对于医患信托关系的系统性反思

刘 瑶

复旦大学哲学学院，上海，200433

近年来我国医患关系持续恶化，医疗恶性冲突频发，即便是新冠疫情期间，各种医患纠纷依然层出不求。对此我们必须要追问，医患关系怎么了？一方面，频繁的伤医、杀医等恶性事件，使得医生仿佛失去其特殊“社会专业”所附有的神圣性和尊严，转而成为高危职业[1]；另一方面，患者依然处于总体性的相对弱势地位，看病难、看病贵也是被广泛认知的社会事实。当前各界的探讨声浪起伏，却多停留在表象层面，将医患关系恶化简单地归因于部分医生的医德缺失，少数患者群体的无理取闹等，甚至出现了一些医疗资源的“按闹分配”。过度聚焦于医患双方的个体性特征，就会造成对医患关系的关系特质以及外在的社会性影响因素的忽视，就不可能以一种整体融贯的方式准确地找出造成医患关系恶化的真正原因。因此，基于医患矛盾日渐加深的现实背景，对医患关系的系统性反思迫在眉睫。

对医患关系的系统性反思应当具备3个维度。第1个维度是就医患关系本身的关系性质与特征进行分析，探寻医患关系究竟应当属于何种类型的关系，以及这种关系具有何种特征。第2个维度是立足于宏观视角，将医患关系置于其所处的社会背景中，将医患关系与社会观念体系、医疗组织结构和社会基本制度相结合，考察这些外部的社会性因素对于医患关系的决定性影响。第3个维度是从微观视角，深入到医患关系内部，探究医患沟通的形式以及双方的权力差异、话语体系差异及身份差异。通过对医患关系的性质、宏观层面与微观层面的全方位的整体性分析可知，解决医患矛盾的关键在于在实践层面构建出一种具有道德内涵的医患信托关系。这种道德性信托关系，既要求我们在微观层面上对医患双方沟通形式的权力结构保持足够的敏感，同时也要求宏观层面与之适配健全的医疗体制和公正的社会分配制度为其提供保障。

1 医患关系的性质及特征

作为一种特殊的社会关系，医患关系的定义具有模糊性和多元性。在现行的法律框架下和生命伦理学的研究中，由于相关讨论多集中在对医患双方权利和义务的界定，医患关系常被视为一种律法或者契约关系。而在实践中，医疗市场化的推行，以及工具理性、消费主义的盛行，极易使人错误地将医患关系理解为一种消费服务型关系。契约关系或消费关系都能部分地反映出医患关系的特征，但都偏离了医学所应有的人道主义精神与内涵，也未能很好地描述医患之间客观存在的专业知识差异。因此，唯有将医患关系理解为一种道德性的信托关系才能在真正意义上体现出医患关系的真实内涵与特征[2]。

信托关系被广泛认知为特定对象之间不对等的律法或者契约关系。MARC对信托关系有如下精确表述。法律将受托人定义为一个被赋予权力或财产用于他人利益的人，并要遵守法律层面的最高行为标准。受托人会为信托人提供建议并代表他们，管理他人的事务。受托人通常拥有专门的知识或技术专长，他们的工作需要判断力和自行决定权，信托人往往不能有效地监督受托人的行为。信托关系是建立在依赖、信赖和信任的基础上的[3]。这段定义可以提炼信托关系的3个特征。①信托关系的基础是信任和依赖。②信托关系产生的原因是受托人拥有信托人不具备的专业技术知识，因此，受到信托人的委托和赋权去处理信托人相关的事务。③信托双方的权力是不对等的，一旦信托关系成立，受托人便成为行动标准的订立者，拥有极大的自行决定权，而信托人因为知识水平的差距很难监督受托人的行为，因此，信托伴随着风险。

将医患关系视为信托关系可以很准确地提炼出医患关系所具有的相应特征。①医护人员因为掌握着患者很难具备的医学专业知识和能力，从而成为患者的受托人，信任是医患关系的基础,医患互动本身就是信赖和信任的关系。②患者由于自身知识的限制，以及疾病所带来的身心痛苦而在医患关系中处于脆弱的地位，换言之，在医患关系中患者处于结构性的劣势地位，医生对患者负有特殊的信托义务，比如提供信息以保护患者不受伤害[4]。③任何信任都伴随着不确定性和风险，而医疗技术的局限性以及医生个人的局限性更使得这一关系充满着不确定性和风险。

