经脐单孔腹腔镜技术在妇科良性疾病中的应用

李永（天津市滨海新区塘沽妇产医院妇产科，天津 300451）

“微创手术”（MIS）是目前外科领域的热点［1］，腹腔镜是微创手术发展的必然结果，目前腹腔镜手术已成为多种妇科疾病的首选术式，随着腹腔镜手术技术的最新进展，经脐单孔腹腔镜手术（LESS）应运而生，是继传统多孔腹腔镜(MPL)改良的新生物。

经脐单孔腹腔镜手术是通过脐部单一小切口置入多枚腹腔镜器械实施结妇科手术的一种手术方式［2］，具有很多优点：美学效果更好，减少了端口部位并发症的发生率，减轻了术后疼痛，减少的止痛药物的使用，术中创伤小，患者恢复快、住院时间短，特别在妇科良性疾病手术中更具优势。但单孔腹腔镜在妇科手术中的应用尚处于起步阶段，其开展与推广面临不少争议与挑战。现就经脐单孔腹腔镜手术在妇科良性疾病中的应用现状和未来的发展趋势予以综述。

1 经脐单孔腹腔镜技术在妇科疾病中的发展

LESS在妇科手术中首次应用,最早起源于20世纪60 年代，Wheeless［3］在1968 年首次完成了经脐腹腔镜输卵管结扎术。中国大陆单孔腹腔镜技术起步稍晚，何萃华等［4］在1981首次将LESS应用于女性输卵管绝育术，开启了中国大陆妇科LESS 的发展历程。当电视腹腔镜出现后，Pelosi等［5］在1991年首次采用LESS 完成了第1例单孔多脏器联合切除手术-子宫及双侧附件切除术，这标志着LSSS在妇科肿瘤应用的首次应用。但随后十几年内，由于医疗手术器械的限制及理念的局限性，经脐单孔腹腔镜发展较为缓慢。随后，Intutive Surgical 公司在2013 年在达芬奇机器人基础上，创造了单孔机器人专用的医疗手术器械和设计了专用的脐部端口（prot），形成有效的手术操作三角及维持了气腹，降低了手术难度，使得腹腔内较复杂的手术操作更简便、易行，同时可以缩短手术医师的训练周期，使该技术日益成熟。进而更推动了其在妇科手术中的应用。2014年国内学者熊巍等［6］进行了单孔腹腔镜手术剥除卵巢囊肿的研究，证实了单孔腹腔镜技术是安全可行的。同年张俊吉等［7］学者通过单孔腹腔镜技术完成了子宫全切除的手术。2016 年，在北京召开的中华医学会妇产科分会，制定了《妇科单孔腹腔镜手术技术的专家意见》，标志着妇科单孔腹腔镜手术在国内走向标准化及规范化，极大的促进了LESS在国内医学界的认识，自此，单孔腹腔镜在妇科良性疾病中的应用得到了广大医学专家的大力推广，其中应用单孔腹腔镜治疗的妇科良性疾病包括：妇科附件的良性病变、不孕检查、异位妊娠、生殖道畸形、子宫良性病变、盆底功能障碍手术等。另外，2020 年肖静等［8］学者对处于不同孕周的患有妇科疾病的妊娠妇女，进行了单孔腹腔镜手术，证实了单孔腹腔镜在孕期使用也是安全可行的。LESS 几乎涵盖了妇科良性疾病的所有范围,并且LESS的安全性、可行性在众多数据研究中得到了证实，手术疗效与传统腹腔镜手术相近，同时有术后疼痛小、美容效果更好的优点。目前我国单孔腹腔镜手术在妇科良性疾病中的应用正在快速普及。

2 LESS在妇科良性疾病手术应用中的优势

单孔腹腔镜技术在妇产科良性疾病手术领域具有广阔的应用前景，它比开腹手术及传统多孔腹腔镜手术有更大的优势。具体优势如下。

2.1 能够满足女性患者对美的需求 人类的脐部是先天瘢痕组织，单孔腹腔镜手术的切口部位选在脐部，术者通过选用纵行切口、两针锚定、分层缝合的方法，能够完美的形成肚脐，可基本做到无痕，完美的将瘢痕隐藏; 有研究者做过问卷调查，结果显示，经单孔腹腔镜和传统多孔腹腔镜相比，更能得到广大女性的认可，患者对单孔腹腔镜手术切口美观的满意度显更高。

2.2 减轻疼痛 疼痛轻是经脐单孔腹腔镜手术的另一个重要优势，与传统多孔腹腔镜手术相比，经脐单孔腹腔镜手术更能减少术后的疼痛，因为单孔腹腔镜手术只有单一的手术切口，而传统腹腔镜手术有多个手术切口，故单孔腹腔镜术后疼痛性更小，且脐是腹壁最薄弱的部位，皮下脂肪较少，无肌肉组织，底层由腹膜、横筋膜及纤维韧带层组成，神经少，易于穿透，疼痛敏感性低，故单一手术切口加上脐部组织的特殊性，能够使得经脐单孔腹腔镜手术的患者术后疼痛减轻。

