“共构”理论指导下手法治疗肱二头肌长头腱炎的疗效观察*

郑移兵，齐越峰，鮑树仁

(1.北京市丰盛中医骨伤专科医院，北京 100033；2.全国基层名老中医鮑树仁传承工作室，北京 100033)

筋(包括肌肉、筋膜、韧带、神经、血管等)和骨在空间结构上的相互关系为共构关系，正常的共构关系是实现人体气血流通及其他正常生理功能的基础。中医伤科的共构理论就是通过手法、针法及其他有效治疗方法，对患者异常的筋、骨结构进行整复，利用医患之间动作的配合带动人体组织结构间的自行调整，达到组织间的自然平衡，以疏通气血，恢复机体功能。基于中医伤科“共构”理论的认识，在临床中我们将结构之间相互关系的调整融入筋伤手法的治疗中。

肱二头肌长头肌腱炎是骨伤科的常见病和多发病。肱二头肌长头肌腱在结节间沟处受到长期反复的磨损而产生疼痛和肩关节活动障碍[1]，其与周围组织空间结构上的改变相关[2]，并与一些组织(尤其是肩袖组织)的损伤具有正相关性[3～4]。基于中医伤科“共构”理论和西医功能解剖学证据，笔者在临床工作中运用手法治疗肱二头肌长头肌腱炎，临床疗效显著，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2017年11月～2019年8月北京市丰盛中医骨伤专科医院骨伤科门诊就诊患者，采用随机数字法分为A、B两组，每组30例。两组患者性别、年龄、平均病程等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准

①西医诊断标准：参照“全国第二届肩周炎学术讨论会”(1991湖北)上制定的肱二头肌长头肌腱炎的诊断标准。②中医诊断标准：参照1994年国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》中肩痛的诊断标准[5]。

1.3 纳入标准

①同时符合肱二头肌长头肌腱炎的中西医诊断标准；②肱二头肌长头肌腱炎急性发作期患者；③年龄：18岁～65岁；④知情同意，自愿受试。

1.4 排除标准

①严重的骨质疏松患者；②既往已患肩关节周围炎病史；③不能坚持治疗，依从性差者；④合并其他系统严重并发症患者；⑤妊娠期、哺乳期妇女。

2 治疗方法

2.1 A 组

采用传统手法治疗。按照分筋、理筋、环绕等理筋手法操作[6]。①首先分筋:操作者用拇指或再辅以食指对病变肌腱加以分拨。用力要由轻到重，要从肌腱的一端一点点向另一端分拨，范围应包括整个肌腱，甚至包括少部分与之相连的肌腹，还可以通过肩关节的被动活动使病变的肌腱轻度拉紧，此时进行分拨操作，作用更加直接；②如果肩关节伴有功能障碍，同时行粘连松解手法：一手按住患侧肩部，另一手握住患者肘部，交替作肩关节的前屈、外展、后伸各方向活动。在做到可能范围的最大限度后再做肩关节的回旋动作。在运动中松解肩关节周围软组织，分离粘连，处理肌肉、肌腱的扭转，使其恢复正常解剖的位置。每周使用传统手法治疗2次，2周为1疗程。

2.2 B 组

以传统手法治疗为基础，先行分筋、理筋、环绕等理筋手法操作，再配合“共构”理论指导下的定点松解和体态调整。①调整筋骨关系：运用中医正骨手法纠正肱骨的内旋以及前移状态，纠正肩锁关节、盂肱关节和肩胛胸壁等组织的微小骨错缝；②调整肱二头肌周围软组织的空间结构：一手定点卡位于胸大肌肱骨结节间沟外侧嵴附着点，一手定点卡位于肱二头肌桡骨附着点，带动患者行肩外展内旋，展平归位胸大肌附着点处筋膜，缓解胸大肌对肱二头肌长头腱结节间沟处压应力；③体态调整：指导患者保持正确的上半身姿势：应该是无论在坐位还是在站位，都应是挺拔的，即下颌微收、头在肩膀之上、肩在躯干之中偏后，正所谓挺胸颔首，双肩打开的姿势。

