两种医保支付方式下医保利益主体的博弈机制分析

张婉莹，陶群山，魏骅

（安徽中医药大学医药经济管理学院，安徽 合肥 230012）

当前“看病难、看病贵”问题依旧是摆在广大人民群众和政府面前的难题。为了解决这一问题，“十四五”全民医疗保障规划指出，要加快建立覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系。支付制度改革一直是各国医疗卫生体制改革的重要内容，也是国务院卫生体制改革过程中的重大决策部署。对于医保而言，建立一种能约束医疗行为、破除医疗机构逐利性、监管有效的医保支付方式，对优化资源配置、构建医疗分工新格局、重建医疗服务利益机制有重要作用[1]。

自2018年国家医疗保障局成立后，医保支付方式改革成为其重要改革任务之一。当前我国主要的医保支付方式处于按项目付费向DRGs付费改革的过程中，再混合使用其他支付方式的支付制度。但是当前医疗机构的趋利行为导致的不合理费用增长仍然较多，并且过于注重总体宏观费用的控制，改革调整医疗服务结构、不合理用药以及提高医疗价值的目标尚未达到，甚至导致了新的问题[2]。不同医保支付方式会对各医保主体的行为产生不同的影响。所以，为了寻找该现象的背后逻辑，本文基于博弈论，选取具有代表性的按项目付费与按DRGs付费两种支付模式下医院、患者和医保机构之间的博弈行为进行分析，并对影响其行为的因素进行探究，为今后的医保支付方式改革提供思路。

1 文献综述

近60年，DRGs 被世界各国成功地引进并作为管理工具应用于医保支付管理和医疗绩效评价中。实践证明DRGs对医保付费制度改革的成功功不可没，因此我国医保付费改革也将DRGs 作为重点研究方向。1967年，Fetter首次在美国用DRGs统计住院费用和时间的差别，又从单一病种逐渐扩散到复杂的疾病，最终形成了完整的DRGs 体系[3]。20世纪90年代初，牡丹江等城市开始了DRGs 在国内的首次实践，并逐步被推广到其他城市[4]。在我国新医改的进程中，明确要把医保支付改革作为调节医疗机构诊疗行为、优化医疗资源配置、控制医疗费用不合理使用的重要工具[5]。但是对于不同医保支付方式的对医疗机构、患者、医保方控费的实际效果，不同的学者有不同的看法。医保支付方式改革对医院的影响主要有预算管理、成本管理和绩效管理3 个方面[6]。刘小鲁[7]认为，在价格上限管制下，总额预付制对过度医疗的约束效果减少，同时会导致医疗方推诿患者情况的发生。姜立文等[8]认为，DRGs 付费推动医院从粗放扩张发展向精细化管理发展，减少了不必要的医疗成本。医院也可能为了节省成本使用价格低廉的医疗物资、减少必要的检查项目、不使用昂贵的治疗技术，从而降低了医疗服务质量，损害了医疗技术的发展和患者的健康权益[9]。当前学者们对于医保支付方式的研究大多聚焦在付费机制与控费效果方面，对于影响各医疗保险主体行为的影响因素分析比较少。

方法方面，目前使用博弈论分析医疗保险各方博弈的研究比较丰富。许燕等[10]从基本医疗保险缴纳主体利益最大化的角度对农民工医疗保险转移接续过程中三方的利益关系进行博弈分析，发现保险制度设计和管理问题成为农民工医疗保险转移困难的重要原因。于微微等[11]在医疗机构与城镇居民医疗保险经办机构之间的博弈分析中把城镇居民医疗保险道德风险作为主要影响因素，提出通过道德约束、制度约束等途径来控制道德风险发生的建议。同样是考虑把道德风险作为影响因素，胡西厚等[12]分析了医疗供方与参保城镇居民患者及城镇居民医疗保险经办机构之间的博弈。虎利森等[13]把利益相关者理论与博弈论结合，构建4 阶段动态博弈模型，研究患者行为和医疗机构之间的关系。孙淑慧等[14]在构建政府卫生部门、医疗服务系统、患者三方演化博弈模型时考虑患者受情绪控制时的配合策略对分级诊疗体系建设的影响作用，发现当基层医疗机构医疗水平不高时，理性的患者会选择不配合。但是关于医保支付方式不同主体的博弈很少涉及不同支付方式之间的比较，特别是关于三方之间的博弈。