2.3 恢复快、住院时间短 与传统单孔腹腔镜手术相比，经脐单孔腹腔镜技术只需要一个切口，最大程度上的减少了患者术后的疼痛感，降低了感染、出血等并发症的发生率，大大缩短术后患者的住院及康复时间，让患者能够更加轻松舒适地度过术后康复期。

3 单孔腹腔镜的手术难点和解决办法

单孔腹腔镜手术相对多孔腹腔镜手术来说有其局限性，目前面临很多的困难和挑战。

3.1 术中操作空间问题 传统腹腔镜手术为多个切口，有足够的操作空间。单孔手术只存在脐部切口，所有的器械操作均通过脐部切口进入，因此操作空间及范围有限，存在器械相互碰撞的缺点，入路平台(port) 的器械通道相互干扰，形成所谓的“筷子效应”，手术器械在盆腔狭窄空间内的操作困难性增加，术野暴露较差，手术画面不稳定，导致操作者对盆腔深度、病灶距离判断的精准性下降，导致手术操作难，降低手术安全性，对术者具有极大的挑战性。

3.2 操作三角建立难度问题“操作三角”在传统腹腔镜手术，器械之间可通过多孔进入腹腔形成三角关系，利于完成手术操作，而单孔腹腔镜手术是两个直器械通过单一脐部切口进入腹腔，器械在病灶目标部位难以形成有效操作三角，术中进行体内缝合、打结等操作时较困难，这也是单孔腹腔镜手术操作时间较长的主要原因。

3.3 学习曲线长 LESS技术的学习曲线较长，主要是因为单孔腹腔镜器械的“筷子效应”及单手缝合等增加了手术难度，因为单孔腹腔镜手术只有脐部一个切口，缝合时需要术者一人进行单手缝合并且完成镜下打结的操作，操作难度较大，练习的周期较长。LESS的学习，首先需要术者有扎实的临床基础知识，其次需要术者已经能熟练的掌握了传统多孔腹腔镜技术的技巧，然后再进行一定周期的单孔腹腔镜技术培训，反复的练习手术操作技巧，最后才能进行单孔腹腔镜手术实际操作，因此学习曲线较长。

4 LESS在妇科良性疾病手术应用

目前随着腹腔镜手术器械的进步及手术技术的提高，腹腔镜手术已经成为众多妇科疾病的首选途径，约90%的妇科开腹手术均可以通过腹腔镜手术完成。与传统腹腔镜手术相比，由于受技术限制，LESS在妇科疾病中的适应症更加严格，LESS的主要适用于妇科良性疾病，其主要适用的妇科良性疾病包括：卵巢囊肿、异位妊娠、妇科良性肿瘤、盆腔粘连、子宫内膜异位症、输卵管积液、积脓、输卵管绝育、输卵管通液、全子宫切除、盆腔器官脱垂等，国内学者就单孔腹腔镜技术与传统腹腔镜技术在妇科良性疾病中的应用进行了数据对比统计，发现术中各项指标、术后恢复及美容评分较传统腹腔镜技术均取得了更好的疗效。例如：黄达元等［9］选取了58 例单孔腹腔镜卵管妊娠手术患者进行了随访，得出结论为妇科开展经脐单孔腹腔镜手术具有微创、美观、经济、快速康复等优势，具有临床推广价值。罗丽芳等［10］选取了118 例妇科良性疾病患者，经对比得出结论，单孔腹腔镜与多孔腹腔镜技术的手术效果相当，但单孔腹腔镜术后疼痛程度及炎症反应更轻，更值得推广。祖力皮亚木·托合提等［11］在一项单孔腹腔镜手术与传统腹腔镜手术治疗妇科良性疾病临床疗效的随机对照试验研究中，得出：单孔腹腔镜手术与传统腹腔镜手术相比，可以大大缩短术后住院的时间，并且能减少术后镇痛药物的使用，具有更好的美容效果。范秀华等［12］收治了80 例妇科良性疾病患者，对其进行了经脐单孔腹腔镜手术与传统腹腔镜手术的对比研究，得出经脐单孔腹腔镜微创手术更安全可行，比传统腹腔镜手术能明显减轻患者术后疼痛，增加患者治疗满意度。

5 LESS 在妇科恶性肿瘤中的应用

妇科恶性肿瘤手术与良性肿瘤手术对比，具有难度大、范围广、手术时间长、解剖结构复杂的特点。由于目前单孔腹腔镜手术入路平台、操作空间、手术视野缺陷、操作三角建立难度等问题存在，目前其在妇科恶性肿瘤治疗方面，仍处于临床初级阶段，单孔腹腔镜技术在恶性肿瘤中的发展需要进一步的探索及优化。但随着单孔腹腔镜手术的器械不断改进以及技术的逐渐成熟，LESS有可能成为妇科恶性肿瘤手术发展的新趋势。

6 小结

综上所述，单孔腹腔镜技术在妇科良性疾病中的应用中是安全、可行的，其具有广阔的发展空间。虽然，目前LESS 技术仍存在手术器械和设备不完善、操作空间狭窄、学习曲线长等问题，但随着科学和技术的发展，器械的不断优化改进，LESS 有望称成为是妇科微创手术的发展方向。