乳腺癌生育管理相关证据总结

朱飞，路潜，刘春蕾，庞立莎

(1.河北大学 护理学院，河北 保定 071000；2.北京大学 护理学院，北京 100191)

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤[1]，且发病年龄趋于年轻化[2]。抗肿瘤治疗在提高患者生存率的同时也对其生育力造成不可逆的损害[3]。研究[4-5]表明，38%的乳腺癌患者在确诊后有生育意愿，而治疗后乳腺癌患者的妊娠率仅为3%。未实现生育意愿的乳腺癌女性易出现生育忧虑、抑郁、治疗依从性下降等，影响其预后及生活质量[4]。应对乳腺癌患者的生育问题予以关注，为有生育意愿的患者提供生育相关护理服务。尽管国内外已有乳腺癌生育相关的指南与专家共识发布，但整体推荐意见较为零散，缺乏对乳腺癌生育管理全面且具体的标准化指导，需要对已有证据进行系统地汇总与梳理[6]。故本研究检索并整合乳腺癌生育管理相关证据，旨在为临床规范实施乳腺癌生育管理和推动乳腺癌生育护理发展提供依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略 以“breast cancer”和“乳腺癌”为检索词，检索以下指南网与专业协会网站：美国指南网、加拿大安大略省护理协会、国际指南协作网、英国国家临床医学研究所指南库、苏格兰校际指南网、新西兰指南协作组、加拿大医学会临床实践指南数据库、澳大利亚临床实践指南网、美国临床肿瘤协会、欧洲临床肿瘤协会、美国生殖医学协会、欧洲人类生殖和胚胎学学会。以“乳腺癌”“生殖保护/生育力保护/生育力保存”“生育咨询/生育信息/生育知识”“遗传/遗传风险/遗传咨询”“妊娠”“哺乳/母乳喂养”“指南/系统评价/Meta分析/共识”为中文检索词，以“breast cancer/breast tumor*”“fertility protection/fertility preservation/reproductive protection/reproductive preservation”“fertility counseling/fertility consultation/fertility information/fertility knowledge”“genetic risk/genetic counseling”“pregnancy/gestation”“breast-feeding/breast milk/lactation”“systematic review/meta-analysis/guid*/consensus”为英文检索词，检索Cochrane Library、PubMed、Web of Science、Embase、EBSCO、CINAHL、ScienceDirect、BMJ Best Practice、UpToDate、中国知网、万方、维普数据库，检索时限为建库至2022年3月1日。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：研究对象为育龄期乳腺癌患者；包含乳腺癌生育管理的相关内容；研究类型为指南、专家共识、系统评价；中文或英文文献。排除标准：妊娠期乳腺癌患者；翻译文献、指南解读、会议摘要；重复发表、已更新或无法获得全文的文献。

1.3 证据的质量评价标准 采用临床指南研究与评价系统Ⅱ(appraisal of guidelines for research and evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ)[7]对指南进行评价。专家共识和系统评价分别采用2016版澳大利亚JBI循证卫生保健中心专家共识和系统评价方法学质量评价标准进行评价[8]。

1.4 文献质量评价过程 由2名经过循证课程培训的护理硕士研究生、1名护理学院讲师和1名乳腺外科护理专家组成质量评价小组，其中2名研究生与1名讲师对纳入文献进行独立评价，评价存在异议时，与护理专家协商，直至达成一致意见。当不同来源证据冲突时，遵循高质量、最新发表的文献优先原则。由质量评价小组依据JBI证据预分级系统(2014版)对证据引用的原始文献分级与推荐，文献级别分为5级，1级为最高级别；推荐等级分为A和B两等级，A为强推荐，B为弱推荐[9]。

2 结果

2.1 纳入文献的一般特征 共纳入文献12篇，包括指南4篇[2,10-12]、专家共识7篇[3,6,13-17]、系统评价1篇[18]，见表1。

表1 纳入文献的一般特征

2.2 文献质量评价 纳入4篇指南，其中A级推荐3篇，B级推荐1篇，见表2。纳入7篇专家共识，经评价所有条目均为“是”。纳入1篇系统综述，11个条目的评价均为“是”，研究整体质量较高。

表2 纳入指南的方法学质量评价结果

2.3 证据汇总 通过证据提取与整合，从生育的安全性、生育咨询、生育力保护方案、生育时机、生育后喂养方式5方面汇总出29条证据，见表3。

表3 乳腺癌生育管理的证据汇总

3 讨论

3.1 生育安全与咨询 第1～2条证据强调了妊娠不会影响乳腺癌患者的生存率，且对子代健康无显著影响[12]。在制定乳腺癌生育护理方案时应首先告知患者生育的安全性，消除其不必要的顾虑。第3～5条证据阐述了开展生育咨询的时机及主要内容。生育相关信息是育龄期乳腺癌患者未被满足的主要需求之一[4]。缺乏生育信息会使患者产生生育忧虑，错过最佳的生育力保存时机而不得不放弃生育，影响患者的心理健康与生活质量。医务人员可在评估患者生育需求的基础上，开展个体化生育咨询，为后续生育保护方案的制定提供依据，对有生育意愿的患者尽早转诊至生育专家进行干预[16]。

3.2 生育力保护方案 第6～21条证据整合了乳腺癌患者可选的生育力保护方案及其适用性。生育力保护方案的顺利实施需要以肿瘤科、妇产科与生殖科专家、转诊护士、心理医生为主的多学科团队协作实现[12]。医务人员在为乳腺癌患者制定生育力保护方案时应全面考虑患者的偏好、利益及伦理问题。让患者在充分知情的情况下进行生育决策。对于犹豫不决的患者，护士或其他专业人员可通过辅助决策工具帮助其做出恰当决策[19]。GnRHa对生育力的保护作用仍存在争议[10-13]，此结果对医疗决策和改善乳腺癌治疗至关重要，医务人员可鼓励有生育意愿的乳腺癌女性参与相关研究。

3.3 生育时机 第22～25条证据总结了乳腺癌患者不同情况下适宜的生育时间，这是安全妊娠的前提。年龄是影响生育的重要因素之一[10]，长期的内分泌治疗易使患者错过最佳的生育年龄[6]，部分患者可能因此中断内分泌治疗而选择妊娠[4]，医务人员应对非预期怀孕的患者及胎儿进行密切监测。

3.4 生育后喂养方式 第26～29条证据整合了乳腺癌女性喂养方式的证据，母乳喂养为婴儿的生长与发育提供了必要的营养，乳腺癌治疗后母乳喂养是安全可行的[10,18]，但治疗可能会减少泌乳量或增加乳腺炎的风险[6,18]。哺乳问题是乳腺癌女性面临的一个挑战。建议将哺乳专家纳入生育管理团队，为乳腺癌女性安全有效地喂养提供专业且充足的信息支持[18]。