此外，医患信托关系又不同于一般类型的信托关系，患者所委托的不是外在的资产或者相应的权益，而是自身的生命与健康，是人们从事一切行为的基础，是实现人类尊严和追寻美好生活的基础。因此，一旦医患关系建立，医生必须秉持利他主义的视角和人道主义精神[5]，搁置自我对其纯粹个体性的自私利益的考量，不偏不倚地珍视患者的利益，履行治病救人的道德义务[6]。正是这种利他主义和人道主义特征赋予医患关系特殊的道德性内涵，在本质层面将医患关系同契约关系或者消费关系区分开来。

当前医患关系恶化的根源就在于这一道德性的信托关系的失位。作为一种道德性的信托关系，医患关系总是伴随着信任、风险、不确定性和脆弱性。因此，频繁出现医患双方违背相应义务的行为，例如医生收受红包、过度医疗、不尊重患者的感受或其他不守医德的行为；患者不遵医嘱、不尊重医生和医学科学规律或试图以职业医闹来牟利等极端行为，必然会进一步提升医患关系的风险和不确定性，提高医患信托的心理预设，降低医患信托的稳定性，从而导致社会整体性的医患信任危机。但这些体现人性的劣根性的行为并非某个时代和某个国家的特例，显然不是解释目前医患关系持续恶化的深层原因。因此，对于医患信任危机的研究必须从其“土壤”——外部的社会环境中寻找病因[7]。

2 对于医患关系的宏观分析

自启蒙以来现代性的最大特征之一就是个体性的凸显，“大脱嵌”意味着个体从传统的文化、宇宙秩序和具体的共同体中脱离出来，一种抽象的自我理论逐步占据着主要的位置[8]。那些在医患矛盾中过度强调医生与患者个体性特征的研究与观点，正是将医患共同体从整个大的社会共同体中抽离出来考虑，并且进一步将医生与患者从医患这个小共同体中抽离出医生个体与患者个体。但脱嵌并不意味着个体就成为原子式的个人，正如查尔斯泰勒所言，我们关于自我首要的理解总是深刻地嵌入于社会之中[9]，对医患矛盾的分析不应忽视其产生的背景框架，即各种外在的社会性因素的影响，这些外在因素如果配置不当，势必会给医患关系带来与之相应的结构性反作用力，阻碍医患信托关系的形成。本节将从观念体系、医疗体制与结构和医疗公正3个领域对医患关系进行分析与反思。

2.1 医学模式的错置

医学模式即医学观，是人们在研究和反思医学及其相关性问题时采取的总体原则和观念体系，是某一时期整体指导相关医学思维和实践的方法论。当前医学领域主流的医学模式是兴起于19世纪欧洲的生物-医学模式，其特征是以分子生物学为科学基础，认为疾病的诊断可以完全通过生物学的(即身体的)数值测定来判断，任何疾病(包括精神性疾病)都表征为身体中各个器官的生物学变量在正常区间的偏离。这一模式对健康的理解只聚焦于身体各器官的生物学数值，将作为社会有机体的人错位地分离为身心二元体，狭隘地认为医学治疗的目的仅在于身体数据的恢复。在此观念体系下逐渐建立的现代临床医学，对于疾病的认知完全奠基于生物性的实验过程，作为医学对象的整体性的人在医生的视野中逐渐消失。医学逐渐失去其人文性和道德性的过程，也是其逐渐被物化的过程。医疗模式的错置使得医患关系被理解成一种特殊的消费关系。医疗科学技术成为主导一切的标准，甚至直接规定了人们的健康标准，忽视了作为社会有机体的人所蕴含的心理以及社会属性。

1977年，恩格尔教授提出“生物-心理-社会医学模式”试图去克服生物医学模式的缺陷[10]。生物-心理-社会医学模式采用一种更加积极和整体的角度来定义健康。健康应该是经济、社会、文化等多方面因素作用的综合性概念，不能狭隘地理解为没有疾病。个人本身的生物和遗传特征、个人日常的生活习惯、外在的自然物理环境、医疗卫生水平以及社会经济层次都在不同程度上影响着人的健康。疾病的诊断、治疗和预防的医疗卫生环节，仅仅是决定健康的一种因素，甚至并非最主要因素。传统的生物-医学模式虽然对于医疗科学和技术的发展起到有效的促进作用，但不能从更加系统的层面看待医学和人，给医患关系带来物化的威胁，忽视健康的多维度特征。因此，应该积极推进从传统的生物-医学模式向生物-心理-社会医学模式的转化，改变我们对于医学的机械化理解，明晰健康同医疗卫生的本质性区别。