医保支付方式方面有大量学者进行了研究，对各种支付方式的作用机制和效果研究比较详实，为本文奠定了坚实的理论基础，也让本文找到了正确的研究方向。但是目前关于按项目付费和DRGs付费下不同主体之间的比较还不是很充分。所以，本文从博弈论的角度出发，分别比较按项目付费和DRGs 付费下医院与患者、医院与医保机构之间选择的影响因素进行比较分析，从而找到影响医院、医保机构和患者选择的主要因素，并寻找改进策略、为政策制定者提供思路与方向。由于我国城乡基本医疗保险的公益性，保、患双方主要通过诱导患者需求和保障约束医院供给这两种方式形成“保患合谋”，共同对医院诊疗行为形成制约[15]，故在此不作讨论。

2 研究方法

由于医疗领域市场存在垄断和信息不对称，具有垄断能力的医院没有降低成本的内在动力，倾向于增加病床周转率等扩大增量的方式来提高自身效益，从而导致“过度医疗”[16-17]。政府针对以上情况的干预措施为按照平均成本定价，从而避免垄断造成的福利损失，但是医院仍然没有降低成本的内在激励[2]，医疗机构此时会缩短患者住院时间等措施来“缩减医疗”[18]，损害患者的切身利益。不同支付方式下各个群体间不同反应体现了利益相关主体之间的博弈与协调，利益冲突是影响每种支付方式下主体决策的关键因素，解决这一冲突关键在于理清不同支付方式下各个主体之间的利益关系。故本文对两种支付模式下医保、医疗机构和患者三方进行博弈分析，从而更好地探究两种医保支付方式下的博弈结果、梳理影响因素。

2.1 博弈模型的假设

假定①：选定医保机构、医院与患者三方作为“理性经济人”的博弈主体。基于假定，医保机构会追求“效用最大化”，争取将医保基金最大化程度的利用，所以医保机构面临两个策略，分别是“宽松监管”和“严格监管”。医院在博弈的过程中追求“利润最大化”，但又因为其具有公益性，所以在博弈过程中有两种策略，分别为“积极诊疗”和“消极诊疗”，“消极诊疗”在DRGs 情况下表现为“缩减医疗”，在按项目付费情况下表现为“过度医疗”。患者在生病时产生医疗需求，作为“理性经济人”追求诊疗支出“效用最大化”，如果患者在选择就诊与否的过程中了解到诊疗费用可能过高或诊疗效果不理想，患者就会产生两个策略：“积极就诊”和“拒绝就诊”。

假定②：DRGs情况下医院的收益为Ra，按项目付费下医院的收益为Rb；医保方的收益为Rc；患者就诊时的收益为Rh；DRGs 额外监管成本为Cd；DRGs下患者成本为Cpd；按项目付费患者成本为Cpx。

假定③：医院不积极诊疗（缩减医疗/过度医疗）时的额外收入为Re，因不积极诊疗受到的惩罚为Lt，因不积极诊疗造成的医保浪费金额为Lw；患者被不积极诊疗受到的损失为Lp；缩减医疗/过度医疗时保方损失为Lf。

具体指标及含义见表1。

表1 各博弈指标及其含义Table 1 The index used in game and its meaning

3 结果分析

根据以上关于博弈模型的假设，可以得到根据医保机构和医院之间的博弈模型得出两者之间的混合策略纳什均衡。在混合策略纳什均衡下，每个决策参与者都会同一时间内对另外的参与者的策略做出最优的选择。但是在相同的假设下，医院以自身利益最大化为目的，重视短期利益，患者只能作为被动接受方，所以二者的博弈为非均衡博弈。

