2021 年第8 版《输液治疗实践标准》的解读及启示

曹洁，顾婕，吕春，黄建业，李冬梅，陆小英，钱火红

（海军军医大学附属长海医院，上海 200433）

美国输液护理学会 （Infusion Nurses Society,INS）是输液治疗领域的全球权威机构，致力于发展及传播输液治疗标准化操作。自1998 年开始颁布第1 版《输液治疗实践标准》以来，定期对其内容更新并颁布新版本，2006 年颁布第5 版，2011 年颁布第6 版，2016 年颁布第7 版。 目前已更新至2021 年第8 版 《输液治疗实践标准》[1]（以下简称第8 版 《标准》）。 第8 版《标准》回顾了2015—2020 年发表的2 500 篇相关文献， 形成草案后送交国际上200 名多学科专家审阅，最终颁布。第8 版《标准》在输液治疗实践、 患者和临床医务人员安全、 感染预防和控制、输液设备、血管通路装置的选择和放置、血管通路装置的管理和血管通路装置相关并发症这7 个章节中提出新的建议[2]，尤其重点介绍了无菌非接触技术和导管相关性皮肤损伤的评估与护理2 大新增内容， 以促成机构间的静脉通路管理实践水准的统一。 为使我国静疗专业人士能更好地理解并执行第8 版《标准》中的建议，本研究对第8 版《标准》较上一版本新增的部分进行解读， 以期为临床输液治疗实践提供指导，现报道如下。

1 第8 版《标准》更新概念及内容解读

1.1 输液治疗实践 本章节将“输液团队”更新为“输液和血管通路服务组织”， 将“能力的评估与确认”更新为“能力评估”。

1.1.1 输液和血管通路服务组织 第8 版《标准》强调了输液治疗需要通过多学科团队合作来控制从医嘱开具到药液使用全流程的风险及不良事件。 由血管通路团队来实施安全、高质量的输液治疗，并制订实用的规章制度。 普通机构、急性医疗机构、居家/门诊/护理院机构需配备相应组成和资质的血管通路团队成员。居家/门诊/护理院机构通过标准化操作和共享数据来减少导管相关性血流感染， 建立与急性医疗机构的多学科之间交流机制， 并制定应对患者骤增的空间、设备、人力应急预案。

1.1.2 能力评估 初始能力评估是在静疗专业护士独立实践前的能力评估，包括：新毕业、重返工作岗位、非静疗岗位调入、实践范畴扩大等评估人群，以及新政策、实践和产品引入等评估时机。持续能力评估是机构从临床结局数据、安全质量指标、患者人群变化和满意度数据的角度， 推动的周期性专业能力连续评估。 第8 版《标准》强调了静疗专业护士初始和持续能力的双重评估重要性。

1.2 患者和临床医务人员安全 本章节内容在第8版《标准》中无变动，主要包含严重不良事件，产品评价、整体性和缺陷报告，药物确认，乳胶敏感或过敏、毒性药物和废弃物处置等内容。

1.3 感染预防和控制 本章节删除了“耐用医疗设备的消毒”，强制推荐所有静疗器具均为一次性无菌产品，新增了ANTT。 ANTT 将传统的无菌技术分为标准-ANTT（standard-ANTT）和外科-ANTT（surgical-ANTT）两大类。

1.3.1 更新概念

1.3.1.1 无菌非接触技术（ANTT） 无菌非接触技术是一种基于关键部位和关键部件保护的初衷概念，具有独特的理论实践框架。通过将手卫生和个人防护设备等标准预防措施与适当的无菌区域管理、非接触技术和无菌物品管理相结合来实现。 是为所有的侵入性临床操作和侵入性医疗设备的管理而设计。 在输液治疗的领域里，包括血管通路装置置入、管理及输液给药。

