OSCE培训及考核模式在全科医学人才培养中的应用

张宇 刘晓民 张东华 董靖竹 周佳

1 全科医生在我国的发展现状及存在问题

全科医生又称家庭医生或全科医师，是城乡居民健康的“守门人”，是目前社会急需的专业化程度很高的医学人才。他们主要在基层从事预防保健、疾病的诊疗和转诊等工作[2]。

1.1 数量上绝对不足

2018 年1 月，国务院办公厅《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》中指出未来的工作目标：到2020 年，城乡每万名居民拥有2 ～3 名合格的全科医生。到2030 年，城乡每万名居民拥有5 名合格的全科医生[3]。根据《中国卫生统计年鉴》的数据，截至2017 年底全国范围内经过注册的全科医生只有16 万名，距离2020 年最低目标尚有很大差距。

1.2 质量上存在差距

全科医生的职业能力核心是医疗知识和技能。然而很多全科医生缺乏基层医疗知识和基本技能：集中体现在急救知识技能以及对慢性病的防治和合理用药知识。全科医疗开展较早的上海市，仅有45%的全科医生能够基本胜任社区的健康教育工作。大连市对社区医生业务能力从6 个维度（社区管理能力、保健指导能力、疾病诊断能力、健康管理能力、急救管理能力、科研管理能力）进行分析，结果显示自评水平较低[4]。总体来说，我国全科医生除少数经过专业系统化培训外，绝大多数来自乡镇卫生院，临床基本功较差，具体表现为医疗知识匮乏、临床思维局限、临床操作不规范。人员学历、职称、专业等比重都不合理，职能也无法到位。

1.3 培养模式上仍需规范

我国的全科医学教育开展的比较晚，并且成熟的师资力量匮乏。往往是来自各医学院校、综合性医院和社区卫生服务机构的人员，经过专门的培训以及考核后成为全科医学教育师资的[5]。虽然经过转岗培训和规范化的岗位培训能暂时缓解社区医生奇缺的状态，但培训效果不佳。即使是全科医师规范化培训已经在全国推广5 年，很多地区培训效果仍然难以保证。以广西为例，有39.1%认为师资力量不够，有38.35%认为培训内容单一，有37.59%觉得教学方式不当，总体满意比例仅占37.07%[6]。

2 解决全科医生培养问题方法的探索

针对我国全科医生数量、质量的严重不足，课题组依托全国首家五星级临床教学示范基地、全省唯一一家住院医师培训示范基地，采用国际流行的OSCE 模式对全科医师及内科研究生进行培训及考核，同时采用“内培外送”的方式丰富全科住培师资队伍。

2.1 建立健全全科医师培训及考核体系

改变以往从教师或学生的角度讨论及评价的模式，以全科医师转岗临床培训基地的视角探讨全科医师培养及考核模式的建立与完善。通过建立健全组织管理机构、完善相应规章制度、规范组织管理过程和建立定期检查质控反馈机制，构建全科医生培训体系。同时将情景模拟教学和虚拟仿真教学等多元化教学模式融入日常培训[7-8]。建立全新的全科医师出科考核体系（包括日常工作情况考评、理论知识考核、临床资料判读、病历书写、迷你临床演练、操作技能直接观察、标准化病人考核、临床技能操作考核等）。

2.2 OSCE 在全科医师培养和技能考核中应用的可行性研究

探讨OSCE 在全科医师培养和技能考核中应用的可行性和可靠性。运用OSCE 的理念和方法，建立全科医师培养及考核方案并实施，使用克伦巴赫系数（Cronbach’s α）、难度系数等统计指标对方案的可行性和可靠性进行评价。

2.3 OSCE 在全科医师转岗培训临床能力考核中应用的实际效果研究

探讨OSCE 在全科医师转岗培训临床能力考核中应用的实际效果。通过OSCE 应用于全科医师转岗培训临床能力考核，并关于OSCE 考核方案对接受考核的全科医师进行问卷调查和现场调研，客观的展现经转岗培训全科医师各方面临床能力及其对OSCE 考核方案的评价。

建筑结构安全等级为二级；地基基础（建筑桩基）设计等级为乙级；地下室防水等级为一级，抗渗等级为P8；结构耐火等级为一级；结构的设计使用年限为50年；拟建场地地基土类型属中硬土，场地类别为Ⅱ类。场地抗震设防烈度为7度，设计基本地震加速度值为0.10g，设计特征周期为0.40s。本工程相对标高±0.000m相当于绝对标高为517.650m，室内外高差为0.300m。

2.4 OSCE 对于医学生综合能力提高的前景分析

通过文献法收集关于客观结构化临床考试，医学生临床思维能力、临床操作能力、医患关系、医患沟通能力及技巧，医学生能力评估体系等方面的学术论文、博硕士毕业论文、新闻报道、专题研究报告等文献200 余篇。对文献进行分专题的梳理和归纳，对OSCE 在医学生临床能力考核的作用和应用，医学生医患沟通对医患关系影响，研究生综合能力评价体系的研究现状等问题进行了专题分析。

2.5 对研究生为主的医学生临床综合能力培训现状的调研

通过调查法开展随机访谈、现场调研的方式。对研究生指导教师、医务工作人员、医疗及教学管理人员和研究生进行随机访谈，深入临床一线科室进行现场调研，后期又到其他医学院校考察调研。

