张仲景运用风药治疗失眠方法探讨

邓颖萍 王建康 王杨帆 徐 程 张 辽

失眠是以频繁而持续的入睡困难和（或）睡眠维持困难并致睡眠感不满意为特征的睡眠障碍[1]，属于中医“不寐”的范畴，《内经》称为“不得卧”“目不瞑”，是脏腑功能紊乱，阴阳失调的一类病证。风药指气味轻薄的一类药物，其性升浮发散，具有祛风、疏风、平息内风之性，但它的功用远不限于祛风除湿、疏风解表、息风止痉，通过结合先贤经验及长期的医疗实践发现，风药在情志病特别是失眠的治疗中具有独特的疗效。张仲景对风邪高度重视，曾提出了“风气百疾”之说，运用风药治疗失眠独辟蹊径，组方中常配伍桂枝、麻黄、防风、羌活等风药。本文对其运用风药治疗失眠的辨证思维、用药规律进行探讨，并从方剂配伍规律角度阐述风药的重要作用，为中医药治疗失眠提供新的思路和依据。

1 辛味风药治疗不寐的理论基础

现代医家对于不寐病因的论述，不外乎内外虚实，大致可分为外感六淫、内伤情志、饮食不节、久病体虚等几个方面，其病机不外乎阴阳失交、营卫不调、气血亏虚、脏腑功能失调，治以调阴阳、和营卫、理气血、治脏腑[2-3]。不寐的常见病因与痰、火、瘀、虚相关，病位在心，亦与肝主疏泄、调畅情志密切相关，除常见病因以外，风邪则是不可忽视的因素。《医效秘传》曰：“心藏神，大汗后则阳气虚，故不眠；心主血，大下后则阴气弱，故不眠。”《素问·太阴阳明论》云：“贼风虚邪者，阳受之……阳受之则入六府……入六府，则身热不时卧，上为喘呼。”《圣济总录》曰：“腑脏虚而心气不足，则风邪乘虚而干之。”明确指出不寐病位在心，虚者为心失所养，实者为风邪扰乱心神，若风邪侵扰心神则心悸多梦或难以入睡，甚至彻夜难眠，此为外风。《灵枢·本神》云：“肝藏血，血舍魂。”《素问·五脏生成论篇》：“故人卧，则血归于肝。”《普济本事方》曰：“肝经内虚，内受风邪，卧则魂散而不守，状若惊悸。”“风”从何来？气之流通乃成风，自然界之寒热变化，气机失衡则生风；人体之阴阳失衡，气机失常，亦可生风，此为内风。《四圣心源》谓：“风木者，五藏之贼，百病之长。”可见肝为五脏之机，风为百病之机。总而言之，人之寤寐与心肝两脏密切相关，除常见的痰、火、瘀、虚等因素以外，风邪扰心之外风及肝郁生风之内风也是重要的致病因素[4]。

2 辛味风药治疗不寐的辨证要点

风邪扰心，是指外风，可有外感风邪症状，也可无外感风邪症状，其风邪扰心神的特征性症状是失眠伴有肢体酸楚、舌苔厚腻而刮之易祛，脉浮弦；内风系风自内生者，肝为厥阴风木之脏，肝郁疏泄失调，不能调畅情志，易生内风而扰动心神致失眠，此内风有别于肝阳化风、热极生风、阴虚生风之肝风内动证，无抽搐、偏瘫等症状，其失眠伴有情绪低落、急躁易怒、脉弦、眩晕头昏等特征性症状，需用祛风药而不宜息风药。《黄帝内经》云：“风气通于肝。”李东垣谓：“肝阳不足不舒，风药疏补之。”近年失眠患者多以情志、精神刺激为主因，伴焦虑、抑郁等情绪较多，对一些顽固性失眠，服安神药少效或罔效，且某些重镇安神药如朱砂等有重金属毒副作用而弃之不用，辄从风论治或能获效。其机制因于风生易动，风祛则静，静则神宁，睡之泰然。

