脑卒中患者功能锻炼依从性的潜在剖面分析

林璟珊，汤诗恒，王乙洋，乔潇萱，李玉霞

(上海中医药大学 护理学院，上海 201203)

我国40～74岁居民首次卒中标化发病率以8.3%的比率逐年增长[1]，而遗留不同严重程度的功能障碍是绝大多数脑卒中患者的共同难题。功能锻炼依从性对疾病预后和功能恢复起着至关重要的作用[2]。目前国内外许多学者仅按量表总分高低来简单概括脑卒中患者的功能锻炼依从性水平[3]，而不同脑卒中患者其功能锻炼依从性存在个体间异质性。潜在剖面分析以个体为中心，可基于个体在外显变量的作答模式进行样本分类，将具有相似依从行为的患者群体分为不同亚组，有助于进一步研究不同亚组的人群特点和影响因素[3]。本研究对脑卒中患者的功能锻炼依从性进行潜在剖面分析，识别亚组人群的影响因素，为临床开展精准干预提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法，选取从2020年11月至2021年11月在上海市2所三级甲等医院的脑卒中患者作为研究对象。纳入标准：(1)符合《中国卒中报告 2019》中脑卒中的诊断标准[4]；(2)年龄≥18岁；(3)非急性期患者且有居家康复体验；(4)遗留有肢体功能障碍者，即mRS≥2分(modified Rankin scale,mRS)；(5)对本研究知情同意。排除标准：(1)精神障碍者；(2)严重的认知功能障碍者；(3)有心、肝、肾等其他重大器官疾病者。本研究共计39个研究变量，样本量取研究变量的10～15倍计算，考虑10%的无效问卷，总样本量至少为429～643例。本研究已通过上海市中医医院伦理委员会的审查(批件号：2021SHL-KY-22-01)。

1.2 研究工具 (1)一般情况调查登记表：自行设计，包括年龄、性别、文化程度、婚姻状况、人均月收入、脑卒中类型、总病程、美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)评分、是否使用居家辅助用具(居家环境优化设计或应用辅助锻炼器材)等。(2) 脑卒中患者功能锻炼依从性量表：该量表由林蓓蕾[5]研发，包括3个维度，身体锻炼依从、锻炼监测依从、主动寻求建议依从，共计14个条目。条目赋值为1～4分，量表总分为14个条目得分之和，总分为14～56分，分数越高表示其功能锻炼依从性越高。该量表的Cronbach’s α系数为0.92。(3)脑卒中患者知识、态度问卷：该问卷由林蓓蕾[5]研发，知识问卷有4个维度：基础知识、危险因素知识、功能锻炼知识和复发知识，涵盖27个条目。条目得分为0、1分，知识总分为条目总分之和(0～27分)，分数越高则表示知识水平越高。态度问卷共有3个维度：危险因素控制、坚持锻炼和健康责任，涵盖16个条目，条目赋值为为1～3分，态度总分为各条目得分之和(16～48分)，得分越高则表示态度越好，知识、态度问卷的Cronbach’s α系数分别为0.85、0.92[5]。(4)脑卒中自我效能量表：该量表选自李鸿艳等人翻译汉化的版本[6]。该量表包括两个维度：日常生活活动效能与自我管理效能，共计13个条目，条目取10级评分法，总分为0～130分，分数越高表明自我效能水平越高，该问卷的Cronbach’s α系数为0.969[6]。

1.3 调查方法 研究人员经过统一培训后进行问卷收集，在调查前告知患者研究目的、意义和问卷填写方法，指导患者自主填写。如果患者填写困难，研究人员会逐条念出问卷条目，协助患者进行填写。问卷当场发放、收回并进行核对检查。本研究共发放558份问卷，回收有效问卷534份，有效回收率为 95.70%。

2 结果

2.1 一般资料 结果显示，脑卒中患者平均年龄为(67.64±10.31)岁，以男性(62.36%)、已婚(88.01%)、脑梗死(83.90%)、病程>6月(71.00%)的患者居多，43.82%的患者是初中及以下文化水平，家庭人均月收入多处于5000～10 000元之间(42.32%)。患者平均NIHSS得分为4.00(2.00～6.00)，75.28%的患者没有应用居家辅助用具。

2.2 功能锻炼依从性的潜在剖面分析结果 以功能锻炼依从性量表的14个条目为外显指标，选取1～4个潜在剖面模型，结果见表1。与Class 1、2相比，Class 3的LL、AIC、BIC和aBIC值较小，LMR (P<0.01)和BLRT (P<0.01)均具有统计学意义；而Class 4的LL、AIC、BIC和aBIC值虽然小于Class 3，但其LMR (P=0.395)不具有统计学意义。因此，本研究选择3个潜在剖面的分类。

表1 脑卒中患者功能锻炼依从性的潜在剖面分析指标(n=534)