2.6 基于OSCE 的考核体系在内科专硕中应用效果研究

将研究对象随机分为实验组和对照组，分别采用新的考核体系和原有考核方式，再通过两组学生毕业考试的成绩进行对比，考察新考核体系的应用效果。

2.7 内培外送丰富全科住培师资队伍

为了解决全科住培师资数量、质量上的不足，本院首先从全科医学科及其他三级学科遴选年富力强、有住培带教经验的中青年教师自愿加入全科住培带教师资团队，师资队伍得到扩充。采取“内培外送”的方式全面提高全科住培师资的水平。医院定期组织各种临床教学能力和全科住培知识相关的培训班和讲座，医院还分期分批的派出全科师资参加国家级、省级全科住培师资培训班以及本专业的各种学术会议，全面提升全科住培师资医疗、教学、科研等各方面的能力，在质量上获得很大程度提高。

3 建议

课题组经过一系列行之有效的探索和论证并得出以下建议。

1）以科学规范的培训管理体制为保障，在实践中建立适应当前我国医疗服务体系发展需求的全科医生临床培养模式是可行的。

2） 在全科医师培养及考核中应用OSCE 具有较好的可行性和可靠性，值得在临床能力考核中推广。

3） OSCE 较传统考核方案具有明显的优越性，具有科学、客观、公正的优点，所考核的基本技能和技术操作具有实用性和可操作性，能有效检验全科医师在临床操作水平和临床思维能力。

4）OSCE 模式引入研究生出科考核可以全面、科学、准确的检验考生的综合素质和临床综合能力，可以提升研究生临床综合能力。

4 应用效果

经过此全科医师培训及考核体系转岗培训的全科医师的临床综合能力有了明显的提高，受到单位和学员的好评。同时由于医院的一系列举措，全科师资队伍从数量、质量等方面也有一定的提高。

哈尔滨医科大学第一临床医学院作为原卫生部专科医师培训基地，全国首家五星级临床教学基地，黑龙江省首批全科医生转岗培训基地，国家卫健委住院医师规范化培训基地，中国医师协会住院医师规范化培训示范基地。以OSCE 为核心的培训、考核及反馈体系的探索与实践在哈尔滨医科大学第一临床医学院已经被广泛应用于全科医师及专业学位研究生临床能力培养及考核中，取得很好的效果。2018 年及2019 年全科专业基地住培学员结业考试全部通过，全院住培学员及专硕的总体通过率均列全省第一。标准化病人病例库、临床资料图片库被广泛应用于住院医师、研究生、本科生等各个轨道医学生的培训及考核，应用效果良好。对于全科医师及研究生的临床综合能力培养具有指导意义。2015年以来，相关体系及思想已被黑龙江省医院、黑龙江护理高等专科学校等省内代表性医院及院校应用。

2015 年，哈尔滨医科大学第一临床医学院开始将成果中的考核评价体系及学术理念应用于黑龙江省人民医院的住院医师临床能力培养及考核，作用显著。2015—2017 年总计216 名参加住培结业考试，通过率达到100%。

2015 年，黑龙江护理高等专科学校将OSCE 应用于各专业出科实习，收到良好效果，护理、助产、中澳、涉外专业参加2015—2017 年执业护士资格考试通过率90%以上，临床医学等专业通过助理执业医师（不完全统计）通过率达87%。

5 总结

我国全科医生的培养模式有管理、转岗、在职、全科医学生等多种培养模式。课题组在探索过程中取得了一系列成绩。

1）国内首次将OSCE 应用于全科医师转岗培训的出科考试。学院、教研室以OSCE 方式组织出科考核，充分利用国家级临床模拟教学示范中心的优势，全面、客观、科学地评价全科医师的临床综合能力。不仅考核学员的临床思维能力及操作能力，还将考核其临床沟通能力，这是一个合格社区医生必不可少的素质。

2）国内率先提出全科医师轮转过程中考核及反馈机制的及时性，课题组将全面改革现有的全科医师出科考试模式，充分利用学院、教研室、临床科室三级管理机构对学员的轮转情况进行全程的管理和监督，增强平时成绩的可信度；通过OSCE 考核全面、客观、科学地评价全科医师的综合素质及近几个月的实习效果，建立起快速的反馈机制，将考核结果反馈给学员，及时查缺补漏，达到“以考促学、以考促练”的目的，以适应未来学习和工作的需要。

3）国内较早提出内科研究生经过规范化培训，结合其他二级学科（外科、妇产科、儿科、精神科等）的短期培训可以胜任全科医师的岗位。课题组国内首次提出研究生轮转科室的全面性、完整性，参照住院医师规范化培训的要求对内科所有三级学科及其他相关学科进行统一轮转、统一出科（包含血液科、肾内科、内分泌科、风湿科这些以往报道中鲜被提及的三级学科以及急诊科、重症监护病房、神经内科等二级学科）。国内率先提出专科医师转岗全科医师的可行性。这种思想高度符合国务院办公厅《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》（国办发〔2018〕3 号）中“扩大全科医生转岗培训实施范围，鼓励二级及以上医院有关专科医师参加全科医生转岗培训”的相关精神[9]。

经过以OSCE 为核心的考核体系，转岗培训学员的临床综合能力将大幅度提高，基本能够胜任今后的岗位；但此考核体系更适合全科医师规范化培训。经过以转岗培训为主的第一阶段，先“治其标”，缓解当时社区医生奇缺的现状；最近两年内随着全科医学生队伍的壮大，已逐渐过渡到规范化培训，达到“治其本”的目的。基于OSCE 的考核评价体系能够全面提升全科医师的临床综合能力及岗位胜任力，同时内科研究生通过短期培训可胜任全科医师的模式也可有效的解决全科医生数量的严重不足。最终以全科医师规范化培养为核心，建立多渠道、多元化、多层次的全科培养体系。