3 张仲景运用辛味风药治疗不寐的八方八法

不寐临床少有从风论治，张仲景从风论治不寐是独有的学术思想，创立了一系列运用风药治疗不寐的方剂，不但用于外感病的不寐，还能引伸到内伤杂病所致不寐。以下通过仲景运用风药治疗不寐的八方八法及药物配伍特点，进一步探讨风药在不寐治疗中的作用和应用规律。

3.1 阴虚风扰型—养阴祛风安神法 防己地黄汤出自《金匮要略》，治病如狂状，妄行，独语不休，无寒热，其脉浮。该证病机属阴虚风动，心不藏神，肝不藏魂，故见精神错乱、独语不休、夜不入寐。方中重用地黄滋阴补血，防风、防己、桂枝祛散风邪。仲景把这些恍惚不定的行为与风性善行数变的状态相联系，并以风药治之，可见风邪扰心是失眠等情志病的重要病因，对于风邪扰心、阴虚失养所致的神志失常、心神不宁、入夜不寐等，使用祛风药可以起到养阴祛风安神之效。

3.2 血虚风扰型—养心祛风安神法 《金匮要略》云：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。”此处不得眠由心肝血亏所致，方中枣仁养血安神、知母清热除烦、茯苓宁心安神、甘草养心缓急，但肝欲散，疏泄为用，须借风药辛散疏肝气，一味川芎如同组方之灵魂，通达上下，行气解郁，此药系血中气药，既入脉活血、化瘀散结，又行血中之气，祛风散邪，求其风祛则神安之功。此为养心祛风安神法，以治风不远风药、治躁烦反以动中求静的用药思路，谨守阴阳开合，升降动静之道。如《本事方》中的鳖甲丸，由鳖甲、酸枣仁、羌活、黄芪、人参、五味子等药物组成，妙的是在益气养阴的药物中加入一味羌活，理气疏肝，祛风行滞，使郁结之气得通，有着异曲同工之妙。

3.3 热郁风扰型—泄热祛风安神法 栀子豉汤具有泄热除烦、宣发郁热之功效，主治热郁胸膈之身热心烦，虚烦不得眠。其病机为火热邪气蕴郁，而使胸膈气机阻塞不利，火当清之，郁当发之，方中清泄与升发并用，寓宣散于清降之中。豆豉清轻宣泄，善解胸膈之郁热，豆制而为豉，实为风药，轻浮上升，化浊为清，与栀子相须苦辛相济旨在透泄郁热，深得《内经》火郁发之微旨，可使郁热得清，心神得安，诸证得愈，此为泄热祛风安神法。

3.4 火炎风扰型—泻火祛风安神法 三黄汤系仲景方，为孙思邀收入《千金翼方》中，故又名千金三黄汤。全方由麻黄、独活、黄芪、黄芩、细辛五药组成，“主中风，手足拘挛，百节疼痛，烦热心乱，恶寒，经日不欲饮食”。《金匮要略方论本义》：“以独活代桂枝，为风入之深者设也。以细辛代干姜，为邪入于经者设也。此为素体表虚，感受风邪，里热内郁之证。此时烦热心乱，亦是风寒外闭、阳气内郁而生热之故，故以麻黄、细辛、独活等风药祛邪于腠理之外，配合黄芩清解于内，故烦热得解，心乱自安，此为泻火祛风安神法。

3.5 阳虚风扰型—温阳祛风安神法 《伤寒论》记载：伤寒脉浮，以火迫劫之，亡阳必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。伤寒误用火法劫汗，亡失心阳，心神浮越，故出现“惊狂”“卧起不安”等神志症状，现代常用于失眠、癔症、心律失常等病症。以辛温之风药桂枝、生姜，合用甘温之大枣、甘草，辛甘化阳，振奋心阳之力尤强，配以蜀漆涤痰化浊，龙骨、牡蛎重镇安神，共奏温阳祛风安神之功效。

