关节镜辅助下双带袢钢板结合细隧道治疗急性肩锁关节脱位

邓永，张季永，李俊，牛和明

(芜湖市第一人民医院骨科，安徽 芜湖 241000)

肩锁关节脱位是临床常见的肩部损伤，约占肩胛带损伤的9%[1]。肩锁关节脱位多由于直接暴力导致，常见于摔伤、交通意外等[2]，常按Rockwood分型，其中Ⅰ、Ⅱ型在临床上多采取保守治疗，Ⅳ、Ⅴ及Ⅵ型多考虑行手术治疗。Ⅲ型肩锁关节脱位的治疗目前仍存在争议[3]，部分保守治疗可能出现肩关节活动受限等并发症。有学者主张行手术治疗，有利于术后早期功能锻炼，恢复患肢功能。随着关节镜技术的普及，全镜下辅助行袢钢板悬吊固定已成为较成熟术式[4-5]，术中需在锁骨侧及喙突侧钻取骨隧道，用来通过袢钢板。在传统方法中，隧道直径较粗，容易造成锁骨或喙突的骨折，从而增加手术难度或导致手术失败。因此，2018年1月至2020年1月芜湖市第一人民医院骨科采用双带袢钢板结合细隧道的手术方式治疗急性肩锁关节脱位21例，同时本团队应用简单实用的过线技术简化了手术过程，临床效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入排除标准 纳入标准：(1)具有明确外伤史；(2)病史小于3周；(3)影像学检查诊断为Ⅲ型及以上肩锁关节脱位；(4)无明显手术禁忌证；(5)采用关节镜辅助下双带袢钢板结合细隧道的治疗方式。排除标准：(1)陈旧性肩锁关节脱位；(2)合并锁骨或喙突骨折等并发症；(3)合并肩周炎等肩关节慢性疾病；(4)无法耐受手术；(5)采用锁骨钩钢板等其他术式。

1.2 一般资料 本组共21例，其中男14例，女7例；年龄21～53岁，平均(32.67±8.73)岁；右肩15例，左肩6例；根据Rockwood分型，Ⅲ型16例，Ⅴ型5例；交通事故伤10例，摔伤11例；受伤至手术时间3～12 d，平均(4.81±2.27)d；住院时间4～14 d，平均(7.86±2.38)d。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，所有患者均知情并签署知情同意书。

1.3 手术方法 全麻显效后，取沙滩椅位，头部偏向健侧并固定，标记肩关节骨性标志物，常规消毒铺巾，采用肩关节后方入路置入关节镜，探查关节腔，排除合并损伤，在镜头引导下建立前外侧入路，清理阻挡视野的软组织，使用刨削器及等离子射频刀打开前侧关节囊，沿联合腱清理喙突周围组织，显露喙突外侧缘及基底部。于距离锁骨远端4 cm处作延锁骨轴线的约2 cm切口，钝性分离至锁骨上表面，在关节镜下将前叉定位器置于关节腔，定位点置于喙突基底部中点，进针点定位于距锁骨远端约4 cm处，锁骨上表面中间偏后1/3位置。确认定位满意后，在直视下使用直径2.5 mm克氏针钻取骨隧道后退出，沿骨隧道置入腰穿针，引入可吸收缝合线后去除腰穿针。通过可吸收缝合线引入对折的高强度爱惜邦线①，对折部分位于锁骨上表面，将袢钢板线穿过锁骨袢钢板23孔，将爱惜邦线②和袢钢板线穿入对折处，一侧牵引爱惜邦线①两端，一侧把持爱惜邦线②和袢钢板线的两端，防止线尾落入隧道内，将袢钢板线的两端和爱惜邦②的对折部从喙突下表面引出并通过前外侧入路置于体外。将袢钢板线的两端穿过喙突袢钢板23孔，再次反穿通过14孔，将袢钢板线的两端均穿过爱惜邦线②的对折处，一侧牵引爱惜邦线②两端，一侧把持袢钢板线的两端，直至将袢钢板线引出锁骨上表面。通过牵拉两根袢钢板线线尾，将喙突袢钢板自肩关节前外侧入口逐步拉至喙突下表面。进一步牵引袢钢板线并于锁骨上表面打结加压复位肩锁关节，透视见复位满意后，加强固定线结(见图1～4)。去除关节设备镜，缝合包扎，患肢悬吊固定。

图1 细隧道腰穿针过线示意图 图2 锁骨侧袢钢板穿线示意图 图3 喙突侧袢钢板返线示意图 图4 双袢钢板复位固定示意图

1.4 术后处理 患肢悬吊固定保护4周，术后4周内在康复师指导下行肩关节被动活动，积极进行肘关节及腕关节的主动功能锻炼，4周后在指导下行肩关节主动活动及抗阻训练，12周内逐渐恢复日常生活能力。

1.5 术后随访及疗效评估 术后患者定期随访，术前及术后3、6、12个月分别记录患者肩关节活动度、视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)和Constant评分，通过肩关节X线测量并记录喙锁间距及肩锁间距评估复位及丢失情况。

