CBL教学法在消化道疾病病理教学中的明“体”适“用”

孟艳 杜时雨 王雯 许焕丽▲

病理学是研究人体疾病发生的原因、机制、发展规律及疾病过程中机体的形态结构、功能代谢变化和病变转归的一门基础医学科学。病理学以解剖学、组织胚胎学、生理学、病理生理学、微生物学及免疫学等学科知识为基础，回答疾病状态下的形态结构、功能代谢的改变，以及这些改变与临床上出现的症状、体征之间的关系、疾病的诊断、转归和结局等各种问题。作为一门交联基础医学与临床医学之间桥梁学科，起到非常重要的承上启下的作用。同时其具有内容繁杂、相对枯燥的特点[1]。如何利用桥梁学科的特点，将临床相关知识引入病理学授课过程，激发医学生的学习兴趣，提高其学习效果，是值得每位病理学教师思考的关键问题[2]。病理学涵盖多系统的疾病，如心血管、呼吸、消化、泌尿、血液及神经系统等疾病，涵盖常见的炎症性疾病以及各种良恶性病变。由于学生没有接触临床，对各种病变没有整体的临床病变的宏观认识，对病变大体没有直观的印象，再加上更为抽象的镜下改变，在学习病理的过程中会产生一定的困难，无法达到较好的学习效果。明“体”适“用”，是北宋时期的学者、教育学家胡瑗的教育理念。他认为应该根据学生的需求，满足培养人才的需求，做到因材施教尤为重要。所以，了解如何从病理学习的本“体”出发，建立实“用”与学生学习需求的教学体系迫在眉睫。鉴于病理学桥梁学科的特点，引入临床真实的案例，可以激发学生的兴趣，打破基础知识学习的枯燥框架，做到明“体”适“用”。通过一系列的探索，笔者发现消化道疾病的特点恰好可以使学生较好的临床与基础联系，给予其直观的大体与镜下印象，打破对疾病认识的刻板化[3]。最后，通过病理学习，认识疾病的基本病理特点。通过上述学习，可以弥补传统教学的不足，达到好的教学效果。因此，选择消化道疾病作为以案例为基础的教学法（case-based learning，CBL）教学的案例具有独特的优势。

1 目前病理教学的现状与明“体”适“用”

传统的教学，以教师为主体，学生被动接受教师讲述的病理知识。过程相对盲目，以记忆为主，能力培养不足。授课过程中，学生懒于学习和思考，教师以灌输为主，学生面对枯燥、陈旧及空洞的内容，课堂气氛压抑、沉闷。学生容易学而生闷，学而生厌。对于知识的掌握多为瞬时记忆为主，等到接触临床时没有完整的积累，使得基础教学成效甚微。所以，如何激发他们作为医生的责任感，激发学生的学习兴趣彰显得尤为重要[4]。

明“体”适“用”，是宋代胡瑗提出的教育主张。他认为，“臣闻圣人之道，有体、有文、有用。君臣父子，仁义礼乐，历世不可变者，其体也；举而措之天下，能润泽斯民，归于皇极者，其用也。”“体”是指君臣父子，仁义礼乐是封建社会的基本道德标准；“用”是指掌握运用这个基本道德标准去治理国家。也就是说，教育不能只是为了科举考试，获取功名，而是培养出既精通儒学经典，又能在实践中运用的人才。本研究在病理教学中，秉承这样的教学理念。在明“体”适“用”的基础上，切实明确学生的需求，可以克服病理学教学中的不足，在建立整体框架的基础上激发学生的学习兴趣，进而切实提高学生的病理学学习的效果。

