“三位一体”智慧医院集团化财务管理问题及对策研究

李祎迪

北京大学口腔医院 北京

随着医疗改革的不断深化，三医联动、全民参与，取得了丰硕成果。在三级公立医院绩效考核、医院评级和医疗资源下沉管理同质化等要求之下，关于医院集团化财务管理的讨论和研究如火如荼地开展着。2021年9月国家卫健委、中医药管理局联合印发《公立医院高质量发展促进行动（2021—2025年）》，提出重点建设“三位一体”智慧医院，即以服务临床为基础、服务患者为中心、提升运营效率为导向，开展智慧医疗、智慧服务、智慧管理的智慧医院一体化建设。随着医院集团化管理工作的不断推进，如何提升医院智慧管理水平、建立与之匹配的医院财务管理体系，这就需要我们从“三位一体”的视角，深入挖掘医院财务管理工作潜能，提高医院服务效率、运营效率和管理效能。本文围绕财务管理工作，以B医院集团化财务管理为实例，开展了集团化财务管理转型工作的探讨。

一、背景

1.多院区医院集团化管理研究现状

多院区是医院集团化管理的主体，多院区的建立并非简单的资源投放，因其区域的不同，多院区发展会显示出与主院区功能定位的差异性。有学者认为，与单独院区发展形式相比较，多院区发展过程中的集团化管理难度较大。而且从医院战略发展和协调管理方面分析，主院区与分院区的设立应建立在医疗分工差异化、区域功能定位差异化、发展趋势差异化等基础之上，各院区医院功能定位应清晰界定、各有侧重。医院在建立分院区时，应从战略角度结合“三位一体”发展要求对整体进行集团化规划和布局，而不只是简单的复制主院区，应该在设置分院的同时在一定程度上解决总院的发展瓶颈。在实践中，多院区因规模不同、科室分布不均衡、人员不稳定也会产生内部管理问题，加上医院自身的历史遗留问题、错综复杂的机构设置问题等，都为多院区的发展带来了不小的困难。

2.多院区医院集团化财务管理研究现状

医院财务管理，是医院为了更好地开展医疗卫生服务和实现长远发展，在国家、地区和行业政策规范下，开展的一系列与资金有关的活动的总称，是医院智慧管理的重要组成部分。现代医院管理的要求给公立医院财务管理带来了新的挑战。多院区财务管理的目标是在兼顾社会效益最大化和自身发展的同时，实现不同诊疗组织间社会效益和经济效益的平衡发展。集中式医院财务管理有利于合理配置医院资源，发挥集团优势，提高资本的运营效率，但因为财务决策权高度集中于总院，在一定程度上不利于调动分院的积极性和主动性，所以面对出现的问题可能无法及时做出反应。医院集团化财务管理目前面临着财务预算管理不全面、成本管理水平不高、固定资产管理不规范、会计核算时效性较差、财务信息化发展不均衡、服务意识不高等一系列问题。

目前，结合医院数字化转型工作，利用信息系统工具，开展智慧医院建设的案例屡见不鲜。笔者认为，集团化财务管理的核心问题是资源、作业、流程在“三位一体”的视角下，与地区政策、医院战略和创新能力的有机融合，通过专业化财务管理组织和团队进行资源协同、流程优化、信息系统建设等工作，提高医院集团化财务管理水平。

二、多院区医院集团化财务管理实例研究

1.B 医院基本情况

（1）B医院简介。B医院是国内最早创办的公立医院、首批建立的临床医学院之一，是集医疗、教学、科研、预防为一体的大型综合性三级甲等医院。医院总建筑面积约20万平方米，日均门诊量约1.80万人次，年急诊量约400万人次，年门诊量达3500万人次，年出院病人约12万人次。

（2）多院区基本情况。B医院地处城市中心位置，但划分区域比较分散，以老旧建筑居多。B医院自成立以来，经过100余年的发展共形成了6个院区，分别是总院本部、第一住院部、第二住院部、第三住院部、第四住院部，以及南城院区。从地理位置来看，总院本部、第一住院部、第二住院部、第三住院部、第四住院部距离较为分散，南城院区距离其他院区约30公里，相对独立。各院区均设了编制床位，目前都已形成一定规模。随着医院各项工作的持续推进，总体用房面积已无法满足现阶段的发展需要，各院区布局和功能设定亟须新的规划和设计。从形成方式来看，总院本部、第一住院部、第二住院部形成方式为医院兴建形成，第三住院部形成方式为兼并形成，第四住院部和南城院区均为政府投资兴建而成。