3.1 按项目付费医院与医保之间的博弈

在按项目付费制度下，医院与医保机构有以下4 种博弈行为组合。医院选择积极诊疗，同时医保机构可能会选择严格监管，也可能会选择宽松监管，医院选择消极诊疗，同时医保机构选择严格监管或者宽松监管。具体博弈模型见表2。

表2 按项目付费医院与医保之间的博弈Table 2 The game between hospitals and medical insurance institutions when fee-for-service

现在假设医院选择积极诊疗的概率是p，选择消极诊疗的概率是1-p，医保机构选择严格监管的概率是q，选择宽松监管的概率是1-q。可以得到以下收益函数：

按项目付费下医院的收益函数q*为

R1=p*[Rb*q+Rb*（1-q）]+（1-p）[（Rb+Re-Lt）*q+（Rb+Re）*（1-q）]

R1对p求偏导，使结果=0，求得：

q*=Re/Lt

按项目付费下医保机构的收益函数p*为

R2=q*[（Rc-Cx）*p+（Rc-Cx+Lt-Lw）*（1-p）]+（1-q）*[Rc*p+（Rc-Lw）*（1-p）]

R2对q求偏导解，使结果=0，求得：

p*=（Lt-Cx）/Lt

3.2 DRGs下医院与医保之间的博弈

在DRGs 支付方式下，医院和医保机构有4 种策略组合。当医院选择积极诊疗，同时，医保机构可能会选择严格监管，也可能宽松监管；当医院选择消极诊疗，同时医保机构也可能选择严格监管或宽松监管。假设医保机构与医院选择不同策略的概率同3.1，得到以下博弈模型（表3）。

表3 DRGs下医院与医保之间的博弈模型Table 3 The game model between hospitals and medical insurance institutions under DRGs

按DRGs付费模式下医院的收益函数q*为：

R3=p*[Ra*q+Ra*（1-q）]+（1-p）[（Ra+Re-Lt）*q+（Ra+Re）*（1-q）]

R3对p求偏导，使结果=0，解得：

q*=Re/Lt

按DRGs付费模式下医保机构的收益函数p*为

R4=q*[（Rc-Cd）*p+（Rc-Cd+Lt-Lw）*（1-p）]+（1-q）*[Rc*p+（Rc-Lw）*（1-p）]

R4对q求偏导，使结果=0，解得：

p*=（Lt-Cd）/Lt。

3.3 按项目付费医院与患者之间的博弈

在按项目付费下，医院与患者之间有4 种博弈策略。当医院选择积极诊疗，患者同时可以选择积极就诊或拒绝就诊。当医院选择消极诊疗，患者同样可以选择积极就诊或拒绝就诊（表4）。

表4 按项目付费医院与患者之间的博弈Table 4 The game between hospitals and patients when feefor-service

假设医院选择积极诊疗的概率为p，选择消极诊疗的概率为1-p，患者选择积极就诊的概率为r，选择拒绝就诊的概率为1-r。得到以下收益函数：

医院选择积极诊疗时的期望收益为：E1=Rb，选择消极诊疗时的期望收益为E2=Rb+Re-Lt，当E1>E2 时，医院会选择积极诊疗，可得Rb>Rb+Re-Lt，解得Lt>Re。所以，当Lt>Re，医院会选择积极诊疗策略，当Lt

患者选择积极就诊时的期望收益E3=p*（Rh-Cpx）+（1-p）*（Rh-Cpx-Lp），患者选择拒绝就诊时的期望收益为E4=0，当E3>E4，即p*（Rh-Cpx）+（1-p）*（Rh-Cpx-Lp）>0 时，患者会积极到医院就诊。解得p>（Cpx-Rh+Lp）/Lp。