2.2 单维度的医疗制度与结构

缓解医患信任危机，不仅应在观念体系上推行生物-心理-社会医学模式，改变人们的疾病观、治疗观和健康观，还应涉及相关医疗制度的完善，使得医疗保健体制和医疗技术结构在形式上和实质上都能够符合多维度的健康因素的要求，否则医患关系将始终处于脱嵌于社会情境的医疗场域中。生物-医学观念体系狭隘地将健康理解为身体的无疾病，致使人们对于健康的期望全部集中于疾病治疗的医疗卫生环节，而本应属于健康总体范围内的社会诸领域的相应责任被挤压于疾病出现后的医疗卫生、临床治疗环节，这无疑给医患关系带来过多的结构性压力，临床医生作为医疗活动的直接参与者，在很多时候沦为患者多维度的健康需求得不到满足的承担者。其次，基于生物医学模式的需要所形成的医疗技术结构呈现专门化和分散化。医院中分工精细的专业科室，将人体划分为分散的器官和碎片，无法形成合力去面对作为整体存在的人，患者的心理、习惯、社会生活等综合情况和需求被医疗技术结构彻底排除在外，医院或者说医疗结构将人从社会生活中抽离出来，技术性的检测和符号性的术语进一步将身处于多重社会关系的人解构为数据化的零件和碎片，无论医生还是患者在这样的结构中都被工具化了。生物医学模式下形成的医疗制度，无法从整体性和协同性上满足人们的健康需求，全部的结构性压力都被放置于医患关系场域，致使医患关系成为所有健康问题的阿喀琉斯之踵，造成医患关系始终处于高压和紧张的状态，无法进行相互理解的医患沟通，难以建构和谐的信托关系。医患矛盾的产生究其根源是整体医疗制度设置上的偏差带来的结构性矛盾转移。医疗制度结构的设置，应符合健康的多维度因素的需求，提倡预防和治疗一体化，推进基层医疗资源和大医院的整合，发挥基层社区医疗的作用，加大健康的生活方式的解释和宣传力度，从根源上预防疾病的出现，增强人民的保健和预防意识。此外，应进一步推进医院各临床学科间的整合, 以一种整体的方式诊断人们的健康问题，在病因的分析上应能够采集患者人文社会因素，采用复合型的因果网络去看待疾病、健康和治疗，而不仅仅只是聚焦于身体数值的阈值[11]。

2.3 医疗公正的缺失

对医患关系的宏观结构分析中，另一个关键领域便是健康资源和机会的分配问题。对健康的积极理解要求我们应考虑健康的社会决定因素，将其纳入政治哲学的视角，并同广泛的社会正义问题联系起来。WHO曾对健康问题的社会决定因素做如下定义。健康问题的社会决定因素系指人们出生、生长、生活、工作和老年环境，包括卫生系统。这些环境受到全球、国家和地方各级金钱、权力和资源分配状况制约，并受政策选择的影响。健康问题的社会决定因素是造成卫生不公平现象的主要因素，导致本可避免的国家内部以及国与国之间不公平的健康差异[12]。健康是人们实现自我尊严，追寻自我价值的决定性因素，唯有健康的生命状态才能保障人们去获取人格尊严和生活意义，健康应被视为公民所拥有的最基本的平等权利，整体的医疗保障资源和健康资源的分配必须要纳入社会正义的视野，要在最基本的分配制度上寻求健康正义。而正义作为社会制度的首要德性，一些法律和制度，无论它们如何具有效率或安排有序，只要它们不正义，就必须加以改革或者废除[13]。人们的健康状况以及财富和收入分配在很大程度上取决于出身时的自然禀赋，家庭和自身境况，社会基本制度应该尽可能地弥合这种天赋环境背景的不平等，保障人类的基本权利和尊严，给予人们平等的寻求健康的机会。医疗卫生作为健康制度中的重要环节，应该体现社会制度的公正，符合其道德属性，不应该无限度地放任市场机制的运行，任由资本市场侵蚀医疗领域。因为我们知道市场的特点，便在于其是一种非人格的交易，市场机制的过度侵入，无疑会破坏医疗本身的人道主义和利他主义的道德性特征。正如罗尔斯所言，没有人会认为，当一个人的能力需求减少或者能力退化时(比如歌唱家)，他在道德上的应得也会经历类似的变化[13]。平等的健康权利正是人之为人的道德应得，如若不能在医疗健康资源的分配上遵循社会正义的要求，盲目追求市场所带来的高效，这种状况下的相关政策只会加深人们的不平等，加深人们因健康不平等所带来的道德义愤，致使人们失去对医疗系统乃至社会整体的信任。只有在一种信息公开、程序透明、管理机制规范的社会中，医患双方才能拥有一个建立信任关系的基本环境[14]。因此，国家必须加大医疗保健的投入比例，保障公民的基本医疗权利，弥合因收入和地位不平等所带来的医疗资源的不平等。不应将医生和医院的收入同患者之间进行无正义观念调控的市场联系，如果不将健康纳入医疗公正乃至社会正义的维度，那么期冀医生和患者能够拥有良好的道德修养并恪守相应的责任和义务无疑是一种乌托邦式的理想。