2.多院区医院管理现状

根据医院本部对各分院区经营权、决策权授予的程度，多院区管理可分为三类，即紧密型管理、松散型管理和混合型管理。其中紧密型管理指单个分院区没有独立的法人，医院为一个整体，进行一体化财务管理；松散型管理指各院区都有各自的法人，财务管理也相对独立；混合型管理顾名思义是指以上两种管理方式的结合。

目前，B医院的多院区管理方式可归为紧密型管理方式，即由医院统一领导院内各项工作，制定统一的管理规章制度。在紧密型管理方式下，各分院区医疗、教学、科研、行政、财务等事项均接受医院领导层的统一集中管理，医院领导层负责制定医院整体战略发展目标，规划各学科发展路径，并对医院各项资源进行统一统筹分配；各院区及其相关科室人员仅为工作执行人，接受总院区领导层的统一领导与监督。B医院组织架构图见图1。

图1 B 医院组织架构图

B医院6个院区的成立时间、功能定位各有不同，且发展不均衡，使各院区形成了各自的文化，各院区发展目标与医院总体战略目标存在一定程度上不一致的情况。6个院区地理位置较为分散且相互间都存在一定的距离，增加了院区间人、财、物及信息传递的成本，降低了院区间人员沟通的效率和物流、信息流传递的效率。

3.多院区医院集团化财务管理现状

通过对B医院多院区集团化财务管理体制及财务管理权限授予程度进行分析，可将B医院财务管理体制归纳为“一级核算、一级管理”的体制。医院本部设置财务处作为医院一级财务机构，统一核算、管理医院内各项业务，属于集权式扁平化财务管理模式。

总院区财务处统一建立使用一套财务账套，对医院各院区进行财务核算和财务管理，对医院各项资金使用、收支结余分配、资产增值保值等进行管理，识别和应对医院层面各项财务风险（B医院财务组织架构图见图2）。

图2 B 医院财务组织架构图

B医院仅设总院区财务处，财务负责人由医院进行聘任、解聘。各个分院区不再另设财务科室，仅设置门诊与住院收费处，各分院区的财务人员包括收费人员及会计核算辅助人员，人员相对固定，由本院区财务处按照医院人事招聘流程及规定统一进行招聘、培训、委派和调配，并进行定期考核。

（1）战略管理。医院战略管理是全局的、长远的发展方向、目标、政策和任务，以及根据决策做出的资源配置和管理的全过程，一般需要遵循目标可行、资源匹配、责任落实、协同管理等原则。关于印发《公立医院高质量发展促进行动（2021—2025年）》的通知中明确指出，建设“三位一体”智慧医院要将信息化作为医院基本建设的优先领域，建设电子病历、智慧服务、智慧管理“三位一体”的智慧医院信息系统，完善智慧医院分级评估顶层设计。截至2022年，全国三级公立医院电子病历应用水平平均级别达到4级，智慧服务平均级别力争达到3级，智慧管理平均级别力争达到2级，能够支撑线上线下一体化的医疗服务新模式。B医院制定了“卓越医院”发展总体战略，以文化引领、方向梦想、体系建设、优异成绩四个维度开展战略管理工作。在集团化财务管理方面，B医院仅制定了年度工作计划和预算执行计划，未根据医院总体战略制定财务管理工作的具体目标和行动方案。

（2）报账管理。费用报销是财务部门的基本职能，通过线上财务业务平台的“财务报销”模块进行各院区的支出事项。按照B医院总院区财务报销管理制度的规定，在线上财务业务平台填写支出申请，并上传相关原始凭证，依次由经办部门负责人、归口管理部门负责人和主管院领导审批通过完成线上审批部分，之后由经办人将审批通过的支出申请单和原始票据送交财务处进行预算、发票、开支标准等线下审核，审核通过后由出纳付款。因为各分院区相对独立，所以其费用报销人员与本部财务处会产生一定的沟通迟滞及沟通不畅等问题，而影响了分院区报销工作的效率。按照医院智慧管理分级评估具体要求，B医院未建立集团化统一电子科目字典，且各分院的药品试剂、物资耗材采购消耗、职工薪酬等重要支出数据未能与相应业务系统对接，从而未达到集团化原始单据记录、凭证、应付账款、付款申请、付款记录等能够在财务部门内各岗位之间的共享。