3.4 DRGs下医院与患者之间的博弈

在DRGs 付费模式下，医院会选择积极诊疗或消极诊疗。同时，患者可以选择积极就诊或拒绝就诊。对于医院和患者选择的概率假设同“3.3”；对于医院与患者选择策略的概率假设同3.3，可以得到以下博弈模型（表5）：

表5 DRGs下医院与患者之间的博弈Table 5 The game between hospitals and patients under DRGs

医院选择积极诊疗时的期望收益为E1=Ra，选择消极诊疗时的期望收益为E2=Ra+Re-Lt，当E1>E2 时，医院会选择积极诊疗，可得Ra>Ra+Re-Lt，解得Lt>Re。所以，当Lt>Re，医院会选择积极诊疗策略，当Lt

患者选择积极就诊时的期望收益E3=p*（Rh-Cpd）+（1-p）*（Rh-Cpd-Lp），患者选择拒绝就诊时的期望收益为E4=0，当E3>E4，即p*（Rh-Cpd）+（1-p）*（Rh-Cpd-Lp）>0 时，患者会积极到医院就诊。解得p>（Cpd-Rh+Lp）/Lp。

4 博弈结果分析

4.1 医院与医保机构

从医院与医保机构的博弈结果可以看出，不论是按项目付费还是按DRGs 付费的情况下，医院选择诊疗策略时都会受Re和Lt的影响。当Re越大，即医院因消极诊疗获得的收入越高，医院获得的收益越高；当Lt越小，即医院因消极诊疗受到的惩罚越小，医院获得的收益越高。按项目付费的条件下，医保机构选择博弈策略时主要受到Cx和Lt的影响。当Cx增加，即按项目付费下监管成本增加，此时医保机构的收益会减少；当Lt增加，即医院因消极诊疗受到的惩罚增加，医保机构的收益会增加。在按DRGs 付费条件下，医保机构的收益主要受Cd和Lt的影响。当Cd增加，即DRGs下医保机构的监管成本越大，医保机构的收益越小；当Lt增加，即医保机构收到的因医院消极诊疗的惩罚越多，医保机构的收益越大，虽然DRGs 的监管成本会使医保机构付出的成本增加，但是当医院消极诊疗，医保机构会得到一笔额外收入使收益增加。

4.2 患者与医院

不论是按项目付费还是按DRGs 付费，医院在与患者的博弈过程中，影响医院选择策略的主要因素都是Lt与Re，即医院因消极诊疗受到的惩罚与医院因消极诊疗获得的收入，当Lt>Re，医院为患者积极诊疗的收益会更多，当Lt

4.3 不同支付方式造成结果的不同

从以上博弈结果可以看出，不同支付方式对博弈结果的影响的不同之处主要体现在医院层面。

在医院与医保机构的博弈中，医院的收益函数为q*=Re/Lt；与患者的博弈中，当Lt>Re医院会选择积极诊疗，但是不同的支付方式会造成其内涵不同。在按项目付费下，Re是医院人为增加可能不必要的诊疗项目从而提高医院收入，这使医保机构在相同的报销比例下多支出了大量不必要的报销费用，从而浪费了医保基金，这也是长期以来患者“看病难、看病贵”的主要原因；在按DRGs付费时，医院有可能为了控制费用增加Re而慎用新技术和开展新项目，出现推诿危急重症患者等危害患者权益的现象，或缩短住院时间让患者提前出院，致使医院诊疗效果达不到预期[19]。Lt是医院被医保机构惩罚的费用，在按项目付费下，对医院是否过度医疗的判断比较困难，监管时容易判断错误，所以这笔费用的大小主要受医保机构q的影响，q越大，医院因消极诊疗受到的惩罚也就越严重。在按DRGs付费的条件下，医保机构为病种固定了定额的诊疗费用，医院会选择节省医疗支出从而赚取医保基金与诊疗费用之间的差额，Re表现为医院为节省医疗支出时过度减少的部分，此时医院会冒着比较大的道德风险与监管风险来获取这部分利益。于此同时，按DRGs 付费会使医疗机构受到更为严格的监管，所以Lt也会较高，医院会因为规避风险的考虑降低选择消极诊疗的概率。

