以视力下降为表现的抗GQ1b抗体综合征1例

张献文 张杉杉 郑燎源 唐宇凤

抗GQ1b抗体综合征（anti-GQ1b antibody syndrome）是吉兰-巴雷综合征（Guillain-Barre syndrome,GBS）的一种少见变异类型，主要临床分型有Miller-Fisher综合征（Miller-Fisher syndrome，MFS）、Bickerstaff脑干脑炎（Bickerstaff brainstem encephalitis，BBE）、伴眼外肌麻痹的GBS和急性眼肌麻痹等[1]，常见的临床表现有共济失调、眼肌麻痹、腱反射消失或亢进、意识障碍、肢体感觉障碍、面神经麻痹、咽-颈-臂无力等[2]。以视力下降为表现的抗GQ1b抗体综合征极为少见。现报告1例以急性视力下降、眼球固定、瞳孔扩大及四肢麻木的抗GQ1b抗体IgG阳性、抗GT1a抗体IgG阳性的抗GQ1b抗体综合征，回顾分析该患者的临床资料、诊治过程及预后，以提高对该疾病的认识。

1 临床资料

1.1 病史 患者，女，75岁，因“行走不稳10 d，双眼视力下降7 d”于2019年3月22日收入绵阳市中心医院神经内科。患者入院前15 d出现感冒，10 d前出现行走不稳，伴四肢麻木、乏力，伴吞咽困难，进食时液体食物从鼻腔流出，7 d前双眼视力下降，无视物变形、重影，无畏光、流泪，后症状逐渐加重至无法独立行走，视力下降至几近失明，双侧眼球固定。遂至我院就诊。既往史、家族史、个人史无特殊。

1.2 体格检查 体温36.8℃，脉搏88次/min，呼吸20次/min，血压173 mmHg/86 mmHg，消瘦（体质量37.5 kg）。神经系统查体，神志清晰，语言流利，理解力、计算力、定向力正常，双侧瞳孔扩大，直径5 mm，对光反射迟钝，粗测双眼视力下降，左眼50 cm距离可数2指，右眼仅有光感，双侧眼球固定，居于正中位，双侧鼻唇沟对称，双侧额面部感觉对称存在，伸舌居中，咽反射减弱，四肢无萎缩，四肢肌张力正常，肌力5级，双侧指鼻试验稳准，双侧跟膝胫试验稳准，闭目难立征阳性，直线行走不能完成，双侧肱二头肌腱反射、双侧膝腱反射稍减弱，双侧Babinski征阴性，四肢手套、袜套样浅感觉减退，四肢关节位置觉正常，颈软，Kernig征阴性，Bruzinski征阴性。

1.3 辅助检查 眼科检查：左眼视力50 cm可见2指，右眼视力仅有光感（light perception,LP）。眼球固定，双侧瞳孔扩大，直径5 mm，对光反射迟钝。裂隙灯下眼底检查双眼视乳头光滑，视网膜未见异常。视觉诱发电位：双眼P100潜伏期明显延迟。头颅MRI：双侧额顶叶及伴卵圆中心散在缺血灶；双侧脑室周缘少许脱髓鞘改变。颈椎MRI：颈2/3层面脊髓内条状影，考虑中央管轻微扩张可能。颈3/4-6/7椎间盘轻度膨出。眼眶平扫及增强MRI：未见异常（图1）。肌电图：运动神经传导，所检左侧正中神经潜伏期轻度延长，余检神经未见异常，未见传到阻滞；感觉神经传导，所检左侧正中神经感觉传导速度轻度减慢，左右正中神经、尺神经感觉神经动作电位波幅降低，右侧腓浅神经、左右腓肠神经感觉神经动作电位波幅低限；余未见异常。F波未见异常。重复神经电刺激：左小指展肌记录重复电刺激低/高频试验阴性。针极肌电图：所检肌电图未见异常。脑脊液：压力50 mmH20，颜色淡黄微浑，白细胞数3×106/L（正常值1×106/L～6×106/L），蛋白定量1.63 g/L（正常值0.08～0.43 g/L）。血抗GQ1b抗体IgG（+++），抗GT1a抗体IgG（+++），抗AQP4抗体（-），抗MOG抗体（-），抗MBP抗体（-）。血常规、电解质、免疫全套、同型半胱氨酸、肝功、肾功、尿常规、大便常规、凝血功能、D2聚体、糖化组合、心肌标志物、proBNP、甲状腺功能、感染筛查及女性12项肿瘤标志物未见异常。