1.3.1.2 ANTT 的5 个核心概念 （1）关键部件：是指操作设备的部件，如注射器头端、公鲁尔端/输液器头端、穿刺针；如果这些部件污染，会感染患者。（2）关键部位：是指进入患者体内的入口，如血管通路装置部位、注射部位、开放性伤口等。（3）一般无菌区域：指消毒后托盘、一次性套件/治疗巾，专业护士在操作时需要促进但不需确保无菌。（4）关键无菌区域：无菌巾/屏障，用于保证无菌性；所有血管通路装置置入操作中所需的物品都放置在无菌治疗巾上集中管理。 （5）微小关键无菌区域：一个小型保护性的无菌屏障/包装，如无菌帽、无菌物外包装的内侧面；可单人操作保护关键部件。

1.3.2 ANTT 的临床实践框架 （1）标准- ANTT，将标准预防措施与在一般无菌区域中采用非接触技术及微小关键无菌区域管理以单独保护关键部件和关键部位相结合的方法；用于需达到无菌，保护关键部件、关键部位，简单且持续时间短（＜20 mins）的临床操作，如血管通路装置的冲、封管，给药装置的准备和更换、静脉给药和简单的伤口护理；如果需要直接接触关键部件或关键部位，必须使用无菌手套，应用场景见图1。 （2）外科-ANTT，将标准预防措施与在无菌屏障上集中保护关键部位和关键部件的方法；用于需要达到无菌且保护关键部件和关键部位，较为困难且持续作时间长（>20 mins）的侵入性操作，如外科手术和中心血管通路装置 （central vascular access device, CVAD）置入。

1.4 输液设备 本章节内容在第8 版《标准》中无变动，主要包含血管可视化、中心血管通路导管或设备头端定位、控制流速设备、血制品和液体加温等内容。

1.5 血管通路装置的选择和放置 本章节将“用于血液净化的导管”更新为“血管通路和治疗性单采”，将“放置血管局部麻醉接入设备”更新为“穿刺和建立血管通路中的疼痛管理”，将“穿刺部位的准备和导管置入” 更新为“血管通路穿刺点准备和皮肤消毒”，新增了“集束式管理措施”和“困难静脉通路”这两个概念。

1.5.1 血管通路和治疗性单采 治疗性单采是将血液通过一台机器去除有害成分并回输正常血液的一种技术。 单采前应先评估患者是否有可用的浅表和深部外周静脉、治疗持续时间和频率、偏好、疾病状态以及置管人员的资质。 第8 版《标准》新增了插入2 个外周静脉导管用于单采程序，1 个用于获取单采的血液，1 个用于细胞和置换液回输。 对于成年人，在肘前静脉或其他大静脉， 使用16-18 号外周静脉导管。强调了儿童避免使用外周静脉通路进行单采。单采结束后， 可用高浓度肝素和枸橼酸钠来对用来单采的中心血管通路装置进行封管。 建议需要长期单采治疗的患者植入输液港，避免使用动静脉内瘘。

1.5.2 疼痛管理 第8 版《标准》新增了减轻或分散患者疼痛的方法，评估完患者的既往过敏史后，置管前可使用局麻药，如喷雾、外用经皮剂、加压利多卡因注射（无针法）、利多卡因或抑菌生理盐水皮内注射（孕妇避免使用）。 置管时可采用血管可视化来提高首次成功率，从而减少患者穿刺痛苦。重点关注婴儿、儿童的生长发育，提供非麻药镇痛方案，置管前可通过裹紧衣服、喂奶、奶嘴上抹1～2 mL 蔗糖溶液来分散婴儿注意力，可通过吹气球、书籍、电子虚拟视频等分散儿童注意力。

1.5.3 穿刺点准备和皮肤消毒 消毒前用肥皂和水清洗污染物， 然后使用一次性剪刀将穿刺点多余的毛发剪掉， 以便于使用血管通路装置敷料。 第8 版《标准》强调了消毒时首选氯己定乙醇作为皮肤消毒剂，让消毒液自然待干，不要擦拭、扇动或吹干皮肤[3]。对于早产新生儿、低出生体质量婴儿和出生后14 d内的新生儿，应谨慎使用聚维酮碘、氯己定乙醇溶液或氯己定水溶液， 目前尚无研究表明哪种消毒液在新生儿安全性或疗效方面表现更佳， 消毒后使用无菌注射用水或生理盐水拭去消毒剂。