此外，医保机构在保证处罚力度的前提下，提高医保监管的审核覆盖面和成功率，就能降低过度医疗的发生率[20]。传统的按项目付费监管成本Cx没有按DRGs 付费时医保机构的监管成本Cd高，监管覆盖面也没有DRGs 高，这可能是导致按DRGs付费控费效果比较明显的原因。

5 讨论与建议

5.1 讨论

本文以博弈论为基础，分别构建了按项目付费和DRGs 付费下医院与患者、医院与医保机构之间的博弈模型，分析其博弈行为和影响其行为的因素。博弈结果表明：

（1）医院消极诊疗创造的额外收入越大，医保机构罚款越少，医院越会放弃其自身公益性而做出逐利行为。医疗机构与医保更多的是通过协商而非平等谈判的方式[21]，不管是什么付费方式，医疗机构只能被动地接受改革过程带来的影响[22]。医院本身存在逐利性来维持自身运转，传统的按项目付费下医院只能通过扩大增量的方式提高利润，DRGs付费的改革改变了这一现象，短期内确实控制了医保费用的增长，但是又变相的导致医院为了自身利益只能降低单个患者的医疗成本。

（2）医保机构的监管成本是影响其监管强度的主要因素，但是加强对医院的监管会增加其罚款收入。医保机构是支付制度的制定者，同时也肩负着监管的责任。医保的监管受到层层阻碍，从按项目付费到DRGs付费，加大了医保机构的监管成本，但是不应该成为监管懈怠的借口。

（3）当预估到到医院就诊对自身健康利大于弊时，患者就会选择积极就诊。这种利益的考量大部分是基于患者的心理因素。医疗机构与患者长期固有的信息不均等现象，加之某些病种下按项目付费和DRGs 付费对患者的影响微乎其微，患者可能不理解医院节省医疗成本的目的而对医疗机构的医疗水平和声誉造成误解，这就导致医患不信任，医患矛盾增大，患者不敢到医院就诊。

5.2 建议

在以上博弈结果的基础上，针对医院、医保机构和政府分别提出以下建议。

（1）DRGs 支付对医院提出了精细化管理要求[23]，不仅要注重效率，又要注重质量。这就要求医院应注重成本管理，加大对医保药品和耗材的管理，节约医疗资源。医院还需积极提升自身医疗水平，才能赢得更多患者的信任，增强患者的“获得感”，提升医疗卫生服务的总体价值。医院应转变其经营理念，减少逐利动机，降低逐利行为的发生[15]。加强对医疗服务人员的职业道德培养，注重单位公益文化氛围的培养，加强对患者的人文关怀。

（2）推行多种付费方式相结合的复合型付费方式。医保机构改变监管思维，让不同的支付方式优势互补，综合发生作用。医保机构要节省监管成本，开源节流，加强医保服务的规范化管理。做好政策实施的后续跟进措施，加强与医院之间的信息沟通，避免医疗信息不对称的现象，建设一个完全的医保支付方式信息考核体系，定期对医院进行考核，对不合规行为绝不姑息，加大处罚力度。对于定期内没有出现违规的医院给与奖励，少次违规的医院给与记录，多次违规的医院给与重罚，并向社会公布其行为，增大医院违规行为的成本[12]。

（3）由于医院与患者之间信息不对称，在博弈中处于弱势地位，长此以往会导致医患之间的矛盾继续扩大。因此，政府需要做好医保支付方式相关知识的宣讲，让居民了解到医保机构从支付方式上节省患者医疗费用的决心，提升居民自身健康意识，理解医院诊疗行为的出发点，监督医院行为。