基于危害分析与关键控制点理论的边缘型人格障碍住院患者非自杀性自伤行为护理管理实践

张瑞珂，王玉秀

（1.澳门理工大学，澳门 999078；2.绵阳市第三人民医院 四川省精神卫生中心，四川 绵阳 621000）

边缘型人格障碍(borderline personality disorder，BPD)是一种复杂而严重的精神障碍，以不稳定的情绪调节、人际关系、自我形象和明显的冲动行为为主要临床表现[1]。 国外研究显示，边缘型人格障碍平均患病率约为1.6%，成人可高达5.9%，占精神科门诊患者的10%、住院患者的15%～20%[2]。非自杀性自伤（non-suicidal self-injury，NSSI） 行为是指在没有自杀意图的情况下对自己身体造成的故意伤害[3]。 吴名道等[4]研究发现非自杀性自伤与边缘型人格障碍之间存在相关性；江光荣等[5]研究认为，非自杀性自伤与边缘型人格障碍之间共同的核心问题是个体的情绪管理障碍导致了两者之间的高共生关系： 非自杀性自伤在边缘型人格障碍中的发生率可达75%～80%。徐惠琼等[6]研究发现非自杀性自伤高频率和严重程度增加自杀意念和自杀未遂发生风险， 边缘型人格障碍患者总体的人年自杀死亡率为0.6%[7]。 边缘型人格障碍患者不仅个人承受极大的痛苦， 甚至给家庭、社会带来极大的压力和负担，精神科住院部对边缘型人格障碍患者非自杀性自伤行为的护理安全管理面临新的挑战。 危害分析和关键控制点（Hazard Analysis Critical Control Point，HACCP），是一个确认、分析和控制生产过程中可能发生的生物、化学、物理危害的系统方法[8]，是一种预防为主的过程管理体系，在国际上被认为是控制由食品引起疾病的最经济的方法[9]，已逐步应用于医疗机构的急诊药房、职业病防治、静脉输液港等流程质量控制[10-12]，在埃博拉病毒、新冠肺炎等传染病防控领域[13-14]，以及精神科高风险患者和无抽搐电休克治疗患者的护理管理[15-16]等临床实践中，都取得较好效果。 加强边缘型人格障碍住院患者非自杀性自伤行为风险管理，是护理质量和患者安全的需要。本研究以危害分析与关键控制点原理和步骤组建多学科团队， 成立项目小组， 对边缘型人格障碍住院患者非自杀性自伤行为进行精神科护理风险管理模式的创新和探索，报道如下。

1 资料与对象

1.1 一般资料 某三级甲等综合医院，开放床位2 060 张，精神医学为省级重点临床专科，心身疾病科为开放式管理病区，有2 层住院楼，开放床位160 张，2020 年和2021 年，该院心身疾病科住院病区规模、收治患者情况、医疗护理人力资源无显著变化。

1.2 研究对象 采用类实验研究法，以2020 年1—12 月边缘型人格障碍住院患者作为对照组；以2021年1—12 月边缘型人格障碍住院患者作为观察组。纳入标准： 入选患者均需通过心身疾病科2 名具有精神科副主任医师及以上职称的医生根据美国《精神障碍诊断和统计手册 （第5 版）》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，fifth edition，DSM-5）[17]诊断标准确诊为边缘型人格障碍；年龄≥16～≤45 岁。 排除标准：有严重躯体疾病的患者、物质滥用或依赖的患者； 出现以自杀为目的危及生命的自杀行为的患者； 有重性精神障碍共病转入封闭式病房的患者；拒绝配合治疗护理、住院时间＜7 d、办理自动出院手续的患者。 最终对照组182 例和观察组175 例边缘型人格障碍患者完成调查研究。 此次研究经过医院伦理委员会批准。 2 组患者的一般人口学资料比较见表1。

表1 2 组患者的一般人口学资料比较(例，%）

2 干预方法

2.1 2 组患者的共性治疗护理干预措施 （1）对照组和观察组边缘型人格障碍患者住院期间均接受药物治疗、物理治疗和心理治疗[18]。 药物治疗使用小剂量抗抑郁、 抗焦虑类药物； 物理治疗使用经颅磁刺激、生物反馈治疗等，严重自杀自伤风险患者进行无抽搐电休克治疗，心理治疗采用支持心理治疗、辩证行为疗法[19]和接纳与承诺疗法[20]。 （2）执行精神专科护理常规、分级护理及风险评估制度，即运用中文版护士用自杀风险评估表（The Nurses’Global Assessment of Suicide Risk,NGASR）[21]、修订版外显攻击行为量表（Modified Overt Aggression Scale，MOAS）[22]，评估边缘型人格障碍患者现存及潜在自杀自伤、暴力攻击等非自杀性自伤护理风险因素的分值和等级；开展疾病、治疗及用药等相关知识健康教育；当患者出现自伤意图或行为时，及时采取干预措施等。