3.6 水阻风扰型—制水祛风安神法 《伤寒论》第71 条：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”方中茯苓、猪苓、泽泻三者导水下行，通行小便；益土所以制水，故以白术健脾祛湿；最妙在桂技一味，祛风通阳，化膀胱气机，使膀胱津液得以通调，外则输津于皮里，内则调行于上下，使水湿去、脾气健、胃气和、心气通，则诸症自除。观方后云：“多饮暖水，汗出应”，可见本方不但有制水之功，且有祛风发汗的作用，实属太阳经腑两解之方，此为制水祛风安神法。

3.7 血瘀风扰型—破瘀祛风安神法 桃核承气汤主治下焦蓄血，少腹急结，小便自利，谵语烦渴，至夜发热，甚则其人如狂。风药桂枝在此方中用意不在解表，而是温通经脉，疏肝祛风，助桃仁破血祛瘀，又防硝、黄寒凉遏邪凝瘀之弊。共奏破血下瘀泻热之功，服后“微利”，使蓄血除，瘀热清，而邪有出路，诸症自平，此为破瘀祛风安神法。风药中柴胡疏肝理气，人所共知，而桂枝也有类似柴胡的疏肝理气之功，且对于阳虚血瘀者尤为适宜，临床中常用桂枝治疗肝郁气滞病症，屡获奇效。

3.8 寒凝风扰型—散寒祛风安神法 《伤寒论》第309 条：“少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。”主治寒邪犯胃吐利证。审证求因，此“烦躁欲死”为中焦虚寒、寒饮上逆，心神受扰而失藏所致。其中风药生姜味辛性温，于本方用量独重为臣药，寓意有四：一为温胃降逆以增止呕之效，二为温化寒饮以助祛湿之力，三为祛风宣散以促解表之用，四为调和营卫以达安神之功。君药吴茱萸既散寒降逆，又泄肝祛风，配人参大枣为佐使，起补虚和中、调和营卫之用。风寒散，阳气生，浊阴降，阴阳平和，则心神得安。此为散寒祛风安神法。

4 用药特色

4.1 治病求本 审因施治 不以神安神 仲景宗《内经》“治病求本”之旨，尊“必伏其所主，而先其所因”之训。在其《伤寒论》中提到“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，体现中医辨证论治的精髓。仲景治疗不寐八法中多无安神之品，仍可起到宁心助眠之效，此为不以神安神。虽病在心神，但病机不同而治疗有异。当其风邪为不寐主因时，分别运用风药与其他药物的不同配伍而治之，无需安神之品者，必弃之不用。由此可见，审因施治、不以神安神是仲景治疗不寐八法的特色，而风邪作为不寐主因时，必以祛风药为主药。

4.2 整体观念 系统循证 不以心安心 不寐病位在心，但五脏相关，互为整体。《素问·宣明五气篇》曰：“五脏所藏，心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志。”《灵枢·邪客篇》谓：“今厥气客于五脏六腑，则卫气独行于外，行于阳，不得入于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷陷，不得入于阴，阴虚，故不瞑。”睡眠是以气为物质基础，以五脏藏神为掌控，以营卫协调阴阳平衡维持生命活动。风药通过对心的温通，肺的宣肃、脾的升清、肝的疏泄、肾的气化等五脏发挥调和作用，并根据病机配伍不同的药物，分别起到振奋心阳、宣发肺气、运脾化湿、调畅肝气、温肾化气等作用，通过整体调节、系统循证的方法安五脏以调心神，此为不以心安心。