（3）预算管理。B医院根据战略发展规划与事业发展方向对年度财务预算进行编制与管理。每年7月份，医院组织各科室根据本年的实际情况测算来年的相关数据，开展来年预算编制的“三上三下”工作。B医院协调各分院区在“部门+事项+支出范围”预算管理模式基础上细化项目内涵，按照医院内部控制要求及部门管理职责，将部门间重复、交叉管理的经济事项统一进行归口，再由各院区各归口管理部门进行预算上报；财务处预算管理办公室对归口管理部门的预算进行审核汇总、综合平衡，与各归口管理部门、业务部门以会议等形式进行沟通协商，联合相关职能部门对项目可行性、经济性、合理性进行审议、测算后上报预算管理委员会进行集体决策审议，上报院务办公会批准通过后下达执行。集团化管理增加了系统建设的复杂性和数据标准化的难度，增加了分院区之间预算内涵和预算项目重复的风险，财务人员预算编制、审批、执行、调整、分析及考评等工作的平衡性受到了极大的挑战，工作量和工作难度也成倍增加。

（4）收入管理。目前医院主要收入包括医疗业务收入、科教项目收入、教学项目收入、对外合作收入、科技成果转化收入、财政收入等；医院主要支出包括医疗支出、科教支出等。B医院总院区财务处统一建立严格的财务收支管理制度，设置合理的收入支出会计核算账簿体系，并健全内部控制机制。医院医疗收入项目严格执行市统一医疗服务收费标准，各分院收入支出票据按照规定于每日下班前及时向财务处传递。本院区财务处相关岗位人员根据核对无误的各院区门诊、住院结算处定期上报的收入日报表、收入相关票据、各项支出的原始凭证进行会计核算。为了保证收支及时、准确入账，各分院区每日下班前由收费人员对收入相关票据进行归集，与账目核对无误后上交医院财务处。B医院在汇集收入的过程中，财务人员通过HIS系统打印门（急）诊、住院结算表，通过线下流程将单据传递至总账人员，过程中存在着数据反复核对和出错的风险，无形中增加了各分院间财务管理信息传递的成本。

（5）成本管理。医院成本项目包括人员经费、耗用的药品及卫生材料支出、计提的固定资产折旧、无形资产摊销、提取医疗风险基金和其他费用等。B医院总院区财务处以科室为单位在全院层面统一进行成本核算、成本控制和考核工作。总院区财务处统一对各分院和科室全部项目成本进行测算，保证测算范围、项目、方法的正确性，并以此作为财务入账基础。总院区财务处建立了全院各级成本分摊的标准和方法，未开展各分院成本核算和管理精细化的管理工作，成本分摊的公平性和合理性不足，特别是需要跨院区分摊的人力、物资等成本存在数据归集和分摊方法不科学、分摊方式较单一的情况，客观上造成了各院区成本分析结果合理性较低。

（6）绩效管理。B医院开展的绩效管理工作包括工资绩效管理和项目绩效管理。在工资绩效管理方面，绩效管理实施的目的是为了充分调动员工工作的积极性，实现医院整体目标与员工目标的协同发展。B医院总院区财务处制定了统一的工资绩效管理制度，对各个院区各个科室人员进行绩效激励，并根据医院发展情况调整。在项目绩效管理方面，对于设备购置、修缮工程、基本建设工程等大额资金项目，B医院总院区财务处开展绩效评价时对经济效益、学科发展、社会效益、配套条件等指标进行详细分析和打分，综合考虑不同维度的指标，联合科室，对标国家对医疗、感控、管理等方面的管理规定，对项目开展的必要性、可行性、经济效益等进行院区间联合评审，加强了评价的客观性和综合性。在实际执行过程中，B医院对院区间、各院区内不同科室间开展绩效评价时，由于各分院区功能定位、地理位置、经营目标等方面存在差异，绩效设定和评价会借助于院区间差异较大的收支、成本等数据，且仅使用了KPI关键指标法进行测算，从而导致绩效评价结果科学性、合理性不足。