3 对于医患关系的微观分析

医患关系的日趋恶化，除了宏观层面的社会性因素的影响，还包括微观层面中医患主体之间沟通形式出现的问题。当前医患之间沟通的主要形式是基于尊重自主性基础上的知情同意，这完全是一个现代性的概念。自20世纪40年代起，《纽伦堡法典》(1946)、《赫尔辛基宣言》(1964)和《贝尔蒙特报告》(1979)等重要的医学伦理规范的相继出台，标志着医患之间的沟通模式从以往的家长主义模式转换成了现代的知情同意模式。人们越发关注医疗实践中对患者自主权利的尊重和保护，知情同意逐步成为医患关系的程序性原则，以及普遍共识的法律规范，其目的是要保障患者在医患关系中的主体性和个人的完整性。但我们必须指出，无论是家长主义模式还是知情同意模式都未能很好地体现医患信托关系的特征。医疗家长主义模式忽视患者的基本权益以及作为人的尊严和自由，很容易造成将患者的信任转化为医生在医疗话语中的霸权，从而造成对患者的宰制和压迫；而知情同意模式旨在突出患者的决定权，以扭转双方结构性的权力的不对等，将患者纳入医疗决策过程，却削弱了医生的专业权威和效率，且在实践中逐渐流于形式主义，甚至成为某些医生推脱医疗责任的手段。究其根源在于两种模式都未能把握医患关系内部的结构性的特征，因此在实践中出现了偏差。

如前文所述，医患关系作为一种道德性的信托关系，其特征在于双方知识能力差异所带来权力的不对等，患者处于结构性的劣质地位。我们需进一步细化医患双方内部的结构性特征，明晰双方具体的权力差异。医患关系作为社会基本结构中的一种社会组织形式，其首先是平等的公民之间的联系，其次才是对应其伦理身份的关联。在此，我们需要将医患双方的公民身份(道德身份)和专业身份(伦理身份)区分开来。首先，医患双方是拥有自由和平等权利的公民，作为平等公民之间，在一个价值多元的社会背景中，人们具有平等的价值选择的自由和权利，且很可能是拥有不同善观念的差异主体[13]。在何为良好生活的选择层面，医生并不具备对患者关于自我价值选择的道德专长，他们所拥有的是符合其具体伦理身份的专业专长(医学专长)，由于患者在医患关系中由于知识、能力以及自身脆弱性所造成的结构性劣势，使得医生很容易通过信息筛选和设置去影响患者的认知，通过不完全的知情同意达到对患者自主选择的操控。因而在现实的程序设置和规范措施中，必须首先明确双方道德身份的平等性，医生应该充分尊重患者的价值观和自主选择，不应试图通过专业知识的权力差异去操控患者，更不能以此牟取私利。医生有义务以一种有效沟通的话语方式将相关的医学信息充分且有效地传达给患者，而不将患者视作任何牟利的手段，这是对患者人性和理性的尊重，也是设置知情同意程序的初衷。当然，我们也必须保障医生所拥有的最基本的道德权利，不应该忽视患者对医生所负有的道德责任和义务，过分要求医生完全放弃自我的利益追求，宣扬一种无私奉献的道德要求，强迫医生成为完全的利他主义者，这是强加于医生群体无底线的道德挟制，更是对其基本权利的侵蚀。