1.4 诊断、治疗与随访 根据患者急性起病，临床表现为眼肌麻痹、四肢远端麻木、共济失调、腱反射减弱，肌电图提示周围神经病变，脑脊液提示蛋白细胞分离，血清抗GQ1b抗体IgG（+++）、抗GT1a抗体IgG（+++），诊断为抗GQ1b抗体综合征。予静注免疫球蛋白15 g，每天1次，连用5 d；甲泼尼龙琥珀酸钠500 mg，每天1次，连用3 d，减量为250 mg，每天1次，连用3 d，减量为120 mg，每天1次，连用3 d，减量为醋酸泼尼松龙片60 mg，每天1次，后每5 d减1片直至停药；同时予以维生素B1和B12治疗。治疗14 d后行走不稳好转，可独立缓慢行走，双眼视力有所恢复，左眼视力0.1，右眼视力为50 cm可见2指，双眼球仍固定，瞳孔直径缩小为3 mm，对光反射灵敏，四肢仍有麻木。1个月后回访，行走不稳基本缓解，可独立行走，较缓慢，怕跌倒，左眼视力0.2，右眼视力0.1，双眼球活动仍然受限，四肢麻木缓解约50%。3个月后回访，行走不稳完全缓解，双眼视力完全恢复，左眼视力0.5，右眼视力0.4，双眼50 cm数指完全正常。双侧眼球各向活动正常，四肢麻木完全缓解。

2 讨论

GQ1b是一种神经节苷脂，广泛分布于肌梭、神经-肌肉接头、背根神经节、动眼神经、滑车神经、外展神经、舌咽神经、迷走神经髓外部分及脑干网状结构[3]。空肠弯曲菌、流感嗜血杆菌等微生物感染机体后会诱导产生抗GQ1b抗体，GQ1b抗体与上述中枢及周围神经的GQ1b抗原结合，从而导致中枢和周围神经系统产生广泛病变，即为抗GQ1b抗体综合征。83%～95%的MFS和66%～68%的BBE抗GQ1b抗体IgG阳性[4]，GQ1b抗原分布部位可以解释MFS的经典三联征：共济失调，腱反射减弱或消失，眼肌麻痹和BBE的意识障碍。当患者有前驱感染病史，临床表现为MFS、BBE、非典型GBS及上述各种临床类型叠加，脑脊液检查提示蛋白细胞分离，血清中检测到抗GQ1b抗体IgG时，可诊断抗GQ1b抗体综合征。

视力下降为抗GQ1b抗体综合征的罕见表现，目前全球约有不足10例的以视力下降为临床表现的抗GQ1b抗体综合征病例报告，如ZHAO等[5]报告了1例以视力下降、眼肌麻痹和周围性面瘫为表现的抗GQ1b抗体综合征。TABARY等[6]报告了1例以头晕、共济失调和视力下降的抗GQ1b抗体综合征。LAMOTTE等[7]报告了1例以双侧眼睑退缩、视力下降和眼肌麻痹的抗GQ1b抗体综合征。据报告GQ1b神经节苷脂广泛分布于视神经，其浓度仅次于动眼神经、滑车神经及外展神经[8]，故理论上抗GQ1b抗体综合征可出现以视力下降为表现的视神经炎。但视力下降罕见的原因尚不明确，有学者认为抗GQ1b抗体需透过血脑屏障方能损伤视神经，GQ1b抗体在某种少见特殊情况下可以透过血脑屏障，而视力下降为抗GQ1b抗体介导的视神经炎性脱髓鞘导致[9-10]。此外，本例患者的血清中还发现抗GT1a抗体IgG阳性。GT1a多表达于舌咽神经和迷走神经，抗GT1a抗体是GBS特殊类型咽-颈-臂肌无力较为特异的抗体[11-12]。约50%的咽-颈-臂肌无力患者抗GT1a抗体阳性，表现为口咽、颈、上臂无力和上肢腱反射消失或减退[13]。本例患者有明显的饮水呛咳、吞咽困难，可能跟该抗体有关。BIOTTI等[14]报告了1例仅以右眼失明伴疼痛为表现的血清抗GQ1b抗体阳性和抗GT1a抗体阳性的病例，作者认为视神经炎可能是抗GQ1b抗体叠加抗GT1a抗体综合征的一种临床表型。

本例患者临床表现为视力下降、眼肌麻痹、吞咽困难、共济失调、四肢远端麻木及腱反射减弱，脑脊液检查显示蛋白细胞分离，血清抗GQ1b抗体IgG抗体阳性，属于多种临床类型叠加的抗GQ1b抗体抗体综合征。抗GQ1b抗体综合征临床表型广泛，需与韦尼克脑病、脑干梗死/出血、重症肌无力、肉毒素中毒等鉴别。由于本例患者以视力下降为突出表现，还需要与中枢神经系统脱髓鞘疾病如视神经脊髓炎谱系疾病、多发性硬化、抗髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体相关疾病、急性视神经炎及青光眼等鉴别，以上疾病可通过头颅及脊髓MRI、血清及脑脊液相关抗体检测、眼科检查及相关病史予以鉴别。

抗GQ1b抗体综合征为GBS的亚型，故治疗上多采用GBS的治疗方案，常用治疗方法为静脉注射丙种球蛋白或血浆置换[15]，也有部分病例报道采用丙种球蛋白联合糖皮质激素冲击治疗[16]。本例患者采用足量丙种球蛋白联合激素冲击治疗，14 d后症状缓解欠佳，但3个月后患者症状完全缓解，预后较好。

综上所述，视力下降是抗GQ1b抗体综合征的罕见表现，对于以急性视力下降为表现的患者需考虑到该鉴别诊断，准确送检相关抗体，以期早期治疗，使患者达到良好预后。