（7）资产管理。根据国有资产管理办法规定，B医院对各项资产进行归口管理，各资产归口管理机构负责建立健全归口管理资产的购置、验收、保管、使用等内部管理制度并对资产进行全过程管理。各资产归口管理机构应对实物资产进行定期清查，做到账账相符、账证相符、账实相符，加强无形资产管理，防止无形资产流失。B医院总院区财务处对各项资产进行资产购置、租入、维修、出租、出售、转让、报废等全流程的账目管理，保证账实相符、账账相符、账证相符。B医院总院区财务处因未建立统一的资产管理系统平台，存在沟通不及时、联动协调效率低下等问题，如存在盘点不及时、盈亏资产报账和人工处理时间滞后等情况，客观上造成了账实不符的现象。

（8）内部控制管理。在全院共同配合下，医院内控手册编制工作于2017年正式启动。B医院审计部门作为内部控制管理办公室，每年组织医院各职能管理部门进行内部控制流程的梳理、风险评估及完善工作，对象包括财务管理相关岗位及流程。B医院已经制定医院层面的内部控制制度，并督促相关职能科室及时梳理工作制度、发现工作流程中的风险点或者控制点。目前，医院已有的财务管理方面内部控制制度包括《医院重大经济事项集体决策制度》《医院预算管理制度》《医院收入管理制度》《医院财务报销审批权限管理制度》《医院现金管理制度》《医院国有固定资产管理制度暂行规定》《医院招标管理办法》《医院合同管理办法》等。B医院内部控制各项工作的开展，有利于提升报账管理、预算管理、收入管理、绩效管理、成本管理及资产管理等各项工作的内部控制水平，但因信息系统建设不健全，没有搭建内部控制管理系统，所以内控工作存在控制人工化、延时化甚至漏控、缺控的情况。

（9）财务管理信息系统。B医院总院区财务处近年来逐步推进信息化建设和信息平台共享以提高财务管理水平和效率。医院尚未实现合同全流程、电子发票、财务绩效管理、收入和成本核算等工作的线上流程，且HIS系统、财务报销系统等没有通过集成进行数据和业务的连接，尚未实现财务和业务的信息共享。B医院分院区因整体信息基础设施和规划等问题也尚未实现院区间的数据互联互通和实时共享。总体来说，B医院信息系统建设滞后，无法支撑集团化财务管理工作。

三、B 医院多院区集团化财务管理的对策及建议

1.加强集团化财务管理战略规划工作

从实现医院总体战略目标的角度出发，根据总体框架下的资源整合效应、管理协同效应来确定医院财务管理总体目标框架，以“三位一体”整体发展观为视角，选择适合的集团化财务管理战略规划。B医院应利用各类管理会计工具，将医院年度战略规划通过预算、成本、绩效工具与集团化财务管理工作有机结合，充分考虑集团化内部各机构的独立性和特殊性，制定分院区层面的发展战略及集团化财务管理工作的具体目标和行动方案。B医院还应充分发挥财务资源聚合的优势，使总院区和分院区之间达到财务战略目标、财务管理制度、会计政策、财务管理方法等方面的统一。通过有效的控制形式强化医院内部财务活动监管工作，促进分院区对医院总体发展战略和总体财务战略的认同和落地，克服目标逆向选择，提高财务资源整合配置与使用效率，实现财务资源配置的秩序性与效率性。

2.提高集团同质化管理水平

医院集团同质化管理体现为医疗质量同质化与管理质量同质化。为实现同质化管理，首先，B医院应在总体管控层面加强院区间制度、人员等统一化管理，规范各项医疗业务活动和管理活动的制度与流程，提高医疗和管理服务标准化水平，提升面向患者的优质医疗服务和面向院内职工的暖心管理水平。其次，B医院应加强元数据和主数据的标准化管理，建立多活数据中心，为临床和管理工作奠定数据基石。多活数据中心可以使临床产生的每一条数据实时同步到各院区数据库，保证信息的完整性、统一性。通过多活数据中心的建立形成医院数据文化，有利于促进集团化业财协同。最后，B医院应向基础薄弱的院区加大投入力度，使各院区人员技术水平、服务水平、管理水平及基础设施条件等方面实现趋同，同时加强全院文化建设，促进院区间文化融合，形成“求大同、存小异”的文化氛围，消除分院区之间的隔阂，确保分院区工作人员改革的积极性，为提升多院区医院财务管理水平提供人员和文化环境条件。