3 疗效分析

3.1 观察指标

①视觉模拟评分法(Visual analogue scale，VAS)；②肩关节疾患治疗成绩判定标准(JOA)评分。

3.2 安全性观察

①一般项目:人口学特征及生命体征、心电图。②不良事件:类型、程度、发生率。

3.3 观察时限

第1次手法治疗前后即时以及1个疗程结束，共观察3次。

3.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件，定性资料采用卡方检验，定量资料符合正态分布用t检验，不符合正态分布用Wilcoxon秩和检验，以P<0.05作为差异有统计学意义的标准。

3.5 治疗结果

3.5.1 不良反应

A组病例有3例，B组病例有2例出现脱落，没有完成随访，其治疗结果未纳入1个疗程后的疗效评价。整个治疗过程中，A、B两组均无不良反应事件发生。

3.5.2 两组患者视觉模拟评分法(VAS)评分比较

两组第一次治疗前后即时，治疗前与1个疗程结束后比较均有显著性差异(P<0.05)。组间比较:第1次治疗后即时疗效A、B组比较有显著性差异(P<0.05)；1个疗程结束后，A、B两组比较皆有显著性差异(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者VAS评分比较

3.5.3 两组JOA评分总分比较

A、B两组第一次治疗前后即时疗效比较有显著性差异(P<0.05)，治疗1个疗程后疗效比较有显著性差异(P<0.05)。组间比较:第一次治疗后即与治疗1个疗程后时A、B组比较均有显著性差异(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者JOA评分比较

4 讨 论

4.1 基于“共构”理论下的手法治疗与体态调整更有可能获得长久的治疗效果

笔者研究比较了两种治疗方法(A:传统手法；B：以传统手法为基础配合“共构”理论指导下的定点松解与体态调整)治疗肱二头肌长头腱肌腱炎的疗效。在改善患者疼痛与功能障碍方面，两组组内VAS评分及JOA评分结果相似，两种治疗方法皆有较好的临床疗效。组间比较结果表明，传统手法配合定点松解与体态调整的治疗方法在治疗期间改善疼痛症状以及改善肩关节整体功能方面比单纯采用传统手法效果更加明显，两组在即时和治疗1个疗程后的疼痛和肩关节功能评分上有明显差异，这得益于定点松解与体态调整的联合作用。从1个疗程的组间比较看，两种治疗方法治疗效果的差异明显比即时疗效差异显著，这说明基于“共构”理论下的手法治疗与体态调整更有可能获得长久的治疗效果。

4.2 将局部问题的解决放到整体关系的调整中去考虑

传统手法的治疗理念基于对肱二头肌长头腱局部磨损、粘连的“无菌性炎症”的认识，在治疗中偏重局部处理，强调对筋本身的治疗，通过分筋、理筋、环绕等理筋手法，以达到疏通气血、松解粘连、缓解疼痛、恢复功能的目的。从治疗效果上看，在治疗即时和1个疗程后缓解疼痛、改善功能方面都有明显的治疗效果，这一治疗方法无疑是有效的，这也印证了对肱二头肌长头腱炎局部病理变化认识和处理的正确性。但传统手法对“筋骨共构”“筋骨并重”的认识和使用不够深入，没有落实到具体的手法操作中。Beall等学者[7]研究发现，肱二头肌长头肌腱炎患者中有96 %伴有冈上肌腱撕裂，47 %伴有肩胛下肌腱撕裂。此外，肱二头肌长头腱慢性炎症与肩关节骨关节炎密切相关[8]。因此，肱二头肌长头肌腱炎并非自身炎症反应，而是它与其他损伤的肩部结构的相互影响，共同导致的疼痛症状。这也就提示我们必须全面理解“筋、骨”之间的关系，仅单纯处理“筋”的问题是远远不够的。基于“共构理论”的认识，可以明确肱二头肌长头腱炎的形成是整个共构关系失调在局部的病理反应，必须将局部问题的解决放到整体关系的调整中去考虑。因此这两种处理方法在长期的疗效对比中必然会出现明显的差异，这也就是在1个月的疗效对比中两组有更加明显差异的原因。