2 结 果

患者均获随访，随访时间14～18个月，平均(15.62±1.42)个月。患者均愈合良好，无神经血管损伤、锁骨喙突骨折或内固定失效等并发症。2例术后3个月出现继发性肩周炎，1例行肩关节腔曲安奈德注射，1例行关节镜下肩关节松解术，症状较前缓解。术后肩关节前屈和外展活动度逐渐改善，分别由(79.52±9.47)°增加至(152.38±6.05)°，(72.14±7.34)°增加至(148.33±8.11)°。术后肩关节疼痛明显减轻，肩关节功能显著改善，VAS由(5.29±0.72)分降至(0.71±0.56)分，Constant评分由(40.90±5.66)分增加至(89.62±3.26)分。肩关节X线片示术后肩锁关节复位良好，随访期间复位无明显丢失，喙锁间距由(21.89±1.54)mm降至(11.24±2.19)mm，肩锁间距由(8.84±1.57)mm降至(5.27±1.55)mm，差异均有统计学意义(P<0.05，见表1)。

典型病例为一53岁女性患者，“跌伤致右肩疼痛，活动受限3 d”入院，入院时右肩活动受限，诊断右肩锁关节Ⅲ型脱位。入院后第2天行关节镜下右肩锁关节脱位复位双带袢钢板固定术，术后第3天疼痛明显缓解，右肩活动较前明显好转。镜下操作及影像学资料见图5～8。

表1 手术前后观察指标比较

图5 术前X线片示右肩锁关节脱位 图6 术中腰穿针引线照片 图7 术中复位喙突侧袢钢板照片 图8 术后3个月X线片示右肩锁关节复位满意

3 讨 论

肩锁关节脱位是常见的急性肩关节损伤，而肩锁关节脱位的治疗方式至今未达成统一[6]，保守治疗制动时间长，可能导致肩关节畸形、肩关节功能活动受限等并发症[7]，手术治疗有利于患者早期功能锻炼，尽早恢复日常生活能力。急性肩锁关节脱位的主要治疗原则是维持锁骨、喙突及肩峰的解剖对位关系，促进周围韧带与关节囊的愈合。

肩关节脱位的手术固定方式主要分为刚性固定与柔性固定[8]，在柔性固定的众多方法中，袢钢板悬吊固定[9]被大多数学者接受，临床效果肯定。Struhl[10]首次采用Endobutton悬吊技术治疗肩锁关节脱位，发现其固定强度明显优于自体韧带，此外该技术将应力分散至上下两块袢钢板，避免了缝线对骨质的切割。朱圣旺等[11]对比了镜下袢钢板悬吊与开放钩钢板治疗肩锁关节脱位的疗效，发现袢钢板悬吊固定具有切口小，失血量少，术后疼痛轻，肩关节功能恢复快等优势。

袢钢板悬吊固定的常见并发症是锁骨或者喙突骨折，常规骨隧道的直径是4.5 mm，使用常规技术钻取隧道的骨折发生率约为5%，当锁骨或者喙突较细、骨质疏松严重或者反复钻取骨隧道更易引起骨折[12]，导致手术失败，或者后期复位丢失。我们为了避免上述情况发生，将隧道直径由4.5 mm减少至2.5 mm，有效避免骨折的发生，增加了手术的容错性。随着骨道直径的减小，袢钢板不能通过隧道，传统的翻袢方法也无法使用，我们使用反复过线的手法，尽量减少手术的操作步骤，避免线结遗留隧道内，同时将袢钢板线穿过两块袢钢板并于锁骨上表面打结，有效维持了喙突与锁骨的解剖对位。手术技术要点包括：(1)隧道钻取前需清楚暴露锁骨上表面及喙突基底部，其中喙突基底部需要用刨削器和等离子射频刀彻底清除阻挡视野的软组织，清晰的视野对于后续操作非要重要。(2)腰穿针置入前需术者及助手维持锁骨与喙突的相对位置，尽量避免移位，可反复试探寻找喙突隧道入口。若条件允许，可使用同种规格空心钻替代克氏针[13]，直接引入可吸收缝合线即可。(3)过线时术者需把持被牵引线的两侧尾端直到从隧道中引出对折的线端，如果被牵引线的一侧尾端遗留于隧道中则无法完成下次带线，需增加一次过线步骤，增加手术时间和难度。此外，由于隧道同时最多需要通过8道线绳，术者在过线前需尽量清除线绳周边缠绕的软组织，避免线绳卡压在隧道中。

综上所述，采用关节镜辅助下双带袢钢板结合细隧道治疗肩锁关节脱位，具有操作简便、手术损伤小、复位效果可靠、肩关节功能恢复快、无需二次手术取出内固定物等优点。此外，细隧道结合简易的过线手法，有利于避免锁骨或喙突的骨折及后期复位的丢失。