2.3 功能锻炼依从性的潜在剖面命名 脑卒中患者功能锻炼依从性的3个剖面在14个条目上的得分概率如图1所示，Class 1类别所占比例为24.7%，各个条目得分均为最低，因此将Class 1类别命名为“功能锻炼依从性较差组”。Class 2类别所占比例为32.8%，各个条目的得分均高于Class 1、低于Class 3，因此将Class 2类别命名为“功能锻炼依从性中等组”。Class 3类别所占比例为42.5%，各个条目得分均为最高，因此将Class 3命名为“功能锻炼依从性良好组”。

2.4 功能锻炼依从性潜在剖面的单因素分析 脑卒中患者功能锻炼依从性的3个潜在类别在知识、态度、自我效能、NIHSS、文化程度、婚姻、人均月收入、病程、是否有居家辅助用具上差异具有统计学意义(P<0.05)，结果见表2。

表2 脑卒中患者功能锻炼依从性潜在剖面的单因素分析

2.5 功能锻炼依从性潜在剖面的多因素分析 将功能锻炼依从性较差组、中等组和良好组作为结局变量，以功能锻炼依从性较差组作为参考组，进行多分类logistics回归，结果显示，知识、态度、自我效能、NIHSS评分、文化程度、婚姻状况、病程、应用居家辅助用具是不同潜在剖面的重要影响因素(P<0.05)，详见表3。

表3 不同功能锻炼依从性潜在剖面的多元Logistics回归

3 讨论

3.1 脑卒中患者功能锻炼依从性存在群体异质性 脑卒中患者的功能锻炼依从性存在个体差异，可分为“功能锻炼依从性较差组”、“功能锻炼依从性中等组”和“功能锻炼依从性良好组”等三个潜在剖面。有研究[8]发现中国卒中高危人群的健康行为可分为 “适应性健康行为较差组”、“适应性健康行为中等组”和“适应性健康行为良好组”等三个潜在类别，与本研究分类结果相似。功能锻炼依从性良好组(42.5%)和功能锻炼依从性中等组(32.8%)的患者总数在半数以上，说明脑卒中患者的功能锻炼依从性处于中等及以上水平。虽然功能锻炼依从性较差组的患者比例最小(24.7%)，但此类人群应重点关注并及时给予护理干预，对其实施监督激励措施[9]，如设置锻炼目标、鼓励锻炼自我监测、定期推送复查提醒等方式，以增强患者的功能锻炼依从性。

3.2 不同剖面脑卒中患者功能锻炼依从性影响因素有差异 本研究结果显示三个剖面的影响因素存在差异，功能障碍和病程是功能锻炼依从性较差组的影响因素，知识和态度是中等组和良好组的共同影响因素，此外良好组的影响因素还包括自我效能、文化程度、婚姻状况和应用居家辅助用具。严重的肢体功能障碍导致患者无法进行规律锻炼[10]，反之功能锻炼依从性的提高可加快患者功能恢复进程[11]；病程较长、功能恢复效果不佳会使得患者康复信心下降[12]、功能锻炼依从性降低。因此，医护人员要关注功能障碍较严重、病程较长的患者，及时实施心理护理和健康宣教，引导患者树立康复信心并强调功能锻炼对于功能恢复的重要性。此外，文化程度高的患者获取疾病知识的可及性较高，已婚的患者在康复进程中可获得更充足的情感和经济支持[13]，其功能锻炼依从性较高；疾病知识丰富、态度积极、自我效能强和应用居家辅助用具是功能锻炼依从性的保护因素，可增强患者对自身健康行为的控制力[14]，形成良好的心理适应及应对能力[15]，营造良好的居家康复环境。同时，将互联网技术应用至护理干预；招募并建立病友互助小组，促进患者树立正确疾病态度，并应用榜样作用以增强其自我效能，以提高其功能锻炼依从性。

3.3 家庭环境也可影响功能锻炼依从性 在脑卒中患者功能锻炼的过程中，环境因素的作用不容忽视。目前国内学者较少关注家庭环境因素对脑卒中患者功能锻炼依从性的影响，仅限定于物理环境对患者日常活动的限制，欠缺对家庭环境的全局掌控[16]。而在本研究中发现，应用居家辅助用具的患者较多对居家环境进行改善，例如在易跌倒处安装扶手、设置便利通道等，并积极应用居家辅助锻炼器材以提高功能锻炼效率，从而形成较高的功能锻炼依从性。未来临床实践中应着重关注可能影响脑卒中患者居家功能锻炼依从性的家庭环境因素并加以改善，创造利于患者进行功能锻炼的有效居家环境以提高患者康复质量，例如评估并记录居家环境中的危险因素，指导患者改善家庭环境的总体设计及布局；并根据患者的功能障碍情况，向患者推荐适合的功能锻炼器材(如握力带、拉力绳、手指锻炼器等)，以促进患者的功能锻炼依从性。