4.3 在整体结构调整和局部炎症处理间寻找平衡点

肱二头肌长头腱炎可以看成是整体共构失调在局部的病理反应，治疗上需要在整体结构调整和局部炎症的处理间寻找平衡点。①整体结构调整：厘清结构之间的关系是手法治疗的前提。从关节结构上讲，肱二头肌肌腱炎与肩关节稳定性和运动范围密切相关，且在肱二头肌长头腱附着处上盂唇的病变与肱骨头的移位有关[2]。另有研究表明，结节间沟内侧壁和底部经常可以发现骨刺,以前被认为和腱鞘炎的慢性炎症有关[9],但Cone认为只有底部的骨刺和慢性腱鞘炎相关,肩肱关节内旋时肱二头肌长头肌腱和结节间沟的内侧壁紧贴，内侧骨刺是由于肱骨横韧带在肱二头肌长头肌腱的压力下对附着骨壁牵拉造成的[10]。肌腱的疾病可能导致骨刺的形成,骨刺的形成最终导致结节间沟形态发生变化,从而进一步损伤肌腱。而在这一系列的病理改变中，肩肱关节的位置，尤其是肱骨头所处的位置发挥了重要的作用。不良的生活姿势，尤其是上交叉综合征表现的肩关节内旋体态，会导致肌腱与内侧壁的压力增加，可能是导致肌腱劳损的重要原因。因此在手法的干预过程中应侧重筋骨同治，调整筋骨之间的共构关系，重视盂肱关系的调整，纠正微小的骨错缝，同时需要对患者的不良体态进行纠正，确保患者在日常生活中正确的使用肩关节；②在肱二头肌长头腱炎的病因和临床表现中结节间沟都是个“危险区”,任何导致肱二头肌长头腱在此区域内的位置或张力发生改变，就有可能导致进一步的骨质改变，两者相互作用，就可以出现肱二头肌的损伤。肱骨头内旋改变可以出现这样的情况，同样因为体位的改变可以出现胸大肌的相对短缩，解剖结构上胸大肌的肱骨附着点正好位于肱二头长头腱之上结节间沟的外侧，当肱骨外旋时其对肱二头长头腱的压力增加。而肩肱关节外旋时,肱二头肌长头肌腱位于肱骨头顶及中心,此位置有利于肌腱发挥作用。胸大肌长期处于内旋位收缩拉紧的状态，筋膜易发生蠕变，同时其黏弹性也产生变化，尤其是位于肱骨大结节嵴的止点附近的组织，此处为肌腹-肌腱-骨膜的成分渐变部位，对于理化性质的改变更加敏感。当肱二头肌在外旋位发挥作用时，胸大肌的拉长必然会增加位于下方长头腱的压应力，增加肌腱损伤程度，也会因为神经末梢受到刺激而出现疼痛。这些就是手法治疗中定点松解胸大肌肱骨附着点的功能解剖基础，同样在这一理论指导下可以通过设计拉伸运动以改善胸大肌的紧张状态，缓解结节间沟处的压应力，从而取得临床效果。

基于中医伤科“共构”理论和西医功能解剖学证据，笔者以传统手法治疗为基础，配合“共构”理论指导下的定点松解和体态调整治疗肱二头肌长头腱炎取得了相对满意的临床疗效。在运用手法着眼解决局部症状的同时，将局部的病理变化放到整个“共构”关系的改变中去考虑，分析“筋”与“骨”在整个疾病过程中的相互作用关系，寻求疾病发生的关键因素。在本病中盂肱关节位置的改变、结节间沟与胸大肌的功能解剖学特点是我们考虑的关键点，针对关键点的手法处理与体态调整是形成治疗策略的出发点，这就是中医伤科“整体观”与“筋骨并重”的具体体现。伤科手法的理念是指导手法操作的基石，其基于对疾病的整体认识并能落实到具体的操作中，我们需要更多的研究不断突破理论的瓶颈。