养老机构老年人社会活动参与障碍因素的质性研究

罗迪，王俊，柏若男，喻秀丽，肖明朝，赵庆华

(1.重庆医科大学附属第一医院 护理部，重庆400016；2.重庆医科大学附属第一医院 青杠老年护养中心；3.重庆医科大学附属第一医院 泌尿外科)

社会人口老龄化带来的巨大挑战在于难以很好应对老龄化所产生的问题。社会活动参与是积极应对人口老龄化的重要表现[1]，其参与水平可分为六级[2]，从低至高依次为独自活动、在周围有人的情况下独自活动、与他人有社交接触、合作做特定活动、有目的地主动接触他人以及对社会有贡献的活动。积极参与社会活动有助于保护认知功能[3]、缓解身体虚弱[4]、减少长期照护成本[5]；相反，缺乏参与社会活动可能出现负面心理状态[6]。而养老机构老年人由于环境、社交、作息等变化，可能在社会活动参与方面具有一定特殊性，甚至存在参与障碍。《国际功能、残疾和健康分类》(international classification of functioning,disability and health，ICF)提出，“参与”和“环境因素”“个人因素”“身体功能和结构”“活动”彼此影响，在活动参与相关研究中发挥了重要指导作用[7]。因此，本研究基于ICF框架辨析养老机构老年人社会活动参与的障碍因素，以期为未来科学干预提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2021年4-8月选取重庆市璧山区、巴南区2所(1所民营、1所公立)养老机构，采用目的抽样法，结合最大差异抽样策略选取符合纳排标准的研究对象进行半结构式访谈。纳入标准：(1)年龄≥65岁；(2)意识清楚，能正确表达想法；(3)同意参与本研究。排除标准：(1)处于养老机构试住期(入住时间<2周)的老年人；(2)处于急危重症或终末期等病情危重或不稳定老年人。以信息饱和为标志停止纳入新研究对象，最终纳入11名老年人，一般资料详见表1。本研究通过重庆医科大学附属第一医院伦理委员会审批(审批号：2021-293)。

表1 研究对象一般资料(n=11)

1.2 方法

1.2.1 资料收集 基于文献总结和研究小组讨论制定提纲，经预访谈2位老年人修改完善。研究者以“您能讲讲您一般如何度过在机构的一天吗？”开始建立访谈关系。访谈提纲：(1)您所在机构为您提供过哪些活动？是怎样组织的？您参与过哪些？参与体验如何？(2)您对机构目前开展的活动满意吗？影响您参与体验的原因有哪些？为什么？(3)您未参与的原因是什么？什么阻碍了您参与？为什么？(4)您有哪些意见或建议？(5)还有哪些您认为对参与很重要但我却没有谈及的？访谈前与老年人充分沟通，介绍研究目的和方法，获得知情同意后开展访谈，地点在老年人房间或机构休息区域；访谈中，录音与笔记同步进行，同时观察访谈对象的表情、姿势、语气等细微变化。访谈时间为20～40 min。其中1名访谈对象因身体不适中断访谈，最终完成访谈者11名。

1.2.2 资料分析 访谈后48 h内转录为文字，基于Nvivo 11.0软件整理信息，思维导图辅助分析主题结构。由于本研究以ICF为理论框架，故采用定向内容分析法[8]，包括：界定分析单位；反复阅读材料；根据ICF制定分类大纲，标注重要观点进行编码及归类主题；分析结果，发现资料结果中的联系。资料由2位研究者进行分析，主题上出现分歧由第3位研究者进行讨论，直至达成共识。

