孤立性颈胸段棘突骨折的研究进展

周华乔，余浪波，陈金跃，任相，周玲

（贵州省仁怀市人民医院骨科，贵州 仁怀 564500）

棘突是椎骨附件，骨折后通常不会伤及椎管，且较少引起神经损伤，对人体的脊柱稳定性无明显影响。颈胸段棘突骨折是最常见的棘突骨折，除直接撞击等会引起外，有一类特殊的人群会发生这类骨折，其被称为孤立性颈胸段棘突骨折，又名Clay shoveler骨折，常见部位有C7、T1，C6、T2[1-2]。1940年 德国Hall等首次报道13例出现棘突骨折的铲土工人，因此孤立性颈胸段棘突骨折也被称为“铲土者骨折”[3]。骨折发生后局部疼痛明显，持续时间长，会对患者的生活质量造成影响，需尽快诊断并展开治疗。当前临床对孤立性颈胸段棘突骨折的研究并不多，虽有学者指出需依据骨折类型来确定诊治方案，但未获得共识[4-5]。根据这一类人群的工作特征，在结合相关文献资料及调查研究后，综述如下。

1 发病机制

在生活、工作中常见的孤立性颈胸段棘突骨折，大部分是由于重复性挥铲所致，是一种应力性、疲劳性骨折。Hall等将该病命名为“铲土者骨折”之后，陆续有研究报道其他原因引起该类骨折，如体育运动或创伤引起骨折[6-7]，骑马、皮艇划桨、攀岩、举重等运动引起骨折[8-13]，Kim等、Kang和Lee分别报道进行高尔夫球运动时出现颈胸段棘突骨折的病例[14-15]。孤立性颈胸段棘突骨折与颈胸椎的过度屈伸有关，更重要的是颈肩部高频重复动作会促使颈胸段棘突上附着的肌肉强力收缩及反复牵拉，进而引起棘突撕脱骨折。

孤立性颈胸段棘突骨折的发生与局部的解剖特点和功能密切相关。这个部位棘突比其他部位长，并且走向更水平，因此受力后应力点比较集中。C6~T2椎体棘突上附着的肌肉包括斜方肌、大小菱形肌及上后锯肌，而这些肌肉的另一端则附着至肩胛骨，以此来维持颈部稳定。当人体在做挥铲动作时，这几块肌肉强烈收缩，才能带动一侧肩膀向上抬起、挥动铁铲，这样的发力过程必然会使肌肉向侧方拉动棘突。劳作时，单侧肌肉收缩用力，另一侧肌肉放松，双侧用力不均匀引起棘突薄弱处损伤或骨折；同时，在肌肉收缩时也会影响局部血运[7]，不利于局部组织疲劳缓解和损伤修复。并且项韧带、棘间韧带及棘上韧带紧张会传递纵向拉力，颈部反复过度屈伸也会使棘突之间张力反复、韧带应力集中，造成棘突骨折。骨折线多位于于棘突最薄弱位置，且断端分离，远端骨块向下方及侧向移位，因此骨折畸形愈合或不愈合较常见[12]。

2 诊断及分型

2.1 临床特点

孤立性颈胸段棘突骨折的特点是患者从事单一劳作，或者有特殊运动的病史，特别是刚入职的人群在短时间内进行高强度、高频率的挥铲活动，在工作过程中突然出现颈项部的疼痛及活动受限是常见病史，许多患者会听到颈后部组织断裂声音，随之出现刀割样或灼烧样疼痛，以及不能活动肩关节及头颈部，继而不能继续工作；疼痛是该病患者的常见症状之一[13]，易放射至头部、肩胛间区等位置。由于疼痛导致患者颈项、肩部活动困难，患者会通过屈曲颈部，增加后凸，并抬高肩膀放松肌肉，以减少肩膀与肩胛区的活动，缓解疼痛。查体在触及到颈椎后方时，肌肉痉挛会导致骨折移位而引起疼痛，且经常为单侧性的[14]，主要是棘突骨折处的直接刺激会引起剧烈的疼痛；患者神经系统及四肢远端的查体结果一般是正常的。

