胫后动脉穿支皮瓣修复四肢皮肤软组织缺损

张文忠，刘宏君，张乃臣，顾加祥，许涛，薛孝威，王天亮，袁超群

(江苏省扬州市苏北人民医院手足骨科，江苏 扬州 225001)

工业发展带来的高能量损伤常常造成四肢皮肤软组织缺损，皮瓣外科学技术的不断发展为伴有骨、肌腱外露的创面修复治疗提供了良好的技术保证[1]。2012年6月至2021年6月江苏省扬州市苏北人民医院应用胫后动脉穿支带蒂或游离皮瓣修复四肢皮肤软组织缺损25例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究共纳入25例软组织缺损患者，其中男19例，女6例；年龄12～62岁，平均(42.2±13.8)岁。受伤原因：车祸伤15例，机器碾压伤7例；烧烫伤2例，电击伤1例。其中小腿远端骨折术后钢板外露5例，手腕手掌骨肌腱外露4例，内外踝、足背区软组织缺损16例。2例合并糖尿病。缺损面积最小3 cm×5 cm，最大16 cm×7 cm。

1.2 手术方法 (1)创面清创。彻底去除失活的皮肤软组织、骨质等，创面污染严重的暂行负压封闭引流覆盖5～7 d，创面新鲜后再行皮瓣修复，需要行游离皮瓣的做好动静脉的标记。(2)术前定位、设计。术前沿胫后动脉体表投影处采用超声多普勒血流探测仪探测到靠近创缘的第1个穿支动脉为旋转点，以胫后动脉第1、2穿支点连线为皮瓣轴线设计胫后动脉穿支皮瓣[2]。(3)皮瓣切取与创面覆盖。采用“顺—逆结合法”切取皮瓣。先切开旋转点处的皮瓣后缘，自深筋膜浅层由后向前分离寻找，确认第1穿支动脉穿出部位与术前超声定位相吻合、且管径合适后，完全切开皮瓣后缘，若第1穿支较细小则由后缘掀起皮瓣向近端寻找粗大穿支(带蒂皮瓣作为新旋转点，游离皮瓣则作为蒂部吻合血管)，尽量保留多个穿支用做筛选，远近结合分离出皮瓣，用血管夹阻断旋转点穿支血管以外的其它穿支血管，松止血带观察皮瓣的血运，皮瓣血运稳定后剪断并结扎其它穿支血管，止血冲洗，皮瓣旋转后覆盖受区，缝合固定皮瓣，尽量减少皮瓣蒂部的牵拉。直接缝合供区或植皮覆盖供区创面，皮瓣低点放置数枚硅胶半管引流、预防皮瓣下积血。

1.3 术后治疗及康复 游离皮瓣术后绝对卧床1周，体位垫垫高患肢，蒂部悬空防止受压，补液、抗感染、抗凝、抗痉挛等治疗。皮瓣处烤灯保暖、密切观察皮瓣血运变化，术后5 d开始指导患者做患肢肌肉主动收缩锻炼，预防血栓及肌肉萎缩。

2 结 果

本研究患者皮瓣切取面积6.0 cm×4.0 cm～22.0 cm×9.0 cm，其中带蒂皮瓣20例，游离皮瓣5例。带蒂皮瓣旋转160°～180°修复受区创面。供区直接缝合5例，植皮20例。22例皮瓣完全存活，3例带蒂皮瓣出现皮瓣大桨远端部分坏死，换药后创面瘢痕愈合或二期行植皮手术创面愈合。2例糖尿病患者术后均出现皮瓣创缘渗出，经过积极抗感染及换药引流等治疗后皮瓣顺利愈合。术后随访3～24个月，皮瓣外观良好、无破溃，胫后动脉穿支游离皮瓣修复上肢创面随访时发现不同程度的色素沉着，而带蒂皮瓣色差则较小。

典型病例一为61岁女性患者，因“外伤致右内踝活动受限伴皮肤缺损6 h”入院，入院后急诊行右踝肢体伤口清创术，术后第6天创面新鲜后再次行右足扩创胫后动脉穿支皮瓣修复术+取皮植皮术，手术前后影像学资料见图1。