2.2 观察组 除外上述常规干预，运用危害分析与关键控制点原理和步骤对边缘型人格障碍患者非自杀性自伤行为进行护理干预。

2.2.1 组建危害分析与关键控制点项目小组 2021年1 月， 科室组建边缘型人格障碍患者危害分析与关键控制点项目小组（以下简称项目小组），核心成员共9 名，其中组长1 名，由护士长（主任护师、心理治疗师、社会工作师）担任，负责项目小组的统筹、培训和质控；3 名精神专科护士（主管护师）负责患者非自杀性自伤行为风险评估和临床护理， 并对下级护士的工作予以检查和指导；2 名精神科副主任医师负责患者临床诊断治疗；1 名心理治疗师负责患者辩证行为疗法和接纳与承诺疗法等心理治疗情绪调节技巧训练；2 名精神专科护士（护师）负责资料收集整理。科室护士都是护理干预的执行者，定期和不定期接受护士长的培训和质控督查。 项目小组通过讨论达成共识， 制定边缘型人格障碍患者非自杀性自伤行为干预计划， 并按照危害分析与关键控制点原理和步骤实施。

2.2.2 危害分析及风险评估 （hazard analysis，HA）以2020 年对照组边缘型人格障碍患者入院时的自杀自伤、 暴力攻击和擅自离院专科护理风险评估表的评估分值及风险等级、 患者住院前1 年和住院期间非自杀性自伤行为的发生频率、方式、对身体伤害最严重程度作为基线数据， 分析患者现存和潜在的非自杀性自伤高危风险因素， 评估可能导致伤害的严重程度、 现行的控制措施是否能将伤害降低至可接受水平。

2.2.3 确定关键控制点（critical control point，CCP）根据危害分析及风险评估， 明确边缘型人格障碍患者非自杀性自伤行为出现频次较高、 危害程度较重的风险因素，运用关键控制点决策树[23]筛选确定2021 年观察组5 个关键控制点及相应风险控制措施。

2.2.3.1 及时准确地进行风险评估 责任护士落实边缘型人格障碍患者非自杀性自伤风险评估4 个时间节点，即：入院4 h 内首次评估，中、高、极高风险患者每周2 次动态评估， 住院期间病情变化和出现非自杀性自伤行为需再次评估；为确保评估准确性，还需与家属确认、 与主管医生沟通患者非自杀性自伤风险。

2.2.3.2 中、高、极高风险患者安全预警 实施边缘型人格障碍患者非自杀性自伤安全预警措施：（1）责任护士填写并动态修改《边缘型人格障碍患者非自杀性自伤风险评估汇总表》，集中罗列患者自杀自伤、暴力攻击风险，在科室工作群和医护晨会交班；（2）在护士站白板、治疗检查执行单和患者腕带、床头卡上标注风险警示标识；（3）填写《重点/高风险患者巡视管理交接记录》，对高风险患者及其陪护人员外出进行知情告知签字； 随时与患者及家属保持联系；（4） 患者需外出检查及治疗时，责任护士要评估风险并与带送护士、护工及家属交接告知；（5）对擅自离院的患者立即报告主管医生或值班医师，追踪去向。 各班对列入安全预警的患者重点巡视和交接班。

2.2.3.3 非自杀性自伤行为干预 针对边缘型人格障碍患者非自杀性自伤高风险行为采取积极干预措施：指导患者运用在团体心理治疗中练习的情绪调节和痛苦耐受技巧应对冲动情绪和行为；对有严重非自杀性自伤行为的患者实施病重监护、家属24 h 陪护；预先制定发生非自杀性自伤高风险行为的“两案、两约束”。 “两案”：（1）应急预案,患者出现紧急情况时实施心理危机干预；（2）替代方案,紧急情况下将患者转入封闭式病房管理确保生命安全。“两约束”：（1） 药物约束， 口服或注射药物缓解症状、调节情绪；（2）物理约束，将患者限制在安全区域、必要时采取保护约束措施、无抽搐电休克治疗等控制自杀自伤行为等。