2 结果

2.1 养老机构老年人社会活动参与的整体描述 养老机构是极具集体生活特征的居住场所，老年人既受益于集体生活带来活动聚集的便捷，又受制于统一制度管理的约束。研究发现，机构老人普遍能参与娱乐活动或兴趣课程，而相对缺乏社会性交流活动。一方面来说，养老机构组织的活动为机构老人提供了许多参与机会和社交平台。6名机构老人表示，他们在这类活动中能与他人互动(参与水平第三级)，或与他人一起参与有任务导向的活动(参与水平第四级)。N1：“我在这里过得很开心，这里活动很多。我报了有跳舞，大合唱班、小合唱班，电子琴班。”在机构专业人员有效保障老年人衣食住行的情况下，老年人的互助式社会参与活动(参与水平第五级)体现在日常生活的“小”事中。3名较年轻的老年人表示，尽管他们无法提供“大”帮助，但会力所能及伸出援手。N6：“我看到了稍微老点老年人在路上不敢走的，我都要等到他们一块走，把他们送下坡坡。”另一方面，相对较高层次的参与水平中，只有一位老年人提到了对社会有贡献的活动(参与水平第六级)。N10：“单位请我去演讲，但是我去不了......要把轮椅搬出去，单位那些人很多都认不到了。”在与外界交流上，养老机构内开展的社会活动也相对缺乏，这正是未满足的需求要点。N3：“小学生表演是上个月，志愿者好像是去年来了一次……但是这种活动少！还是应该多一点。”

2.2 养老机构老年人社会活动参与的障碍因素

2.2.1 环境因素

2.2.1.1 居住环境流动限制 机构地理位置可能造成部分交通不便、出门限制，这也许阻碍了机构老人参与活动。N2：“现在很多事情都不方便，不能出门，没得法的。”N5：“我也可以到外面去，但是我不能出去很长时间。”此外，囿于居住环境改变，与亲友长期分居，又碍于居住地较远，亲友间走动减少，机构老人对人际交往可能持有失望、消极的负面态度。N5：“以前她们过生啊这些我们也要去。但是现在我觉得人啊，只能在电话里关心。你说我要来，这么远，我来干嘛！”

2.2.1.2 区域活动差异 访谈发现，同一机构的不同区域存在活动差异。对工作人员而言，这种差异可能不经意间让其把注意力放到了某一部分群体，而相对忽略了另一部人的需求。N4：“现在也没来喊我们组织活动，因为他们现在重点是那个区域，不是这个区域(摇头)……他们不能只关注一部分，不能只搞重点的放弃了一般的，还是不应该放弃！”对老年人而言，区域间差异令他们在参与活动时感到不便。N1：“我跟朋友还是接触得少，因为我在这个区，如果我在另外个区域可能活动更多。”

2.2.2 个人因素

2.2.2.1 身体功能障碍 疾病或年龄增长带来的身体功能下降所导致的活动受限是被提及最多次的参与障碍。N9：“娃儿给我放视频，我眼睛也看不到。他们看得到我，但是一直看我有什么意思嘛！”值得注意的是，身体功能受损在带来巨大参与阻力的同时，更可能消磨了老年人参与活动的信心。N11：“过去参加了活动，但是我的眼睛越来越不好，大概有半年没参加活动了……别人来跟我讲话，很困难，我回答也很费力，所以就不想交流......”

2.2.2.2 保持原有习惯 从全生命角度来看，机构老人既往经历铸就了不同的自我，这既是个体差异，也是开展新活动需注意的难点。当谈及未参与活动原因时，机构老人倾向维持现状，不太愿意发生改变。N10：“我也不需要拓展爱好，我自己有爱好。”不少机构老人提及了个体差异，并表达了渴望他人了解并尊重个人习惯的需求。N11：“老年人每个都有自己的活动方式”。N7：“我喜欢的，这里没有……这里的工作人员没有问过我们的兴趣爱好。”

2.2.3 活动因素

2.2.3.1 活动组织者的能力 活动组织者自身也是重要影响因素，具体表现在两方面：一是活动组织能力待提升，二是满足老年人隐形需求不足。对于前者，机构老人对活动组织者丰富活动内容、创新活动形式以及活动专业程度上提出了要求。N2：“有些工作人员能力好点呀，就比较活跃，有些能力差点的，就是那几个动作，做完了就没有了。”N9：“(摇头)他们这些根本就不是专业的训练”。同时，参与意愿也取决于组织者和机构老人的关系友好程度。N9：“他们喊我去参加活动……活动没有错，但是经办的人不行，做起不畅心。”对于后者，有的老年人体谅工作人员辛苦而隐藏需求，这是其挖掘活动需求的考验。N11：“我希望有人能跟我读报纸，但我知道这很困难，盼不到！这不可能请个人来给你念报纸吧？哎呀！所以我就这样子过……”也有老年人尽管有参与意愿，但囿于照护负担无法参与，需要提供一对一的帮助。N2“我耍不到啊，想耍耍不到。我还要照顾我爱人……这里的工作人员只帮得到一时。”