2.2 影像学检查

如果患者的病史和体格检查结果符合孤立性颈胸段棘突骨折的诊断标准，可行X线颈胸段侧位片检查，通常X线检查具有重要的诊断价值，但少部分患者检查结果可能是阴性；CT可对隐匿性的骨折明确诊断，并且能明确骨折端移位情况、有无涉及多个节段等，对后续治疗提供帮助。MRI能确定颈项部韧带及软组织损伤情况，以及能发现一些没有骨折的骨损伤，并确定是否存在脊髓损伤[6]。在影像学诊断中，有一些特殊影像学表现需要注意：（1）YAMAGUCHI等[15]报道指出，有2例棘突骨折患者的X线检查显示无骨折证据，而磁共振成像检查提示存在颈椎棘突的急性撕脱骨折。（2）双侧椎板与棘突底部连接处的复合骨质阴影被称作“棘突椎板线”，在侧位片上表现为连续致密的白色直线，MATAR等[16]将其用于颈椎棘突骨折评价，棘突基底部骨折会致使棘突椎板线中断，预示复杂的潜在不稳定性的颈椎棘突骨折；LUKE等[17]则指出，当棘突基底部骨折累及棘突椎板线，即可称为“棘突椎板断裂征”，预示颈椎潜在不稳定性，这些骨折一般是直接的暴力所致。（3）HARRIS等[18]将累及椎板和椎管的棘突骨折称为“不典型铲土者骨折”，同时指出其潜在脊髓损伤可能。孤立性颈胸段棘突骨折无直接暴力损伤，通常不会出现“棘突椎板断裂征”的基底部骨折，大多是棘突体部的骨折，所以颈胸椎稳定性是良好的。

2.3 分型

关于孤立性颈胸段棘突骨折的分型目前没有公认的指南。最简单的分型是根据骨折椎体的位置来分，一般单个椎体为主，也有多个椎体棘突共同骨折的报道[19-20]。以往的文献资料中，王震等[5]依据棘突骨折的部位分为Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型；沈彦等[4]综合了椎体棘突节段、骨折部位以及骨折移位情况来分型，根据骨折端是否存在移位将其分为Ⅰ型（无移位型）和Ⅱ型（移位型），其次可依据骨折线在棘突的位置情况分为四个亚型，即A、B、C、D，分别为尖部、体部、基底部、基底部累及椎板；棘突骨折的节段以数字表示(ⅠAC7：第7颈椎尖端无移位骨折)，两个以上的棘突骨折用数字表示时以“+”连接。见图1。

一般情况下，孤立性颈胸段棘突骨折不会累及椎板，对颈胸段脊柱的稳定性没有影响。对孤立性颈胸段棘突骨折的治疗及预后进行调查研究后，发现分型对于治疗没有太大价值。

3 治疗热点

孤立性颈胸段棘突骨折不是直接暴力损伤，不涉及脊柱的主要稳定结构，棘突周围韧带、肌腱也不会有实质性的断裂，属于稳定型骨折，保守治疗是可行的。大部分文章分析认为保守治疗后临床效果很好[14，21]。部分患者骨折虽不能愈合，但疼痛可在1年左右有所缓解，且不影响颈肩功能[2，14]；用颈围限制颈部活动数周即可缓解疼痛[22]，4个月左右即可正常工作，1年左右症状会基本消失，进而获得一个良好的康复效果。若疼痛持续，病情未见好转，考虑手术；VENABLE等[23]研究指出，10例患者接受手术切除骨折块，仅有2例患者可重返工作岗位，因此不主张手术；对于一些孤立性棘突骨折之外的累及颈胸椎稳定性的骨折类型，可以考虑颈椎稳定手术[5，24-25]。

保守治疗分为两个阶段，急性期止痛及稳定骨折治疗，稳定期进行功能康复治疗。在骨折发生后，早期由于严重疼痛，需予以患者镇痛和肌松治疗后，再应用费城围领和(或)胸部支具固定8周，UMREDKAR等[22]认为颈围制动4～6周可明显减轻疼痛，此时便可进行功能锻炼，将提高上肢和脊柱核心肌群力量作为重点锻炼目的。中医药、针灸、物理治疗等手段均能有效促进血液及淋巴循环，从而更好地缓解疼痛及颈部肌肉痉挛，缩短疗程[7]。当患者颈肩部活动不受限时，即使仍有轻度不适，仍然可逐渐重返正常工作、生活；前期治疗结束后，患者需持续康复锻炼，加强脊柱及上肢核心肌群力量。

4 总结

综上所述，孤立性颈胸段棘突骨折是一种特殊损伤机制引起的较为少见的骨折类型。根据查阅文献及实际的调查研究，这类骨折的受伤机制是明确的，诊断简单，但临床上分型尚缺乏统一规范，多采用保守治疗，极少需要手术治疗，其中康复治疗是核心。我国目前仍然有许多传统行业需要挥铲作业，所以孤立性颈胸段棘突骨折并不少见；根据调查研究，对于这类骨折，重点在预防和治疗，其中，预防工作需要进行工作计划设定、专业的肌肉力量及协调性训练等；在治疗上，几乎不需要手术治疗，前期以稳定骨折和镇痛治疗为主，全程贯穿康复治疗，辅助中医药及物理治疗，即可获得较好的效果；对于极少数患者遗留的颈项部不适，可以通过封闭治疗等方法来解决。