1.5.4 集束式管理措施 第8 版《标准》新增了集束化干预策略，其中包括手卫生、使用氯己定乙醇溶液进行皮肤消毒、无菌屏障最大化、优先选择上肢作为置管部位， 通过这些措施提高置入成功率并减少并发症。 高质量等级的综合研究调查了外周静脉导管置入和管理干预的集束式管理措施； 没有明确的证据支持特定的集束式管理措施[4-8]。

1.5.5 困难静脉通路 （Difficult Intravenous Access,DIVA） 第8 版《标准》新增了困难静脉通路的定义，如果评估患者未发现可见或可及的静脉，使用困难静脉通路评估工具尽早转诊给静疗专家并取得指导。 在一些已发表的综述中[9-12]，有些工具能更好地识别存在困难静脉通路的儿童和成人；每种工具都有局限性，需要进一步研究。 困难静脉通路工具为新手护士提供可靠指标，使用修订和验证的困难静脉通路工具有可能提高患者的舒适度和满意度。

1.6 血管通路装置的管理

1.6.1 无针接头 无针接头的主要目的是将给药装置和/或注射器连接到血管通路装置或注射部位时避免使用针头。 第8 版《标准》强调了护士在冲管前应知晓正压、负压、零压以及抗返流接头内部构造，按照说明书的步骤正确冲管。 负压接头， 应按照冲管-夹闭-断开的顺序； 正压接头， 应按照冲管-断开-夹闭的顺序；零压和抗返流接头，无特殊顺序。冲管时使用溶栓药物减少血栓引起的导管堵塞。 临床上使用三通增加无针连接通路， 应根据临床指征尽快将三通更换为无针接头。 封管后用70%酒精或碘伏消毒接头帽，然后取下直接丢弃，至少间隔96 h更换接头，频繁更换会增加导管相关性血流感染。无针接头连接到任何血管通路装置前， 用含70%酒精或洗必泰乙醇消毒5～15 s 无针接头连接面和螺口，从而减少微生物附着。

1.6.2 血管通路装置的固定 第8 版《标准》增加了以下4 种装置的固定方法及注意事项。

1.6.2.1 粘胶固定装置（Adhesive securement device,ASD） 以粘胶为基础的装置，可与皮肤相粘，从而将血管通路装置固定在适当的位置； 需在粘胶固定装置上方另外使用敷料固定。 在血管通路装置留置期间，敷料和粘胶固定装置均需定时移除和更换。

1.6.2.2 集成固定设备 （Integrated securement device, ISD） 将敷料与固定功能结合在一起的装置；包括透明、 半透明区域和内置固定技术的无纺布边框。

1.6.2.3 皮下固定装置（Subcutaneous anchor securement system, SASS） 通过弹性钩角伸入皮下立柱，将血管通路装置固定到位的一种固定装置； 其作用是在穿刺点稳定导管装置。 在皮下固定装置上方需另外使用敷料固定。更换敷料时，不需要定期更换皮下固定装置；若无相关并发症其可继续使用。

1.6.2.4 组织粘合剂（Tissue adhesive, TA） 一种医用级氰基丙烯酸酯，可以密封穿刺点并及时止血，并在穿刺点和导管接头下方将导管暂时粘合到皮肤上。 每次更换敷料时，需再次涂抹组织粘合剂。

1.6.2.5 注意事项 首先避免使用缝合线， 缝线会导致针刺伤和增加导管相关性血流感染的风险，使用皮下固定装置、集成固定设备、组织粘合剂或粘胶固定装置固定中心血管通路装置比缝线更安全。 不使用卷制绷带作为血管通路装置固定的主要方法。皮肤病或粘合剂禁忌证 （如大疱性/毒性表皮松解症、烧伤）的患者，可用管状纱布替代粘性敷料。建议定期评估血管通路装置固定装置的完整性并将所有的导管接头都覆盖无菌敷料。 至少每7 d 更换1 次透明半透膜（TSM）敷料（新生儿除外），护士应佩戴无菌手套并遵循标准-ANTT 进行敷料的更换。