2.2.3.4 危险物品管理 制定科室禁止带入的危险物品目录、图示和管理制度：（1）刀具、玻璃器具、烟、酒类、药品等在患者情绪失控时容易成为实施非自杀性自伤的工具， 列入危险物品管理；（2）建立危险物品管理检查记录表，每日晨晚间护理及病区巡视时随机检查， 每周1 次全面安全检查，清除危险物品并作好相应记录。 （3）向陪护或家属宣传危险物品管理，取得配合；对不能清除的危险物品向患者及家属作风险警示并履行告知签字手续。

2.2.3.5 患者及陪护的知情告知和认知改变 （1）向患者及陪护告知非自杀性自伤行为可能导致的严重后果及家庭支持系统在非自杀性自伤行为风险防范中的重要作用；（2）制定《住院患者院前及院内高风险行为沟通告知书》， 针对患者院前及院内出现的非自杀性自伤行为及新增非自杀性自伤高风险时，向患者及陪护告知并让其签字明确风险和责任；（3） 每周1 次对家属或陪护进行边缘型人格障碍、非自杀性自伤相关知识健康教育；每周2 次家属团体心理治疗，提升心智化水平，让家属或陪护接纳患者疾病表现、避免激惹患者，并学会如何与患者相处；（4）明确医护人员、患者及其监护人的职责、权利和义务。

2.2.4 制定关键限值 为确保边缘型人格障碍患者非自杀性自伤行为护理风险在可控范围之内， 首先确定5 个关键控制点相对应关键限值， 制定保证患者安全相关措施，包括：（1）边缘型人格障碍患者4个时间节点风险评估率、 中风险以上患者24 h 留陪、离院告知、危险物品管理等家属知情签字率、家属或陪护接受边缘型人格障碍、非自杀性自伤及风险防范相关知识健康教育率达到100%；（2） 对边缘型人格障碍患者风险评估准确，中风险以上患者护理安全预警、危险物品管理、非自杀性自伤行为干预、交接班信息传递等处置有效；（3）履行边缘型人格障碍患者及家属知情告知、非自杀性自伤行为处置“两案、两约束”工作流程明晰。

2.2.5 建立监控程序 规范实施对边缘型人格障碍患者5 个关键限值监控程序：（1） 准确运用自杀自伤、 暴力攻击等专科护理风险评估表、《患者行为观察与治疗记录单》，动态观察和记录患者的病情变化和情绪波动、出现非自杀性自伤行为的频次和方式；（2） 每日晨列队进行非自杀性自伤高风险患者安全预警、重点交接；每班对患者病情和行踪重点、全面监控。 （3）责任组长每天、护士长每周对边缘型人格障碍患者专科护理常规和5 个关键控制点护理干预进行一级质控并纳入绩效考核。（4）每周一晨列队利用周质控时间对上1 周项目小组工作开展情况进行小结通报。

2.2.6 监测失控时的纠偏 通过对边缘型人格障碍患者的动态管理、重点交接、安全预警，发生高风险行为或出现严重后果时及时采取补救措施， 达到极高风险症状标准的患者转入封闭式病房， 优先等级处理患者自杀自伤行为等， 减少非自杀性自伤行为发生频率及伤害程度。

2.2.7 验证程序 项目小组对边缘型人格障碍患者非自杀性自伤行为进行护理干预，从入院到出院，实施专科护理风险评估和动态管理， 常规开展药物治疗、物理治疗和心理治疗，履行对患者及家属的知情告知手续，启动紧急情况下的“两案、两约束”应急预案，完善风险处置护理记录书写等，实现全过程全流程的质控督查和标准化， 确保各项治疗护理措施正确、有效、按计划运行。

2.2.8 程序档案， 即有效的记录保存和管理体系边缘型人格障碍患者住院期间的所有治疗护理措施、非自杀性自伤风险评估及危机干预、知情告知签字手续、护理记录书写等进入护理病历保存，安全预警、 重点交接及质控资料作为质量与安全管理追踪依据。

2.3 评价方法 调查收集2 组边缘型人格障碍患者的一般人口学资料，对项目小组干预前、后，2 组患者住院前1 年和住院期间非自杀性自伤行为发生率及非自杀性自伤行为对身体最严重伤害程度进行统计分析。 非自杀性自伤行为对身体伤害程度分为5 种：无损伤是指对皮肤没有任何损伤；轻度局部组织轻微伤，中度局部损伤需要处理，重度需要使用医疗措施，极重度需要住院治疗[24]。

2.4 数据处理 运用EXCEL 及SPSS 26.0 进行数据处理。 计数资料和等级资料采用频数、 构成比描述，组间比较分别采用卡方检验与秩和检验。符合正态分布的计量资料采用均数和标准差描述， 偏态分布的数据用中位数和四分位数描述， 组间比较均采用秩和检验。 以P＜0.05 为差异有统计学意义。