医患双方伦理身份或者说专业身份的差异，则提醒我们不能忽视医生所拥有的专业专长。倘若无条件地提倡双方的平等对话，只会从根本上解构医患信托关系成立的基础，使我们失去对医患关系权力不对等的道德敏感。医患双方专业知识和能力的不对等是社会分工的结果，患者和专业医生的对话伙伴关系，在程度上是有限度的。如果人们走得太远，会很难以一种道德敏感的方式承认和对待患者对专业医生的依赖性[15]。这会使得医患双方对于医患沟通的程度和性质均出现误解。就像恩格尔哈特所说的，患者如同异乡土地上的道德异乡人[16]。当患者面对医生时，他们非但是拥有不同人生道德观念的差异个体，且患者还要面对医生所使用的专业术语，即便从语用学的角度，患者往往也很难理解医生的意思，这是因为医患之间使用着完全不同的话语体系。MISHLER将双方话语体系的差异表述为患者的来自生活世界的话语和医生所采用的医学的话语之间所出现的分裂和抵牾。两种话语体系的基础是不一致的，患者所描述的更多是综合性的身心感受，是一种出自于社会生活经验和认知的“自然态度”；而医生采用的是生物医学科学的技术性话语，是他们表达的是一种“科学态度”[17]。因此，在实践中调和这两种话语的冲突无疑会促进医患信托关系的建构，这又涉及到观念体系中医学模式的转变，医生不应该局限于生物-医学模式的体系中，而应从根本观念上认识到患者描述中所包含的自身社会心理经验亦是影响患者健康状态的重要因素。与此同时，还需强化公共卫生教育的普及程度，让非医学人士也能掌握最基础的医学科学思维和医学话语，加快诸如叙事医学的普及程度，从而帮助进一步调和医患双方话语体系的差异。当然，医患双方的话语体系之间的间隙不可能也不应该完全的消融，医生的专业专长所附加的权力优势和话语主导，是医患信托关系内部的结构性特征，试图完全消解双方所存在的差异，反而会将医患信托关系引向另一个歧途。在清晰双方的结构性特征的基础上，医生有义务给予患者充分的有效的信息告知，尊重患者的自主性，而患者也应在信任和认同医生的专业专长的基础上，积极地参与医疗决策的过程，充分有效的表达自我的真实状态，做出自主性的选择——同意或不同意，并为自己的选择承担责任。作为社会有机体的一员，专业分工以及相应的权力不平等，并不一定就是不合理的，只要我们能够明晰相关的概念内涵，保持足够的道德敏感度，铭记相互性的程序要求，并保有足够的同情和耐心，建构和谐的医患信托关系就不是一个遥不可及的理想。

4 结论

医患关系作为一种道德性的信托关系，同契约关系或消费关系有着本质性区别，当人道主义精神和专业技术伦理降格为利益的交换，当资本、效率、工具理性成为主导性的理念时，当医学技术主义逐步地分裂作为整体性存在的人时，医患信托危机的出现便是无可避免的现实。生命伦理学的研究必须要直面这一现实，正如丹尼尔斯所批判的，生命伦理学的研究者和公众一样，都只单纯的关注医疗保健对于人的健康水平的影响，盲目地认为人们的健康问题的改善在全部或极大程度上是医疗科学的作用，对医疗科学的沉溺造成生命伦理学的未能从医学向上溯源到健康的社会决定因素和健康不平等，以及更一般性的社会正义问题[18]。医患信托危机是一种社会整体性的正当性危机，我们必须正视决定健康水平的那些复杂的观念性的、社会性的、政治性的因素，将医患关系从整体健康需求的结构性压力中解放出来，对应的分配制度要保护那些弱势群体，给予平等的健康机会。正义的制度是每个人都能享受其权利，履行其义务的基础。制度性不公正所带来的信任危机和道德义愤最终会归因到对医生的治疗技术和医德的无限要求中，这使得医生们承受着生命不可承受之重。与此同时，现行的知情同意程序又似乎在相反的方向上限制和阻碍医生的专业权威，致使医患关系内部缺乏对权力结构的敏感性，造成医患沟通的话语失去有效沟通和达成共识的可能。医患关系作为一种道德性的信托关系，在结构上就必然存在着相应的知识层级和权力差异，在知情同意中并不需要也不可能通过医生的解释将患者提高到与医生同样的专业水平再作出决策，而是需要医患双方都清楚地认识到双方的权力差异与话语体系差异，而非用看似平等的契约形式如签订知情同意书来掩盖双方之间的不平等。总之，构建和谐的医患关系是一个整体性的事业，唯有作为微观基础的医患信托关系与相应的宏观层面的制度性保障在一个动态的辩证过程相互促进、相辅相成，医患关系才能“重归于好”。