2 CBL 教学法

CBL 教学法是哈佛大学在20 世纪20 年代开展的，基于对学生能力的培养和主动性的调动，取得较好的效果[5-6]。消化系统疾病，尤其是消化道疾病，非常适合临床及基础教学相结合教学的开展，其具有以下特点：1）临床症状典型：例如溃疡“周期性上腹部疼痛”（胃溃疡，餐后痛；十二指肠溃疡，空腹痛及夜间痛）、食管癌“进行性吞咽困难”、肠癌“大便习惯及性状的改变”等。2）实验室检测典型：肿瘤标志物，如癌胚抗原（CEA），糖抗原系列的CA19-9 等。3）大体改变直观：由于内镜检测的开展及手术取材，可提供鲜活、形象的大体图片。4）镜下改变直观：通过内镜及大体取材，可获得直观的镜下切片，便于通过显微镜进行病变观察。学生可以结合相关病例，通过分析临床症状、相关检查等提出临床诊断及准确的病理诊断。通过CBL 教学法帮助学生将抽象、枯燥的病理学特点和临床生动的病例相结合，激发学生的学习兴趣，启发学生去思考，建立病理改变和临床症状、结局以及治疗的联系，更好、更早地建立临床思维，达到较好的教学效果。

3 CBL 教学法的开展

3.1 选择教学案例

选择案例是CBL 教学法开展的重要基础，目的是通过临床案例教学，建立对整体疾病认识的框架基础，进而加深学生对疾病的病理特点的认识，为后续临床知识学习打下扎实的基础。通过真实案例学习，使学生学习到的知识从一个局部拓展到整体，建立一个立体的学习体系，为未来的临床知识的学习搭建一个框架。好的案例的选择需要具备以下的特点：1）症状典型。2）实验室检查典型。3）病理典型。4）具有好的拓展性。5）具有一定难度。

3.2 教学案例制作

需要教师在教学前准备典型的案例，包括临床病史、典型症状、相关临床检查（实验室检查、影像学检查及内镜检查）、病理大体图片及镜下切片等。以胃癌患者为例，临床症状为“胃部不适”，提供胃镜检查的视频、图片及镜下切片。学生通过临床症状分析，可以推断出患者可能的临床诊断（胃溃疡？十二指肠溃疡？胃炎？胃癌？），建立鉴别诊断的理念。结合胃镜检查（可见肿物呈现“火山口”样改变，表面“污秽”、底部凹凸不平），结合肿瘤总论的知识，提示患者的病变呈现恶性特征，此时引导学生对胃癌大体的改变进行总结及思考（如何与胃溃疡进行鉴别）。此后，结合病理切片学习镜下病理改变（肿瘤呈巢团状、腺管样改变，呈现“背靠背”及“共壁”现象），分析相关病理切片的特点，诊断出患者的组织学类型（胃腺癌），此时对胃癌常见的组织学病理类型（鳞癌、腺癌等）进行总结。通过患者的临床病史、相关临床检查、胃镜及镜下切片的学习，搭建学生对胃癌发生的病因、症状、辅助检查、胃镜检查及组织改变的知识框架。此后，留下问题让学生思考此类患者的转归，引发学生对转移（淋巴道转移为主，晚期出现血道转移）等相关内容的学习。在此基础上，提出后续患者可能出现的临床症状（肺、肝部占位）及可能开展的检查（影像学检查）的思考。在这样一个完整临床病例的学习过程中，使得相对枯燥的基础知识和真实、生动的临床知识进行桥联，实现学生由被动接受到主动思考的转变，更好地完成病理学知识的学习和掌握。同时，为未来临床学习搭建坚实的理论框架，发挥好病理学在医学教育中的桥接作用。

3.3 布置教学案例

本研究的病理讨论已经应用于病理的实践教学中，共计2 次课（5 个学时）。病例讨论通常采用随堂发放病例内容，进行相关病例讨论。学生人数按照5 ～8 名分为1 组，通过认真研读病例，提出自己的想法。然后学生相互进行充分的交流，并进行总结。一方面在强化学习知识的基础上，培养团队协作精神；一方面又结合病例特点，依据相关知识点，进行相关知识的学习、讨论和总结。