4.3 动静相济 以动达静 不以静安静 对于烦躁亢盛、阳不入阴的失眠患者，常规治法是以静制动，以龙骨、牡蛎、磁石之类药物安神重镇、潜阳入阴，或者用一些酸甘化阴的药，如枣仁、白芍、五味子养心敛阴，此为静摄法，即以静制动，以阴潜阳。但风药是动中求静的特殊药性表达。风药治失眠之法，历代已有记载。《神农本草经》提到独活能“息风定惊，主奔豚痫痉”。《日华子本草》称防风不仅善于祛风，更“能安神定志，匀气脉”。唐宋时期常用风药，如独活、羌活、防风、川芎等辛温之品以治之。就如清代龙之章在《蠢子医》中评价：“治病须要兼风药，不兼风药不合作”，实则动静相济，以动达静，不以静安静之法。

4.4 现代药理研究 许多医家对辛味风药对中枢神经系统的抑制作用从现代药理角度进行了验证。有学者发现川芎具有镇静作用，其作用机制可能与川芎中有效成分川芎嗪和阿魏酸对中枢神经兴奋性的抑制作用有关[5]。也有研究报道蝉蜕及防风水煎剂有明显的镇静作用，后者可以显著延长睡眠时间[6]。还有学者发现白芷具有明显改善血液流变学、镇静和抗抑郁等药理作用[7-8]。这些研究都从现代药理学的角度阐释了风药治疗失眠的作用机制，也印证了张仲景运用辛味风药治疗不寐的科学性。

5 验案举隅

刘某，女，39 岁，2021 年7 月17 日初诊。主诉：反复失眠2 年余，加重1 个月。近2 年余焦虑不安，多梦易醒，难以入寐，曾服用安眠类西药，1 个月前因工作压力较大导致上症加重。刻下：失眠焦虑，心烦易怒，晨起口苦，反复鼻塞，呼吸不畅、胸中窒塞感时作，咽部梗塞不利，乏力疲劳，动则汗出，胃纳可，大便调，曾予动态心电图检查未见明显异常。舌边红苔白，脉细弦。辨证体虚风扰，邪热内郁，气机失畅所致，治以益气祛风，开郁透热，通达三焦气机，拟玉屏风散合小柴胡汤加味：生黄芪30 g，白术15 g，防风、柴胡、黄芩各10 g，党参20 g，半夏10 g，炙甘草6 g，威灵仙、白芷、蔓荆子各15 g，百合20 g，柏子仁15 g。共14 剂，水煎服，1 天2 次，饭后温服。患者诉服药7剂后即夜寐好转，鼻咽部不适症状减轻，胸闷改善，续服1 周后诸症悉除。

按：临证多见失眠的郁证患者同时伴有胸中窒塞、背部胀痛、气上冲感，或反复鼻塞、咽部不利、咳痰不爽等证候，此为风邪外扰、内热郁闭，气机阻滞之证。以玉屏风散合小柴胡汤加味治之，方中生黄芪、白术、党参固表止汗、益气健脾；黄芩清泄邪热；半夏和胃降逆，行气散结；百合、柏子仁养心安神、滋阴润肺；威灵仙走而不守，宣通经络，祛风活血；通过柴胡、防风、白芷、蔓荆子等风药清扬开泄，透解内蕴之邪热，疏通上焦之郁闭，使三焦气机运转。诸药合用，共奏益气祛风、开郁透热、调畅气机之效，药证相符，故效如桴鼓。

6 小 结

风药之名，源于金代张元素《医学启源》，以“风升生”归类，指的是具有辛味、质地轻薄、药性升浮，对人体能够起到发散、升提、疏解、宣透作用的一大类中药的统称，如麻黄、桂枝、生姜、白芷、升麻、防风、独活、细辛、川芎等。当代国医大师颜德馨认为“所谓风药，乃指味辛性轻之品[9]。”辛味风药的作用不局限于疏风解表，还可振奋心阳、宣发肺气、运脾化湿、调畅肝气、温肾化气、升发阳气、发散火郁等，其应用范围广泛，在情志病特别是不寐的治疗中具有独特的作用，张仲景运用辛味风药治疗不寐的八型八法形成了独特的学术特色，对不寐的治疗独辟蹊径，值得进一步深入探讨与运用。