2.2.3.2 活动资源不足 机构现有活动内容具有局限性，可能低估了老年人对新生事物的向往和接受度。N6：“像我们这么大的年纪，老电影肯定都是看过的，所以放老电影我都没去看，所以我宁愿回去看手机、看电视连续剧……”除了机构组织的活动，老年人们也渴望获得社会交流。然而，志愿者服务、社会组织关爱、小学生文体表演等社会性交流活动少，加之老年人通常被动知晓，有可能错失宝贵的参与机会。N1：“不知道志愿者什么时候来一趟，只有他们向我们联系，我们不知道他们有没有计划。”N4：“我听说他们上个月来了……我不晓得，我要是晓得我就去了。”

3 讨论

3.1 减小环境中活动差异以覆盖更广泛老年人参与 环境是机构老人生活和参与活动的基础。机构老人抱怨于机构地理位置，以致于外出和亲友探访受限，这与Pan等[9]研究发现类似。不同于机构硬件环境，机构内各区域间的活动差异是可以调节和改善的环境因素。尽管各区域间机构老人的身体健康情况不尽相同，但不同区域内机构老人的活动参与同等重要。Duppen等[10]认为，低参与是脆弱老年人的主要参与形式，且他们有非常强烈的愿望进行参与。亦有研究[11]表明，那些看似最不可能进行参与的老年人，反而最能从参与过程受益。因此，养老机构不仅需要统一合理地传递活动信息，更要关注不同功能状态机构老人的参与需求。

3.2 尊重老年人个人习惯并提供针对性参与帮助 尊重并重视老年人的个体差异恰是老年人最关注的要点[12]，对于老年人而言，延续他们来养老机构之前的爱好与活动是至关重要的。然而，尽管老年人们期望在机构的晚年生活继续保持原有爱好，但现有活动条件支撑不足，难以开展。研究[13]发现，机构老人在失去旧习惯的同时，也为新活动带来了契机。这需要工作人员准备活动时，充分将机构老人的个人情况与活动联系起来，包括完善评估老年人健康、经历、兴趣、期望、偏好等，顺应老年人生活习惯，并给与老年人发挥个人长处的空间。

3.3 提高活动质量以调动机构老人参与积极性 养老机构老年人活动普遍为机构组织的娱乐活动，与Pan等[13]结果一致。于老年人来说，参与活动的丰富度比参与频率更能提高晚年生活质量[14]，自愿参与比频繁参与更能感知自我健康[15]，个性化活动比普适性活动更能收获幸福感[16]。于机构工作人言而言，作为活动组织者，更需重视机构老人的社会活动参与情况，提升自我组织活动能力和专业素养，以呈现更佳的活动效果。值得注意的是，机构内缺少产生生命价值、回归社会的义务性活动，而此类高层次活动水平对老年人具有较大益处[17]。“老有所乐”更“老有所为”，这是养老机构未来需要努力的方向，更是提升机构老人晚年生活质量的方向。

综上所述，本研究对重庆市两所养老机构老年人社会活动参与障碍因素开展了定性分析，主要在环境、个人和活动等三大因素开展讨论，发现机构区域存差异、个人习惯有保留、活动质量待提升。提示养老机构需同等重视不同功能障碍、不同区域内的机构老人活动情况，在了解、尊重老年人习惯基础上拓展新活动，努力丰富活动内容及形式并提高活动质量，特别是增加社会性活动。本研究尚未纳入活动组织者视角，未探究其在组织过程中发现的困难，提示未来需扩大研究对象，从多角度深入探讨养老机构环境下的社会活动参与障碍因素。