损伤过度和保护神经功能，进而降低患者后遗症发生率，对提高患者近远期治疗效果和生活自理能力有重要现实意义。与此同时，也有其他研究结果表示，患者发病后6 h再行手术治疗，可降低患者术后出血的复发率，且功能恢复情况与超早期手术相似，差异并不明显［9］。总之，临床对于HICH 患者手术时机选择，不可过于盲目追求早期手术，需综合考量患者实际情况合理选择手术时机，保证血肿清除疗效前提下力求促进患者预后改善，避免神经损伤发展至无法逆转阶段，提高其远期疗效。

4 手术器械

4.1 内镜成像系统 现阶段，临床对于内镜设备选择仍以有良好照明条件、成像清晰为主的系统，尚未确定统一标准，临床需根据患者手术方案、具体病情、手术需求选择软/硬质0°、30°内镜，且使用镜头尖端时注意反复冲洗，避免成像清晰度受其他主客观因素影响，并要求主刀医生和手术室协助人员均对内镜技术有一定掌握［10］。

4.2 鞘管 无“工作通道”内镜手术或多或少都会损伤患者正常脑组织，且损伤通常在术中都未能及时发现，一般是在术后才可见患者损伤情况。早前临床主要是利用超声引导来将不透明硬质内窥镜鞘作用到患者靶区，建立工作通道来保证内镜操作顺利进行的同时可有效减少手术创伤。但非透明导管鞘局限性在于受操作空间狭小限制而容易迷失方向，且难以准确掌握进入深度，无法对残余血肿及血肿边界进行实时观察［11］。之后随着医学技术的持续进步，医疗设备的高效研发，一种带有刻度的透明鞘在临床脑外科得到广泛应用，利用刻度提供的客观评估标准来提高操作精准性，对患者脑内组织结构可以起到一定保护作用，减轻或实现完全避免损伤，且在退出鞘管时还能对鞘壁周围出血点进行有效观察。神经内镜结合此类新型鞘管用于HICH 患者治疗中，不仅可以将侵袭性操作所致创伤控制到最小，还能全面提高患者血肿清除效果，实现有效止血和保障其治疗安全［12］。

4.3 吸引器 一般临床在选择吸除血肿的吸引管时，通常都是结合血肿质地和术野出血情况进行选择，所以常用管道直径大小范围在1.5～2.0 mm之间。有报道指出，内镜手术采取“双吸引技术”时，即强吸引力管主要是用来吸除血肿，而弱吸引力管主要是用来术中分离牵引，加快手术进程，缩短手术时间。

5 手术方法

5.1 入路 关于HICH 患者神经内镜手术入路选择，所有入路前的穿刺点通常都是以无重要结构穿经及尽量避开脑功能区为首选原则，并在神经导航系统中导入其颅内检测影像相关数据，为患者选择辅助手术路径提供精准参考，具体入路方式主要如下：

5.1.1 幕上血肿 目前临床对于幕上血肿常用入路方式有以下几种：（1）额中回入路：适用于出血部位在基底节区的患者治疗，虽然到达血肿腔有较长路径，但术中鞘管摆动幅度小，可将患者神经纤维束损伤降到最小；（2）顶枕叶入路：适用于出血部位在丘脑和基底节区后部的患者治疗；（3）采取就近一致原则，选择与血肿最终的部位作手术切口，一般用于皮质下出血患者治疗。此外，对于椭圆型或细长型血肿，特别是超过50 ml的血肿，有研究表示，血肿清除方法可以采取内镜套管置入方向与血肿长轴相同来进行操作，提高患者治疗效果。

5.1.2 小脑出血 有报道指出，对于小脑血肿可经内镜辅助下行枕下入路进行手术，若患者合并脑梗阻性脑积水，术前可通过脑室外引流管进行脑脊液分流［13］。此外，也有临床表示避开横窦、乙状窦等重要区域对患者血肿近体表处进行小骨瓣内镜手术治疗。

5.2 血肿腔穿刺及鞘管置入 术前先将血肿位置的体表投影标记出来，然后对穿刺角度和深度等参数值进行下一步完善，并使用脑穿针确认无误后再置入鞘管。目前关于鞘管置入方式主要有两种类型，即直接插入和扩张放置。直接插入鞘管是指参照患者术前血肿腔穿刺参数值直接穿刺脑实质进入到靶腔后将内芯拔除，让鞘管留置在血肿腔中；扩张放置是指在穿刺导芯直接作用到血肿后，先将穿刺道进行慢慢扩张至形成工作通道，再将导芯拔除。此外，也可借助神经导航引导来将鞘管精准置入到血肿部位，减少医疗操作对脑内重要结构造成的伤害。

5.3 血肿清除、止血技术及术野检查 吸除血肿操作顺序通常是先从血肿最浅处开始，期间注意落实患者正常脑组织的保护工作，避免进入血肿后盲目操作增加手术创伤。如血肿质地较韧，吸引难度较大，切忌强行操作吸除血凝块，考虑到鞘管内外压力差，此时可对鞘管方向进行适当调整，在原先较韧的凝血块有明显松动迹象后再进行清除。若发现血肿仍处于质地较韧状态，可先使用活检钳将肿块夹碎后再进行吸除。如发现血肿被小血管包裹，可先使用双极电凝灼闭后再进行血肿处理。确认血肿清除效果满意后对血肿腔用生理盐水进行反复冲洗，后利用内镜“潜水”观察血肿腔是否有活动性出血，一旦发现渗血时，可采取明胶海绵、脑棉进行压迫止血，如是中/小血管出血，则需联合吸引管、电凝灼烧精准止血，注意避免盲目烧灼，防止组织碳化［14］。退鞘时注意观察周围脑组织是否出现活动性出血。做好确切止血和术区照明是此类环节重点关注事项。

6 并发症及预后

再出血、感染（切口、颅内及肺）、脑脊液切口漏、脑积水及硬膜下积液等均是HICH 患者术后常见并发症。有报道指出，神经内镜、钻孔引流及开颅术治疗HICH 均有一定优劣势，如钻孔引流手术虽创伤小、手术耗时短，但临床尚未有确切止血措施，所以再出血率较其他术式高［15］。内镜辅助下清除血肿相对来说，更能有效恢复神经功能及降低并发症和死亡等不良事件发生风险。

综上所述，神经内镜作为神经外科微侵袭手术中常用辅助工具，经内镜下实施血肿清除，不仅可以提高手术速率，确保HICH 患者围术期安全，还能在挽救其生命前提下促进患者神经功能有效恢复，对其预后改善和提高近远期疗效有积极影响，是神经外科治疗HICH一大突破口，可供参考。