3 结果

2 组患者住院前1 年及住院期间发生非自杀性自伤例数及最严重伤害程度比较见表2。

表2 2 组患者住院前及住院期间发生非自杀性自伤情况比较（例，%）

4 讨论

4.1 本研究基线数据分析提示女性、学生、青少年边缘型人格障碍患者非自杀性自伤行为发生率较高

表1 显示，项目小组干预前后，2 组患者一般人口学资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。青少年非自杀性自伤行为的危险因素主要与个体人格特点、家庭社会环境因素和神经生物学因素相关[25]。 本研究2 组患者在性别分布上以女性居多， 职业状态以在校学生居多，年龄段分布以16～25 岁（157，89.7%）居多。 Andover 等[26]研究发现，非自杀性自伤行为在女性中的首发年龄更早，本研究结果与其一致，显示女性、青少年是心理健康服务涉及的重点人群[27]。

4.2 边缘型人格障碍患者非自杀性自伤行为项目小组的干预效果分析 表2 显示， 项目小组干预前后，与对照组比较，观察组患者非自杀性自伤行为发生率减少（P=0.001），非自杀性自伤行为对身体伤害严重程度降低（P=0.014），差异有统计学意义（P＜0.05）。 边缘型人格障碍的核心特征是“不稳定”， 患者因情绪调节和控制行为的能力缺失，导致各种冲动行为。 长期反复的自伤行为会给青少年的身心造成不可逆的损伤，例如自杀、性滥交、物质滥用、创伤后应激障碍、反社会性行为等[28]。本研究运用基于危害分析与关键控制点的新型护理管理模式， 对边缘型人格障碍患者的情绪危机做出识别与应对， 能够有效阻止非自杀性自伤行为的发生， 降低非自杀性自伤行为对身体伤害的严重程度， 有利于提高边缘型人格障碍患者生活质量，促进患者社会康复和家庭和谐，是青少年心理健康服务能力提升行动[29]的需要。

4.3 边缘型人格障碍患者非自杀性自伤行为项目小组的临床实践意义 本研究项目小组在不干预边缘型人格障碍患者常规专科诊治和临床护理的基础上，实践危害分析与关键控制点原理：（1）通过对边缘型人格障碍患者非自杀性自伤行为进行危害分析和风险评估，提高护理人员风险意识；（2）筛选确定5 个关键控制点，针对重点环节、重点时段、重点人群显著危害采取预防措施，避免非自杀性自伤风险防范的盲目性和随意性；（3）设定非自杀性自伤的关键限值，对高风险患者安全预警，减少风险行为发生的可能性；（4）规范实施监控程序，使非自杀性自伤过程管理职责、目标、方法明确，实施风险防范的动态管理；（5）及时采取补救措施阻止和纠正风险防控的偏离，对边缘型人格障碍患者非自杀性自伤行为实施紧急处置和危机干预，降低风险行为的伤害严重程度；（6）通过科室、精神大科和护理部三级护理质量控制，验证和确认危害分析与关键控制点小组工作流程和质量；（7）完善并保存各项护理记录和风险管理资料，作为质量持续改进依据。 人员是危害分析与关键控制点体系中最为关键的部分[23]，本研究项目小组由医心护多学科专业团队组成，强调住院期间患者及其家属或陪护等家庭社会支持系统的主动参与，达到共同维护患者安全的目标。

综上所述， 该院心身疾病科依据危害分析与关键控制点原理和步骤， 组建医心护多学科团队项目小组， 对边缘型人格障碍患者非自杀性自伤行为实施护理干预，减少患者非自杀性自伤行为发生率、发生频次，降低非自杀性自伤行为伤害程度，保证边缘型人格障碍患者的护理质量和安全。 国内外文献研究对青少年非自杀性自伤行为流行病学调查较多，对边缘型人格障碍患者非自杀性自伤行为的临床护理研究较少。本研究为类实验研究，研究仅局限于一家医院，样本量有限，后续研究还需扩大研究范围、增加样本量；由于精神科患者专科疾病的特殊性[30]，以及共病往往加大边缘型人格障碍患者自杀风险和自杀致死性[31-32]，潜在风险不可预知，本研究在临床护理实践中还须持续改进和完善， 使其更具推广价值。

[致谢]感谢澳门理工大学袁浩斌博士对本研究设计与数据分析给予的宝贵建议！ 感谢四川省精神卫生中心心身疾病科杨昆主任及其团队对本研究的支持和参与！