1.6.3 输液装置的管理 第8 版《标准》新增了更换输液装置时严格遵守标准-ANTT，频率由患者病情、输注速度、是否可疑污染等决定。当有不同的输注通路（脊柱内、骨内、皮下）时，用标签在靠近穿刺点部位区分开。 在患者转运后或者交接班时，确认导管、输液装置及其附加装置均在位。 输液装置的更换时间视输注药液的种类不同而不同：（1）连续输注除脂质和血制品外的药液，每96 h 至7 d 或输液系统完整性被破坏时更换；（2）输注肠外营养液时，每24 h更换；（3）输注脂肪乳时，每12 h 更换；（4）输注丙泊酚时，每6～12 h 更换；（5）输注全血、成分血时，每4 h 更换。

1.7 血管通路装置相关并发症 第8 版 《标准》将中心静脉通路装置相关性血栓更新为导管相关性深静脉血栓，并新增了导管相关性皮肤损伤。

1.7.1 更新概念

1.7.1.1 导管相关的血流感染 （catheter-related bloodstream infection, CR-BSI） 将导管确认为感染源的诊断标准。从血液和导管尖端培养出相同生物，从导管尖端分离出的生物大于15CFUs，从外周静脉和管腔内培养出相同生物，导管阳性时间早2 h。

1.7.1.2 导管相关性血流感染 （catheter-associated bloodstream infection, CABSI） 来自外周静脉导管和/或中心静脉置管的血流感染（Bloodstream Infection, BSI）。 第8 版《标准》进一步区分了导管相关的血流感染和导管相关性血流感染两个术语。

1.7.1.3 中心静脉置管相关性血流感染（central line-associated bloodstream infection, CLABSI） 通常用作报告的监测术语，并不是临床诊断标准。中心静脉置管相关性血流感染是指患者在BSI 发生前48 h 内有中心静脉导管， 与其他部位的感染无关。由于某些血流感染继发于其他原因（例如：胰腺炎、黏膜炎）且不易被识别，中心静脉置管相关性血流感染的监测可能会高估导管相关的血流感染的真实发生率。

1.7.1.4 导管相关性皮肤损伤（CASI） 导管相关性皮肤损伤替代了之前的医疗粘胶相关皮肤损伤（medical adhesive-related skin injury, MARSI）的概念[13]，是指以穿刺点和周围皮肤发红、丘疹，伴有瘙痒等为主要临床表现的中心血管通路装置携管期间常见的并发症，严重者出现水泡和渗出物。

1.7.2 内容解读

1.7.2.1 导管相关性深静脉血栓（catheter-associated deep vein thrombosis, CA-DVT）的预防措施 置管前静疗护士应测量导管与血管的比例，确保导管/血管直径比≤45%。 置管时应确保导管的头端在上腔静脉中下1/3 或上腔静脉与心房交界处， 避免置入过浅（如头端位于上腔静脉中上1/3），而导致的导管相关性深静脉血栓发生率高。据研究显示，非必要情况下不建议置入双腔导管，5Fr 和6Fr 导管比4Fr 导管更易发生血栓[14-17]。 置管后，患者可连续3 周每天进行3～6 次手部抓握。

1.7.2.2 CASI 的评估与处理流程 第8 版 《标准》增加了以下内容：（1）定期评估，警惕皮损表现。询问患者有无皮肤消毒剂、皮肤保护剂、贴膜等既往过敏史。鉴于临床上还没有统一的评估工具，建议在排除渗透、渗出、血栓性静脉炎和其他部位引起的皮肤症状（如湿疹、脓疱病、蜂窝组织炎、红斑或药疹）后，采用皮肤颜色、质地和外观完整性来评估导管相关性皮肤损伤，评估后应定期监测。 （2）皮肤再生和穿刺点保护。 首先应避免在皮损处穿刺，使用粘合剂前应使用皮肤保护剂。 每次更换敷料前，应去除医用粘合剂以减少揭除时的不适感和导管相关性皮肤损伤，并使用无菌不含酒精的皮肤保护剂。 新生儿和早产儿的皮肤娇嫩且容易过敏，所以推荐应用含硅酮的皮肤保护剂[8-9]。 对于过敏者，建议采用低敏无菌敷料来促进伤口愈合并保护穿刺点。 对已存在的CASI，更换时更应注意皮肤的保护，避免使用半透膜敷料和医用胶带。 如果穿刺点离皮肤损伤较远，应在皮损处使用吸水性敷料并在穿刺点使用透明敷贴。