3.优化和完善集团化财务管理业务流程

流程管理是医院实现“三位一体”智慧医院的根基所在，智慧医疗、智慧服务、智慧管理都是因卓越的流程管理而实现。集团化流程管理需要医院以战略视角，对全业务流程进行梳理和优化，充分关注从临床到数据末端的统一性和融合性。在财务管理领域，流程梳理应以数据为核心，以场景化为抓手，以预算、报销、核算、成本、绩效等重点财务管理环节为基点，建立集团化多维度财务管理业务流程。B 医院应根据相关制度对财务职能进行全面梳理和边界划分，履行财务职能，对现有集团财务管理业务流程进行全面优化，按照业务流、信息流、数据流三流合一，对预算、报销、核算、成本、绩效等工作进行充分场景化梳理，形成业务连接文档，通过系统建设，确保管理的落地。在此过程中，应对基础业务流程和管理决策流程加以分离，按照结构化流程、半结构化流程、非结构化流程将财务业务流程进行分类，深入分析关键财务流程，改进不规范流程，完善缺失流程，促进财务业务流程标准化、科学化，为集团化运营数据分析中心的建设打下良好的基础。

4.搭建集团化数据集成平台与财务智能服务应用

数字化技术彻底改变了财务管理模式，财务信息化、数字化、智能化系统建设已经成为推进医院“三位一体”建设的逻辑选择。集团化财务管理的发展，离不开集团化数据集成平台和财务智能系统的支撑。基于云架构的医院信息平台构建是满足集团化多院区及医疗联合体同质化管理及创新服务需求的路径之一。B医院应按照“数据标准化、系统集成化、业务自动化”的建设思路，整合集团组织单元，统一管理体系框架，按照医院集团化管理模式搭建数据集成平台，实现集团内部信息数据实时协同。在财务管理方面，B医院在建设集团财务智能服务系统时，应以战略财务管理的要求为蓝本，推动新兴技术与医院财务管理的深度融合，以价值链管理为核心，以标准化建设为先导，规划建设集团化财务智能服务应用集群，推动多院区实现物流、价值流、业务流、信息流四流合一，实现财务智能管理、风险管控，为未来财务建设的深化应用打下坚实的基础，最终实现集团化数据的规范性、准确性，保证关键数据信息自动生成，确保考核结果的真实客观，推动医院由“单体信息反映精细化”向“集团财务管理精益化”迈进。

5.加强财务管理人才队伍建设和转型

医院集团化转型给人才建设提出了更高的要求，由于机构设置、人员构成和业务情况相对较复杂，加上数据准确性和实时性的要求，财务部门亟须建立一支具备专业素质、团结协作能力强、富有创新精神、甘于奉献的智慧型财务管理服务团队。B医院应注重人才素质的综合培养，强化人才培养、引进和使用的三个关键环节，探索科学、高效的集团管理人才培养模式，加强多层次人才梯队建设，实现规范化和系统化的人才培养。在人才招聘方面，结合公开招录、择优选拔等方式，打破新入职的财务人员先在总院区和分院区的收费、结算、出纳以及相关基础岗位轮转后上岗的制度，大胆创新、敢于尝试，对于特殊人员应采用更为效率的特别培养方式。另外，要加大财务管理人员的培训，拓宽管理型财务团队视野，设立有连续性和针对性的梯度培训方案，强化专业技能，提高创新意识。另外，要利用一切院外资源平台，通过国家层面制度建设与项目建设加速财务管理队伍的建设和转型，为智慧医院集团化财务管理奠定坚实的人力资源基础。

四、结语

集团化财务管理是以同质化制度和流程为基础，以“共建、共享、共用”为目标，利用管理会计的思维和工具，以集团化数据集成平台与财务智能服务应用为工具，自上而下、从外到内，由医院完成自身管理生态变革的全过程。医院只有站在集团化全局的视角，结合“三位一体”建设目标，通过卓越流程和数据管理，才有可能将业务和财务、系统和信息相贴合，构建集团化智慧管理生态环节。