典型病例二为38岁男性患者，因“外伤致左腕部出血活动受限2 h”入院，当日急诊行左腕神经血管肌腱探查修复术+游离胫后动脉穿支皮瓣修复术+取皮植皮术，手术前后影像学资料见图2。

a 清创后 b 寻找穿支点 c 筛选穿支、裸化血管蒂 d 术后1个月皮瓣存活良好

3 讨 论

3.1 胫后动脉穿支皮瓣修复四肢创面的可行性 (1)解剖基础。钟世镇等[3]观察40例下肢标本，发现胫后动脉内侧皮动脉在小腿中下部出现支数为2～7支，以小腿中1/3的中下部以及下1/3的中上部出现支数最多，外径为0.5～2.0 mm，伴行静脉多为1～2支。穿支从主干发出进入浅筋膜后其终末分支与邻近穿支终末分支构成纵向吻合，形成血管链并沿小腿长轴排列，此为切取胫后动脉穿支皮瓣的解剖学基础[2]。(2)应用推广基础。1989年Koshima等[4]首先报道了肌皮穿支血管为蒂(发自腹壁下动脉)的游离皮瓣，最先提出了穿支皮瓣的概念。1991年Hvakusoku等[5]提出螺旋桨皮瓣技术，设计双叶皮瓣旋转蒂部覆盖创面，但由于皮瓣蒂部为宽厚的皮下组织，因此皮瓣的旋转角度较小。2006年Hyakusoku等[6]将穿支皮瓣技术与螺旋桨皮瓣技术相结合，设计出以穿支血管为蒂的螺旋桨皮瓣，旋转180°覆盖创面，此技术具有血供稳定、成活率高、手术操作简单、旋转角度大等优点。本研究应用胫后动脉穿支带蒂或游离皮瓣修复四肢创面25例，其中仅3例因供血不足致皮瓣大桨远端部分坏死，后通过换药或者二期植皮手术创面顺利愈合，手术成功率高，获得了较为满意的治疗效果。

3.2 胫后动脉穿支皮瓣的优点 通过术后总结发现胫后动脉穿支皮瓣有如下优点：(1)皮瓣穿支血管蒂的解剖位置表浅且相对恒定，易于切取和旋转，手术相对简单，成功率高。(2)不损伤小腿的主干血管，手术副损伤比较小，在穿支蒂部远近端一侧胫后动脉主干有损伤时仍可进行穿支皮瓣的移植。(3)因为各穿支升、降支之间吻合成完整的纵形皮支链而动脉血供确切，且伴行静脉1～2支保证静脉回流，故切取时而不必带大隐静脉。(4)可根据缺损创面的具体情况，切取筋膜瓣用于填充腔隙、修复韧带关节囊等，既保证皮瓣受区修复效果，又能减少供区损伤。(5)皮瓣相对较薄，本研究有5例行胫后动脉穿支游离皮瓣修复上肢创面，术后随访外形满意。

3.3 胫后动脉穿支皮瓣切取时注意事项 胫后动脉穿支皮瓣虽然实用方便，但并不是万能皮瓣，切取时需要注意以下几点：(1)由于皮瓣为单穿支供血，不适合宽大创面、中前足和膝关节以上创面的修复。(2)术前超声定位可能存在误差，术中切取发现与术前超声定位不符合时，需及时调整旋转点，且皮瓣旋转点尽量离创缘近，越近皮瓣的血供越稳定、充足。因此术前常规采用超声多普勒血流探测仪探测确定穿支穿出部位和了解穿支外径，尽量选择距离创面最近的粗大穿支作为旋转点，降低手术副损伤及风险。(3)血管蒂分离时切取少量深筋膜可减少穿支的损伤[7]。(4)如果术中探查发现血管穿支均比较细小，在保证旋转角度的前提下可尽量多切取蒂部深筋膜周围的软组织以增加皮瓣血供，本研究3例出现皮瓣远端部分坏死就是供血不足导致的；穿支较粗大时分离出“裸蒂”也是比较安全的，且旋转角度也更大。(5)静脉回流障碍和皮瓣部分坏死是由于血管蒂部卡压所致，因此术中尽可能切断质韧的筋膜纤维束，或者向深筋膜下游离1.0～2.0 cm，可有效预防血管蒂卡压与折叠[2]。(6)如果术中不慎损伤旋转点处的穿支血管，为保证手术成功，可以多留取其它穿支血管改行胫后动脉皮瓣覆盖创面。(7)受区创面清创要彻底，必要时可先选择负压引流改善创面情况[8]。本研究2例糖尿病和1例电击伤患者术后皮瓣创缘均有不同程度的渗出，不能一期愈合，由于该皮瓣血供稳定有较强的抗感染力，所以术后加强换药、引流，一般能顺利延期愈合。(8)选择游离胫后动脉穿支皮瓣时需要慎重，不仅需要较高的显微技术水平，而且因为胫后动脉穿支血管蒂相对较短，从而限制了皮瓣的切取面积。

综上所述，胫后动脉穿支皮瓣具有供区损伤小、受区外观良好、手术操作简易、皮瓣成活率高等优点，是修复四肢软组织缺损值得推广的手术方式。