第8 版《标准》在附录中特地将导管相关性皮肤损伤的评估和干预单列出来， 给静疗专科护士以清晰指导，见图1。

图1 皮肤损伤的评估干预流程图

首先定期评估皮损表现，然后对症处理。 若怀疑是感染，先进行血培养，确定病因后进行抗菌药物治疗。若怀疑为撕裂、剥离或张力性水泡，先更换无酒精的敷料，然后进行抗炎止痒治疗。 若怀疑为皮肤刺激或接触性皮炎，确定刺激物后更换并进行抗炎止痒治疗。若上述症状短期内未改善，应咨询伤口皮肤专家。

2 对我国静脉输液实践的启示

2.1 定期开展新版静脉输液实践标准培训，是保持静疗专业护士持续能力的关键 INS 成立于1973年，是输液治疗领域的全球权威机构，致力于建立超出公众期望的最高输液护理标准。 20 世纪90 年代，中心血管通路装置置管技术传入中国， 逐渐引入超声引导下改良的赛丁格置管技术， 大大提高了穿刺成功率。 INS 版的《输液治疗实践标准》每5 年更新1次，21 世纪初，笔者所在医院率先在国内作为第一梯队，引入第5 版《输液治疗实践标准》并实行国际规范，建立了独立的静疗护士团队，并从患者安全、静疗质量角度出发，建立一个科学、合理、专业的静脉输液管理模式和运行机制。 2006 年，医院开设了提供置管和维护的输液护理门诊，陆续开展置管会诊、建立患者信息电子数据库，2010 年成为上海市输液委员会副主委单位，2016 年基于第7 版《输液治疗实践标准》，开展分层次静疗专业护士技能培训、认证与再认证，保持静疗专业护士的持续实践能力，创建由中心血管通路装置专家护士主导的多学科合作管理模式，为临床静疗护理实践水准的稳步提升奠定了基础。

2.2 基于循证证据的静脉输液实践，是提升护理质量的基石 2021 年最新修订第8 版《标准》以循证为基础， 更新输液理念； 以最新临床研究为依据的操作指南，更具实际操作指导意义。以中心血管通路装置为代表的高级静脉输液实践中， 置管与携管过程中可能发生导管异位、导管阻塞、导管断裂、穿刺点渗血渗液、静脉炎、导管相关血流感染、导管相关血栓形成、医用黏胶性皮肤损伤等并发症， 基于循证证据的静脉输液实践， 可以从建立不良事件防范预案、 静疗操作技术改良、医院感染防控等方面，不断改进静疗专业护士的实践水准， 降低静脉输液的不良反应和输液装置置入相关并发症，改善患者结局。

2.3 统一三级甲等综合性医院和社区卫生服务中心的静疗实践，保证同质护理的前提 第8 版《标准》2 大新增内容都是围绕静脉输液并发症，感染和皮损展开的， 说明统一的静疗标准可以降低携管期间并发症，越来越受到专业人士的关注。 第8 版《标准》也强调了三种等级的医疗机构（普通机构、急性医疗机构、居家/门诊/护理院机构）需要维持一定量与其服务范畴相匹配的、有资质的专业人士。由于肿瘤等慢性病患者大多需要长期留置血管通路装置，留置期间的维护至关重要，因此，区域内三级甲等综合性医院和其辖区内的社区卫生服务中心需要帮带合作，统一实践标准，将综合性医院的技术力量辐射到社区，使患者在携管期间能够得到质量均衡的血管通路装置维护，预防血管通路装置相关并发症，提升静疗质量。