3.4 教学案例讨论开展

以病例讨论小组为单位，自行推选组内同学，代表小组进行发言。在发言的过程中，鼓励其他小组学生以不同的观点进行提问，组间进行讨论、辩论，最后进行总结（必要时教师给予指导）。在病例讨论过程中，始终要贯穿疾病临床特点与大体、镜下病理相结合的主线，在此基础上展开对相关临床症状、大体类型及其病理特点的学习和总结。实现基础和临床的融合，更好地理解疾病的发生和发展。实时地加入临床治疗及前沿科研作为补充，提升病例讨论的层次。

3.5 案例讨论效果评价

病例讨论结束后，由授课教师对各组的表现进行点评，将有分歧的部分进行必要的讲解及总结，帮助学生梳理病例进展的主线。结束讨论后，由学生提交病例讨论报告，汇总其在讨论过程学习的内容及体会。结合讨论及讨论报告，教师对案例讨论的效果进行总结和评估。一方面帮助学生查漏补缺，一方面尽快完善案例讨论的设置，不断提高讨论案例设置的合理性和可操作性。

4 CBL 教学法的注意事项

4.1 CBL 教学法的设置

主要应用在异常人体形态学（病理学课程的实验课）的实验教学，即病理学实习的教学中。主要原因是此课程本身就设置有两次病例讨论，拥有足够的时间进行讨论。此外，还可以应于学生的平时考核中，一方面可以帮助学生完成后续课程的预习，另一方面可以作为实验平时成绩纳入考核。在下一步的教学中，结合学系的实际情况及课程的设置，希望可以加入病理学理论教学过程中，以案例的形式，作为“引子”，切入病理理论教学过程中，激发学生的病理学习的兴趣。此外，考虑理论的成绩考核方式，酌情作为相关章节的平时考核，作为最终成绩的组成，既能帮助学生及时复习相关知识，又能更为客观地评估学生对于病理学相关章节的掌握程度。

4.2 CBL 教学法的准备

CBL 教学法要求教师收集临床资料，准备病例、实验室检测、胃镜及肠镜视频，准备大体图片及镜下组织切片。还需要预测学生的观点和可能出现的问题，做好预案完成引导。准备好的案例，可以帮助学生梳理病例的线索，综合应用基础知识，为病理知识的学习打好基础[7-8]。

4.3 CBL 教学法的开展

由于讨论课上的时间有限，在病理讨论之前要做好时间规划，防止在一些无谓的问题上浪费过多时间。必要时授课教师要及时介入，加以引导，保证病例讨论的顺利开展，达到好的病例教学效果。

4.4 注意事项

每个精选的案例都有它的侧重点，并不是所有的症状或检查都符合疾病的特征，要帮助学生建立辨证的思维，抓大放小，做好诊断和鉴别诊断观念的梳理。如果遇到引起学生误解的部分，可以进行特殊标注，保证课程的顺利进行。同时，鼓励学生应用互联网，对没有学习到的知识及有争议的部分进行检索，提升学生的学习能力，同时拓展知识面，培养和建立探索精神。

4.5 保护隐私

由于用于教学的病例均为临床真实病例，其中可能会涉及患者的隐私。所以在课程准备以及开展中，涉及的患者资料要将患者私人信息处理，做好保护。

通过CBL 教学法在消化道疾病病理教学的应用，促进学生建立临床与基础知识的联系，使其以“实战”的心态投入病理学的学习过程中。明“体”适“用”的教学方式，使学生在学习书本知识的“体”的基础上，因材施教，在具体的临床实践上消化、巩固书本知识，真正做到知行合一。这种方法有助于帮助学生从“学不会”到逐步“学会”，从“被动学”到“自觉自发的学”的良性转变，也有助于学生们“在事上修炼”并培养自己的“医者仁心”，为学生日后的临床医学工作打下更好的基础。这种明“体”适“用”的教学方式，在枯燥的病理学习中注入了临床生动鲜活的血液，易于调动学生的积极性和自觉性，更有利于为国家培养优秀的临床人才。